Taw mexicana S.A de C.

V
EXAMEN DE NUEVO INGRESO

Ficha de identificacion
Nombre: Edad: sexo. F ( ) M ( )

Domicilio:

Estado Civil:

Lugar de nacimiento:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alergias a medicmentos Diabetes Artritis Enfermedades contagiosas

Desmayos Presion Baja/Alta

Epilepsias otras
Antecedentes personales no patologicos
Tiene buena Higiene _______________ Vivienda:___________________ Alimentacion________________

Toma Alcohol ( Si ) ( No ) Usa Drogas ( Si ) ( No ) Fuma ( Si ) ( No )

Antecedentes Ginecologicos (Mujeres)
Menarca: Gesta:

Eres Exacta: Partos:

Fecha de utima Regla: Cesareas:

VSA: Abortos:

Fecha de Ultimo Parto: Metodo de Planificacion Familiar:

Exploracion Fisica
TA: FC: PESO: TALLA

Observaciones:

Agudeza Visual

usa Lentes
Comentarios
pupi lentes
EXPLORACION FISICA
 OTROS PROBLEMAS
Piel Torax Cirugias
Cabeza/Cuello Espalda Peso
Oidos Abdomen Nivel de Energia
Nariz Vesicula Problemas al Dormir
Garganta Vejiga Otros dolores/malestares
Pulmones Circulacion
OBSERVACIONES

ANTECEDENTES LABORALES
En que trabajo los ultimos 5 años

Nombre de la Empresa:

Que hacia?

Manejo sustancias Quimicas ( Si ) ( No ) Cuales

Tuvo alguna reaccion ( Si ) ( No ) Cuales

alergica o intoxicacion

EPP que usaba ( Si ) ( No ) Cuales

Estubo Expuesto a algun ( Si ) ( No ) Cuales

solvente

Polvo Excesivo, que tipo Humo/ Vapor: Soldaduras

Frio o Calor Cargas Pesadas Ruido Excesivo

Accidente de trabajo ( Si ) ( No ) Fecha del Accidente

Tipo de Lesion

Zona afectada Tiempo de incapacidad

Hago constar que todos los datos que se han plasmado en este examen medico son verdaderos

Firma del Entrevistado

Tijuana Baja California _________ del mes ___________ del Año _______

Dr. Jesus Aguirre __________________________________