FICHA TECNICA FACIAL

PACIENTE N°:_____________ FECHA:_______________________

DATOS PERSONALES.

Nombres Completos
Dirección
Fecha De Nacimiento Edad:
Profesion
Estado Civil
N° de Hijos
N° de Contacto
INFORMACION MEDICA.

Antecedentes Patológicos familiares.

Asma   hipertensión  
Obesidad   Varices  
Diabetes   P. Cardiacos  
P. Tiroides   Cáncer  
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.

Asma   Hipertensión  
Obesidad   Varices  
Diabetes   P. Cardiacos  
P. Tiroides   Cáncer  
Alergias  
Cirugías Recientes  
Padece Alguna Enfermedad  
Medicamentos  

CIRUGIAS ESTETICAS.

Rinoplastia   Blefaroplastia  
Implantes Faciales   Bichectomia  
Lifting Facial   T.B.  
P.R.P.    
Corporal (Especifique)  

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICO
  
Menarquia (Primera Menstruación)
 
Menstruación Regular   Irregular  
Embarazos   Planificación Familiar  
Ovario Poli quístico   Ultimo Control Ginecológico  
Ultima Menstruación  
Embarazo Actual  

MODO DE VIDA.

Modo De Vida Activa Sedentaria

Fuma Si No Ocasionalmente
Alcohol Si No Ocasionalmente
Calidad De Sueño Buena Mala Normal
Deportes Practicados y Frecuencia

HABITOS ALIMENTICIOS.

Desayuno  
Media Mañana  
Almuerzo  
Media Tarde  
Cena  

CIUDADO DE SU PIEL.

Motivo de Visita al Centro  

Ciudad de su Piel  
Que Productos Usa  
Productos De Aseo  
Protector Solar  
Tratamientos Cosmetológicos
 
Realizados

CARACTERISTICAS DE LA PIEL.

TEXTURA DE LA PIEL
 Gruesa Media Delgada
Aspera Fina-lisa Granulosa Opaca
FOTOTIPO
I II III
IV V VI
TIPO DE PIEL
Normal Seca Grasa
Reactiv
Mixta Grasa Deshidratada Alípica
a
GRADO DE DESHIDRATACION
I II III
GRADO DE DESNUTRICION
I II III
GRADO DE ACNE
I II III IV
POROS
Cerrados Dilatados Poco visibles
ENVEJECIMIENTO
Cronológico Prematuro
LINEAS DE EXPRECION
Peroirbiculares Naso genianos Entrecejo
COLOR
Rosado Pálido Gris Amarillenta
Enrojecida Untuosa Oleosa Brillosa
COMEDONES
Megros Blancos
ALTERACIONES CUTANEAS
Nevus Cloasma
Petequias Pápulas
Vesículas Comedones
Lentigos Cicatrices
Telegentasis Melasma
Costra
Pústulas Comedones Cerrados
Comedones Abiertos Efélides

DIAGNOSTICO:

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TRATRAMIENTO:

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FIMA PACIENTE FIRMA FT DERMATOFUNCIONAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Usted tiene derecho de ser informado acerca del posible tratamiento para mejorar el estado
de su piel, y decidir aceptar el mismo después de conocer los beneficios esperados y
posibles riesgos que conlleve. Esta información no pretende asustarle; simplemente es una
información ampliada para que libremente acepte o no el programa de tratamiento.

Paciente: __________________________________

Domicilio: ________________________________________________________

Teléfono: ________________________________________________________

Historia clínica: _________________________

MANIFIESTO: Que he sido informado/a por____________________________, en fecha:
______________________________________________del procedimiento de tratamiento
mediante___________________________________________________________________
______________________________________________________________________, de
los beneficios que se esperan y del tipo de riesgos que comporta su realización
(complicaciones más frecuentes), así como de las posibles alternativas a este tratamiento.
He sido informado/a que el tratamiento consiste en la aplicación
de_____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________ que penetran en las capas superficiales de la piel.

He solicitado a ____________________________________que pruebe a mejorar mis

lesiones mediante,
___________________________________________________________________.

La técnica está indicada en cicatrices, pigmentaciones, arrugas u otros procesos que afecten
a la epidermis o dermis superficial. La técnica se realiza de forma ambulatoria y como normal
no precisa de anestesia, aunque puede ser electivo utilizar una anestesia de tipo tópico
(EMLA) o infiltración de cuyos riesgos me ha informado. Consiento que se tomen fotografías
durante el curso de mi terapia con fines de educación clínica y para tener una información de
cómo evolucionan los resultados.

He sido informado/a que para obtener los mejores resultados serán necesarios un número
variable de tratamientos como utilizar productos de apoyo domiciliario para mejorar los
resultados y en algunas patologías los resultados no pueden ser completos. Comprendo que
a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden
presentarse efectos indeseables como: enrojecimiento o picor de la piel, descamación
visible, erupciones acneiformes o alteraciones de pigmentación. La cosmetóloga me ha
advertido que no debo exponerme al sol después de cada sesión y me han sido explicadas
las recomendaciones y cuidados de la piel después del procedimiento.

Otros riesgos que pueden aparecer en mis circunstancias personales son:

He comprendido toda la información que se me ha proporcionado y mis dudas han sido

aclaradas satisfactoriamente.
CONSIENTO: a la _________________________________________________a llevar a
cabo el referido procedimiento.

He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada antes de firmar este
consentimiento.

Sé que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.

• Por incapacidad o renuncia a la toma de decisión:

Firma Paciente Firma FT Dermatofuncional