EMPRESA-------

Reporte de síntomas

Este cuestionario sirve para recopilar información sobre molestias, dolor o incomodidad en distintas zonas
corporales.

Muchas veces no se va al médico apenas aparecen los primeros síntomas, y nos interesa conocer si existe
cualquier molestia, especialmente si las personas no han consultado aún por ellas.

Le solicitamos responder señalando o indicándonos en qué parte de su cuerpo tiene o ha tenido dolores,
molestias o problemas, respondiendo las preguntas siguientes.

I. DATOS PERSONALES

Fecha:…../……/…… Cédula________________

Nombre y Apellidos: ___________________________________________

Área:___________________________ Cargo:____________________________ Sede___________

Género: F___ M___ Edad: _____ Peso aproximado: ____Kg. Estatura aproximada: ____Mt.

¿Antigüedad en el Cargo? ___________ meses

¿Antigüedad en la empresa? ___________meses

Además del actual trabajo, realiza alguna otra actividad? Si ___ No___

Si la respuesta es Si, qué actividad realiza?____________________________________________

(Académico-deporte-oficios domésticos- manualidades-otro trabajo)

¿Es usted diestra/o o zurda/o? D___ Z___

¿Practica actividad física? Si ___ No___

Si la respuesta es sí, indique la frecuencia (marque con X) Actividad 1 o menos veces a la semana
Actividad entre 2 a 3 Veces a la semana
Actividad 3 veces o más veces a la semana

II. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedente SI NO Antecedente SI NO
ARTRITIS REUMATOIDEA TRAUMATICO
QUE ZONA FUE AFECTADA

ESGUINCES - LUXACIONES ENFERMEDADES MUSCULARES

TENDINITIS - BURSITIS SINDROME TUNEL DEL CARPO
FRACTURAS DIABETES
OSTEOARTROSIS Enfermedades DE TIROIDES
ENFERMEDADES EN COLUMNA OTROS: CUALES?
(Lumbalgia-cervicalgia-escoliosis – hernia – etc) _____________________________
III. CUESTIONARIO NÓRDICO
2. ¿Ha estado impedido para realizar
1. En cualquier momento durante los
su rutina habitual, en el trabajo o en 3. Ha tenido problemas
últimos tres meses ha tenido problemas
la casa, en algún momento durante o la molestia en los
(molestias, dolor o incomodidad) en
los últimos tres meses por esta últimos 7 días?
alguna de las siguientes partes del cuerpo:
molestia
A. Cuello Si No Si No Si No
B. Hombros No Si No Si No
Si el derecho Si

Si el izquierdo Si

Si en ambos hombros Si

C. Codos No si No Si No
Si el derecho Si

Si el izquierdo Si
Si en ambos codos Si
D. Muñeca No Si No Si No
Si la derecha Si

Si la izquierda Si

Si en ambas muñecas Si

E. Espalda alta Si No Si No Si No
F. Espalda baja Si No Si No Si No
G. Una o ambas caderas-
Si No Si No Si No
muslos
H. Una o ambas rodillas Si No Si No Si No

Cuál ha sido la parte que más ha molestado?________________________

Según la respuesta anterior califique en la siguiente escala el nivel de molestia, siendo 1 el nivel más
Bajo y 10 el más Alto. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ha asistido a consulta Médica por estas molestias: Si ______ No ______

Cuál fue el diagnóstico Médico?: _____________________________________________________________

Ha recibido tratamiento Médico (medicamentos, terapias etc.)? Si ______ No ______

El trabajador autoriza para que el área de Salud Ocupacional de la empresa _________________________aplique el

cuestionario de síntomas osteomusculares, conozca el resultado de todos los datos que en él se registren y suministre la
información que se requiera para su conocimiento y manejo exclusivo dentro de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica
que adelanta la empresa relacionados con la exposición a factores de riesgo del ambiente laboral.

Nombre de profesional que orienta el cuestionario Firma

Nombre del trabajador: Firma

Nro de identificación: