FICHA DE EVALUACIÓN DERMATOFUNCIONAL

(FACIAL)
I. ANAMNESIS
Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Domicilio: Telf/Cel:
Ocupación: Profesión:
Estado Civil: Género: Femenino Masculino
Fecha de Evaluación: Terapeuta responsable:

II. MOTIVO DE CONSULTA III. TRATAMIENTOS PREVIOS

IV. ANTECENDENTES PERSONALES

4.1 No patológicos
Hábitos de Salud
SI NO Especifique Hábitos alimenticios
Fuma Mujeres: Estado de Ingravidez SI NO Especifique
Bebidas alcohólicas SI NO Especifique Ingesta de4.2
agua
Embarazada
DrogasPatologías Desayuna SI
SI NO Especifique Patologías NO Especifique
¿Tiene hijos?
Actividad Física
Diabetes ½ mañana
Enf. Reumáticas
Anticonceptivos
Se automédica
Alergias Cardiopatías
Almuerzo
Ingesta de
Cáncer Marcapaso
½ tarde
Medicamentos
Transfusiones CirugíasCena
Fracturas Carbohidratos
Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Masas, panes
Chagas VIH
Grasas, frituras
Hipertensión Epilepsia
Hipotensión Dulces, chocolates
Enf. Renales
Colesterol Triglicéridos
Patológicos y heredofamiliares

Otros:________________________________________________________________

V. EXAMEN FISICO
Lic. Nicole Y. Torrez Siles
 Mujeres: Menstruación
Regular Irregula Ciclo Tiempo Dismenorrea Amenorrea
r Menstrual Duración

5.1. INSPECCIÓN

FORMA DEL ROSTRO

Oval
Triangulo invetido
Rectangular
Cuadrada
Redonda
Forma de corazón
Oblonga
Heptagono
Diamante

COLORACIÓN DEL ROSTRO

Normal: piel sana TIPO DE PIEL
Amarillenta: Problemas Normal o Eudermica
biliohepaticos Grasa deshidratada
Rojiza: componente Grasa oleosa
vascular Grasa Sensible
Grisacea: desvitalizada Seca alípica
ESCALA DE GLOGAU Seca deshidratada
Grado I Seca xerodérmica
Grado II Mixta
Grado III
Grado IV

FOTOTIPO
I II III IV V VI

Lic. Nicole Y. Torrez Siles

 5.2. PALPACIÓN

GROSOR APROX. DE LA PIEL

Normal: 1 cm
Fina: < 1cm
Gruesa: > 1.5 cm

5.3 UBICACIÓN TOPOGRAFICA DE LA ZONA A TRATAR

Lic. Nicole Y. Torrez Siles

 5.4. EVALUACIÓN DE HIPERPIGMENTACIONES

TIPO
LOCALIZACIÓN Melasma HPI en mm Lentigo Lentigo Efélides Arañas Hipocromía
mm Solar mm Simple en mm vasculares mm
mm mm
Frente
Mentón
Nariz
Borde Superior del
labio
Otro:_____________
D I D I D I D I D I D I D I
Pómulos
Región mandibular
Otro:___________

5.6. EVALUACIÓN DE ACNE

Cantidad GRADOS FORMAS CLINICAS

LOCALIZACIÓN Número Grado I Grado II Grado III Grado IV A. Vulgar A. Cosmético A. fármacos Acné/Rosácea
Frente
Mentón
Nariz
Otro:

D I D I D I D I D I
Pómulos
Región
mandibular
Lic. Nicole
Otro: Y. Torrez Siles
 5.7. EVALUACIÓN DE ROSACEA
ROSACEA GRADO DE SEVERIDAD
SUBTIPOS Leve Moderada Severa
Subtipo I
Subtipo II
Subtipo III
Subtipo IV
Transitorio No transitorio

Otros:_____________________

5.8. EVIDENCIA FOTOGRAFICA

VI. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO KINESIOLOGICO – DERMATOFUNCIONAL

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VII. OBJETIVOS DE TX VIII. ESQUEMA DE TX

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2….…………………………………………… 2.……………………………………………..
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4………………………………………………. 4………………………………………………
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Lic. Nicole Y. Torrez Siles
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