HISTORIA CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA

RESPONSABLE:

1. DATOS INFORMATIVOS:

Fecha de ingreso: _ _ _. N° HCL: ___ _

Apellidos: _ Nombres: _ _

Lugar y fecha de nacimiento: _ __ _____________________________

Edad: Sexo: F M

Dirección: _Teléfono:

Diagnostico Medico: _

Datos Familiares:

Nombre de la Madre: _ _ Edad: Factor RH: _ _

Ocupación: _ _ Profesión:

Nombre del Padre: _ Edad: _ Factor RH: _ _

Ocupación: _ Profesión:

N° Hermanos: _ Lugar que ocupa: _

Núcleo Familiar: Funcional – Disfuncional _

Cuidador: _____________________________________________________________________

Remitido Por: _ _ _

2. MOTIVO DE CONSULTA:

_ _

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS IMPORTANTES:

_ _

4. ANTECEDENTES PERSONALES:
 EMBARAZO:

Planificado: SI NO

¿Por qué? _________________________________________________________________

A qué edad: _ No. de Controles: _ _Vacunas:

Usaba métodos anticonceptivos: SI NO

¿Cuáles? ___________________________________________________________________

Automedicación: SI NO

¿Cuáles? __________________________________________________________________

Dieta balanceada: SI NO

Sangrado vaginal: SI NO

Traumatismos: SI NO

Radiaciones: SI NO

Ingesta de tóxicos: SI NO

Enfermedades crónicas e infecciosas de la madre: SI NO

¿Cuáles? __________________________________________________________________

Enfermedades de trasmisión sexual: SI NO

¿Cuál? ____________________________________________________________________
Abortos: SI NO
Causas: _ _ _

Embarazos múltiples: SI NO
Maltrato físico: SI NO

Maltrato psicológico: SI NO

Consumo de drogas: SI NO

Consumo de alcohol: SI NO
Consumo de tabaco: SI NO
Lugar de residencia durante el embarazo _________________________________________
 PARTO:
Duración de la gestación ______________________________________________________
Lugar de atención: _ _ _

Tipo de parto: Normal Fórceps Cesárea

Duración del parto: Normal Breve Prolongado

Presentación: Cefálico Podálico Transverso

Lloro al nacer: Si No
Circulación del cordón en el cuello: Si No
Sufrimiento fetal: Si No
 POST NATAL:
Presentó: Ictericia Cianosis Asfixia Malformaciones
Al nacer necesito: Oxígeno Incubadora Cámara de luz
Tiempo: ______________________________________________________________________
Peso: ________________ Talla: __ ____ P.C:________ Apgar: _
 Hospitalización: SI NO

Causas: _ _ _ _

Accidentes: SI NO

Convulsiones neonatales: SI NO

Malformaciones congénitas: _ _ _

Grupo sanguíneo:

Inicio de succión y deglución, hora: _ _

Lactancia: Normal Artificial Mixta

Traumatismos: SI NO Mes: _

Infecciones: SI NO Mes: _

Desnutrición: SI NO Mes: _

Cirugías: SI NO Mes: _

Fiebres: SI NO Mes: _
Convulsiones: SI NO Mes: _

Toma medicinas: _

Control de esfínteres:

Cómo y Cuándo comenzó: _

Presenta enuresis: diurna nocturna

Presenta encopresis: diurna nocturna

Edad que empezó a dormir solo: __________________________________________________

Horario para dormir: ____________________________________________________________

5. IMPRESIÓN GENERAL DEL

DESARROLLO:

Control de cuello:

Sedestación:

Gateo: _

Bipedestación: _ _

Marcha:

Lateralidad: Izquierda Derecha No Definida

De 0 a 6 meses De 6 a 12 meses De 12 a 24 De 2 a 4 años De 4 a 6 años

meses
Levanta la cabeza Gateo Camina Aprende a montar Salta, trepa con
Se sienta solo sin Se pone de pie y da Aprende a subir bicicleta habilidad y baila
apoyo. algunos pasos gradas o escalones
 DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Dificultades en succión: _ ___

Dificultades en deglución: _ _

Dificultades en masticación:
Primero sonidos, edad:

Balbuceo, edad: _

Primera palabra, edad: _ _

Primeras frases, edad: _

Oraciones complejas: _
ETAPA PRELIGÜÍSTICA ETAPA LINGÜÍSTICA
De 0 a 6 meses De 6 a 12 meses De 12 a 24 meses De 2 a 4 años De 4 a 6 años
Se comunica con Balbuceo Holofrases Onomatopeyas Expresa sus
el llanto y sonrisas Lenguaje con Lenguaje Mayor emociones y
intencionalidad combinatorio comprensión y pensamientos
Escolalias (habla telegráfica) expresión Mayor cantidad de
Jergas Primeras palabras Construye frases fonemas
simples Cuentos largos y
complejos.

¿Cómo se comunica el niño? Oral Gestos Señas Lectura labio facial

_ _ _

AUDICIÓN:

Reacciona al sonido: SI NO

Reacciona a la voz susurrada: SI NO

Reacciona a la voz normal: SI NO

Reacciona a la voz gritada: SI NO

Localización de la fuente sonora: SI NO

Pruebas realizadas y resultados:

_ _
_ _

Observaciones ______________________________________________________________

COGNITIVO:
De 0 a 6 meses De 6 a 12 meses De 12 a 24 meses De 2 a 4 años De 4 a 6 años
Atiende a estímulos Se apropia de un Mayor interés por Interés por los trazos Se viste solo
visuales y sonoros juguete los libros y juguetes y dibujos Mayor autonomía e
Mayor independencia
independencia y Trazos sólidos
curiosidad
 CONDUCTA PSICOSOCIAL:

De 0 a 6 meses De 6 a 12 meses De 12 a 24 De 2 a 4 años De 4 a 6 años

meses
Dependencia de Interés por otro Juega con otros Cuestiona Juego grupal
padres y personas grupo de personas niños constantemente
próximas

El paciente es: Tranquilo Intranquilo

Agresivo Colaborador

Introvertido Extrovertido

Dependiente Independiente

Deprimido Sobreprotección

Presenta problemas de:

Atención Memoria Hiperactividad

Otros problemas ____________________________________________________________

_ _
_ _ _

TRASTORNOS ASOCIADOS:

Estereotipias:

Tics Cuales: Frecuencia: _

Rituales, manías Cuales: _ Frecuencia: _

Hiperactividad: Deambulación Manipulación Logorrea

Respuesta familiar:___________________________________________________________
Observaciones:
_ _

ESCOLARIDAD
Desde que edad: _ _
Institución: _ _
Nivel: