UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CAMPECHE
FACULTAD DE ENFERMERÍA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA
ANEXO 1
VALORACIÓN
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Fecha de valoración: ________________
I. TIPO DE INTERROGATORIO Directo: _____ Indirecto: _____ Mixto: _____
II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ___________________________________________________________ Edad: _____años. Sexo: ___________
Estado civil: ___________________, escolaridad: __________________________, Ocupación: ___________________________
Motivo de ingreso: _________________________________________________________________________________________
Valoración realizada por: ___________________________________________________________________________________
NIVELES DE AUTONOMÍA
Niveles
0 Autónomo
1 Necesidad de ayuda material
2 Necesidad de ayuda de otra persona
3 Necesidad de ayuda material y de otra persona
1
4 Necesidad de ayuda total
III. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. Percepción de la Salud-Manejo de la Salud
Características de la vivienda: _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Servicios públicos con los que cuenta la vivienda: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
¿Le resulta fácil seguir las recomendaciones que su médico o enfermera le indican? _____ ¿por qué?________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Toxicomanías Sí No Veces por semana Toxicomanías Sí No Veces por semana
Consume tabaco Consume drogas
Consume alcohol Otras (especificar)
Inmunizaciones Sí No Dosis Fecha de aplicación de
la última recibida
Única ( ) Primera ( ) Segunda ( ) Refuerzo ( )
Única ( ) Primera ( ) Segunda ( ) Refuerzo ( )
Única ( ) Primera ( ) Segunda ( ) Refuerzo ( )
Sí No Sí No
Conoce la enfermedad que tiene Utiliza medidas de seguridad
Conoce medidas de seguridad Sabe para qué sirven los medicamentos que toma
¿Qué hace habitualmente para mantenerse sano? _________________________________________________________________
Control Observaciones
Antecedentes patológicos Fecha de Tiempo de médico
diagnóstico evolución
Sí No Sí No
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Sobrepeso
Obesidad
Desnutrición
Cáncer (especificar)
Otras
Por los antecedentes patológicos diagnosticados ¿ha requerido hospitalización? _____ ¿por qué? _________________________
________________________________________________________________________________________________________
¿Le han realizado alguna cirugía (especificar)? ___________ ¿cuál fue el motivo? ________________________________________
¿Padece alguna alergia?______, ¿cuál (es)?_________________________________ ¿qué tratamiento tiene para controlar la
alergia (s)? __________________________________________________________________________________________
¿Cree que el problema que presenta en este momento provoca cambios en su salud?____ ¿por qué?________________________ 2
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál fue el origen del problema que presenta en este momento? ____________________________________________________
¿Qué acciones llevó a cabo cuando comenzó a notar los síntomas? __________________________________________________
¿Cuáles fueron los resultados de dichas acciones? ________________________________________________________________
¿En relación a su estado de salud como se siente y describe? _______________________________________________________
¿Qué cosas son importantes para Usted mientras esté aquí? ________________________________________________________
¿Cómo le puedo o podemos ayudar? ___________________________________________________________________________
Reacción del usuario ante la nueva situación (enfermedad): Tenso __ Relajado __ Desinteresado __ Agresivo ___ Colaborador ___
¿Qué información sobre el proceso de salud – enfermedad le gustaría tener?
Situaciones de alarma ____ Complicaciones ____ Tratamientos_____ Cuidados _____
Apariencia general del entrevistado, cuidado e higiene: _______________________________ ______________________________
2. Patrón Nutricional-Metabólico
Marcar el nivel de autonomía para comer: 0 1 2 3 4
Temperatura corporal: ______ °C
Glucemia _________ mg/dl
Peso: _____ Kg. Talla: _____ m. IMC: ____________ Kg/m2
Sí No Especificar
Alteraciones en la boca (úlceras, lesiones)
Dificultad para masticar
Molestias al deglutir
Falta de piezas dentales
Usa prótesis dental
Caries
Intolerancia a los alimentos
Dolor gastrointestinal
Sí No Sí No Sí No Sí No
Anorexia Dispepsia Nauseas Polifagia
Disfagia Halitosis Polidipsia Regurgitaciones
Alteraciones tegumentarias Sí No Características
Lesiones en la piel
Cambios en la coloración
Lesiones en las mucosas
Problemas de cicatrización
Prurito
Falta de turgencia
Edema (especificar lugar)
Otros
Sí No Especificar
Ha habido pérdida de peso ¿Cuánto y en qué tiempo?
Ha habido ganancia de peso ¿Cuánto y en qué tiempo?
Utiliza suplementos alimenticios 3
Alimentos y líquidos que ingiere Veces por Tipo Cantidad por vez consumida
habitualmente semana (separada por coma)
Frutas
Verduras
Cereales
Leguminosas
Alimentos de origen animal
¿Se encuentra en ayuno? _____, especificar: _____________________________________________________________________
Tipos de comida que realiza: desayuno: ____ almuerzo: ____ merienda ____ cena ____ colación: ___
¿Tiene algún tipo de dieta / fórmula prescrita? ____ ¿cuál?
________________________________________________________________
¿Cómo es su ingesta de alimentos? Lento ____, regular ____, rápido____.
Total de líquidos ingeridos (aproximadamente) en 24 horas: ____________ ml.
En el caso de amamantar ¿cuánto tiempo lleva? ________________________
3. Patrón de eliminación
Marcar el nivel de autonomía para eliminación 0 1 2 3 4
Tipo de eliminación Frecuencia Cantidad por vez Características
por día
Urinario
Intestinal
Alteraciones Sí No Alteraciones Sí No Características Cantidad
Disuria Incontinencia urinaria
Nicturia Retención urinaria
Polaquiuria Urgencia para orinar
Poliuria vaginales
Secreciones
Hematuria uretrales
Goteo
Uso de aditamento Sí No Fecha de: Observaciones
Instalación Curación Cambio
Vesical
Sonda
Otras
Alteraciones Sí No Observaciones Alteraciones Sí No Observaciones
Alteraciones del peristaltismo Incontinencia fecal
Distensión abdominal Estomas
Flatulencias Constipación
Hemorroides Estreñimiento 4
Rectorragia Diarrea
Melena Dolor al evacuar
Presencia de: Sí No Características Cantidad por vez
Hematemesis
Vómitos
Diaforesis
Total de líquidos eliminados (aproximadamente) en 24 horas: ___________ ml.
4. Patrón Actividad-Ejercicio
Frecuencia cardiaca / pulso (especificar): ______ por minuto. Respiración: _____ por minuto.
Tensión arterial: ____________ mmHg. Llenado capilar: ________ por segundo
Sí No Características Sí No Características
Epistaxis Aleteo nasal
Ortopnea Tiros intercostales
Disnea Disociación toraco-abdominal
Sudoración fría Reflejo tusígeno
Piel marmórea Tos
Cianosis Ruidos respiratorios Sibilancias
Acrocianosis Estertores
Apoyo ventilatorio (especificar cantidad de oxígeno): catéter de oxígeno_____, mascarilla _____, puritan _____, ventilación mecánica ____,
CPAP: ____________________
Nivel de Actividades Nivel de Actividades Nivel de
Actividades autonomía autonomía autonomía
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Alimentarse Moverse en la cama Mantenimiento del hogar
Bañarse Levantarse Cocinar
Vestirse Sentarse Comprar
Desvestirse Caminar
Cuidarse Movilidad general y fuerza
Mano dominante: Derecha ___ Izquierda ____ Equilibrio y marcha: Estable____ Inestable_____ Vértigo___ Mareo ____
Fatiga _______ Venas varicosas ________ Palpitaciones ________
¿Tiene energía para realizar sus actividades? _______________________
Sí No Especificar
Usa aditamento de ayuda
Antecedentes de caídas o accidentes
Rigidez articular
Fuerza en las manos
Puede realizar movimientos finos
Deformidades esqueléticas
Prominencias óseas
Amputaciones
Situaciones que interfieren en la movilidad y postura
¿Realiza ejercicio? ____ ¿por qué? ___________________________________________________________________________
¿de qué tipo? ____________________________ ¿con qué regularidad? ______________________________________ 5
¿Qué actividad (es) realiza en su tiempo libre? ____________________________________________________________________
5. Patrón Sueño-Descanso
Sí No Observaciones
Se encuentra descansado y preparado para las actividades diarias después de dormir
Tiene dificultad para conciliar el sueño
Despertar precoz
Interrupciones nocturnas
Se levanta cansado
Tiene pesadillas
Presencia de sueño durante el día
Presencia de vigilia durante la noche (en horarios para dormir)
Situaciones que influyen en su reposo y sueño: ___________________________________________________________________
Descripción de los periodos de descanso-relax: ___________________________________________________________________
¿Utiliza algún medicamento para dormir? _______ Especificar________________________________________________________
6. Patrón Cognitivo-Perceptual
Dolor tipo: agudo ___, crónico ___. Intensidad (escala EVA)____ Localización __________________ Irradiación ______________
Presencia de fosfenos: ______ acúfenos: _____ Orientación en tiempo: _____, lugar: _____ espacio: _____
Sí No Especificar
Problemas para comunicarse (idioma, lenguaje u otros)
Presenta alguna dificultad para oír
Necesita o tiene algún aditamento auditivo
Presenta problemas visuales
Utiliza gafas
Le resulta fácil tomar decisiones
Le resulta difícil tomar decisiones
Dificultad para la concentración
Dificultad para aprender
Alteraciones del estado de conciencia
Alteraciones de la memoria
¿Para Usted, cuál es la forma más fácil de aprender las cosas?_____________________________________
Medios que utiliza para aprender: Televisión ___ Revistas o libros __ a través de otras personas____ Otro (especificar): __________
Sí No Fecha Resultados Observaciones
(Última revisión)
Visual
Revisión
Auditiva
7. Patrón Auto percepción-Autoconcepto
Sí No Especificar
Manifiesta sus emociones y sentimientos
Ha habido cambios en sus sentimientos hacia si mismo o hacia su cuerpo desde que
empezó su enfermedad (culpa, vergüenza, inutilidad o impotencia)
La mayor parte del tiempo se siente a gusto consigo mismo
La mayor parte del tiempo se siente a disgusto consigo mismo 6
Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer desde que
está presente la enfermedad
Representa algún problema para Usted su enfermedad
Ha pensado cambiar algo de su forma de ser
Hay cosas que frecuentemente le hacen enfadar, sentir miedo, deprimirse o le producen
ansiedad
Alguna vez ha perdido la esperanza
Se siente capaz de controlar las cosas de su vida
¿Qué le ayuda a sentirse mejor? _____________________________________________________________________________
¿Se siente satisfecho con lo que ha logrado en la vida? ___________________________________________________________
¿Existe algo que le produzca molestia o preocupación? ___________________________________________________________
8. Patrón Rol-Relaciones
¿Con quienes vive? ________________________________________________________________________________________
¿Cómo resuelve la familia los problemas? _______________________________________________________________________
¿Cómo vive la familia su enfermedad / hospitalización? _____________________________________________________________
Situaciones que influyen en su comunicación con los demás: _________________________________________________________
Sí No Especificar
Ha habido algún problema familiar que le haya sido difícil de controlar (señalar si es
dentro de su núcleo familiar o con otros familiares)
La familia depende de Usted para alguna cosa
Tiene problemas con sus hijos o dificultad para tratar con ellos
Pertenece a algún grupo social (Iglesia, Sociedad de padres de familia, etc)
Tiene amigos cercanos
La enfermedad ha cambiado sus actividades habituales
Sí No Especificar
Con qué frecuencia se siente solo (a)
En el trabajo generalmente las cosas marchan bien
Los ingresos son suficientes para cubrir las necesidades de su familia
Se siente parte del barrio donde vive
Se siente aislado del barrio donde vive
La enfermedad ha cambiado sus actividades habituales
9. Patrón Sexualidad-Reproducción
Sí No Especificar 7
Las relaciones sexuales son satisfactorias
Ha presentado enfermedades venéreas
Ha habido cambios o problemas en su sexualidad
Puede expresar sus problemas sexuales
Utiliza algún método de planificación familiar
Especificar Sí No Especificar
MUJERES Sí No HOMBRES
fechas fechas
Examen mamario Detección de cáncer prostático
Mastrografía Examen testicular
Autoexploración mamaria Autoexamen testicular
Papanicolaou Detección de cáncer mamario
Antecedentes gineco – obtétricos: Hemorragia genital
Fecha de la menarca: ______________,
Lesiones perineales
Ciclos menstruales: _________, duración: ____ días;
Embarazos: ____, Abortos (especificar causa): ________________,
Partos: ____,
Cesárea (especificar causa): _______________,
Hijos vivos: _______.
Menopausia: ________________________________________.
10. Patrón Adaptación-Tolerancia al estrés
Ha habido algún cambio importante en su vida en los últimos años que le haya provocado preocupación o tensión (especificar): ____
__________________________________________________________________________________________________________
¿Quién le resulta de más ayuda para hablar de las cosas? ___________________________________________________________
¿Cuándo esta tenso utiliza alguna medicina, droga, alcohol, tabaco, música, ejercicio para relajarse? Especificar _______________
¿Cuándo ha tenido grandes problemas en su vida como los ha resuelto? _______________________________________________
¿La mayor parte del tiempo lo que hace para resolver sus problemas ha tenido éxito? _____________________________________
11. Patrón Valores-Creencias
¿Profesa alguna religión? _____ Especificar: _____________________________________________________________________
Sí No Especificar
Generalmente consigue en la vida las cosas que quiere
Tiene planes importantes para el futuro
La religión es importante en su vida
Le ayuda esto cuando surgen dificultades
Su estancia aquí podría interferir con alguna práctica de su religión
Tiene conflictos entre creencias y salud
Desea algún apoyo religioso
8
IV. RESULTADOS DE ESTUDIOS
Sí No Especificar (tipo y principales resultados)
Laboratorio
Radiografías
Otros
Adaptado por Góngora y Queb (2014)
Referencia: Gordon, M. (1996). Diagnóstico Enfermero. Proceso y Aplicación. (3era ed.) Madrid, España: Mosby/Doyma.
Rodríguez, S.B.A. (2006). Proceso Enfermero. Aplicación Actual. (2da ed). México, D.F.: Ediciones Cuéllar.
