Afecciones de manos y pies

Los médicos de atención primaria ven con frecuencia estas

afecciones en sus consultorios.

Texto principal
Artrosis de la mano
> Antecedentes

La artrosis de la mano (AM) es una condición altamente

prevalente que puede afectar múltiples articulaciones, lo que
afecta la calidad de vida de una parte importante de la población.
Es más común en mujeres que en hombres y su prevalencia
aumenta con la edad. Experimenta una progresión típicamente
lenta pero puede ser debilitante. La AM es una enfermedad
degenerativa de las articulaciones. En cuanto al papel de la
inflamación, sigue siendo polémico.
> Características clínicas

Los síntomas de la AM generalmente incluyen dolor, rigidez y

disminución del rango de movimiento. Aunque es heterogénea, la
AM suele involucrar la articulación carpometacarpiana del pulgar.
En los pacientes con AM es común encontrar nódulos firmes e
hinchazón sobre las caras dorsales de las articulaciones
interfalángicas distales (nódulos de Heberden) o articulaciones
interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard).

Con frecuencia hay dolor en la base del pulgar que suele

empeorar con la actividad. A medida que avanza la enfermedad,
el dolor aparece al abrir frascos, girar picaportes o realizar
actividades de motricidad fina. Los pacientes también pueden
perder la fuerza de agarre. En presencia de nódulos de Bouchard
o Heberden prominentes puede haber dolor en esos sitios y a
menudo el paciente se queja de insatisfacción estética por la
apariencia de sus manos.

> Examen físico

Los hallazgos del examen físico dependen de la gravedad y el

estadio de la enfermedad. Al principio, el examen puede ser
relativamente benigno, con un rango de movimiento normal. A
medida que la enfermedad progresa el pulgar (u otras
articulaciones) va disminuyendo el rango de movimiento. El grind
test (N. de la T: compresión axial-torsión) también puede ser útil
para determinar la presencia de artritis de la articulación
carpometacarpiana.

Se realiza sujetando el hueso metacarpiano del pulgar y

moviendo el pulgar en un círculo mientras se aplica una suave
presión axial. La prueba es positiva cuando aparece dolor
repentino y agudo. El examinador también puede sentir
crepitación durante la maniobra. La fuerza de agarre también
puede reducirse, comparada con el lado contralateral. También
se puede visualizar una deformidad con agrandamiento de la
base del pulgar.

> Pruebas de diagnóstico

El diagnóstico de AM se puede hacer sobre la base de la historia

clínica y el examen físico, sin imágenes, pero es probable que las
radiografías muestren estrechamiento del espacio articular,
formación de osteofitos, esclerosis subcondral y formación de
quistes subcondrales.

La ecografía o la resonancia magnética no tienen ningún papel en

el estudio estándar de la AM a menos que la presentación sea
atípica. Los traumas previos, la rigidez matutina prolongada que
empeora rápidamente o la inflamación evidente en el examen
físico pueden indicar diagnósticos alternativos que requieren
otros estudios.

> Tratamiento

Se debe educar a los pacientes sobre lo primordial,

independientemente de la gravedad de la enfermedad. Esta
educación debe incluir recursos que describan la naturaleza y el
curso de la enfermedad, junto con las guías de autocuidado.

Es importante aplicar un enfoque multidisciplinario, especialmente

para casos graves. La fisioterapia dirigida y los ejercicios pueden
ayudar, aunque no está claro cuánto es el alivio que se consigue
en comparación con otras articulaciones artrósicas.

El entablillado también puede ser considerado. Las opciones

analgésicas farmacológicas incluyen fármacos antiinflamatorios
no esteroideos (AINE), orales o tópicos, capsaicina o
paracetamol.
La inyección intraarticular de corticosteroides también es una
opción, especialmente en aquellos que tienen ≥2 articulaciones
causantes de su morbilidad. La cirugía es una opción para
algunos pacientes con enfermedad refractaria.

Puntos de atención clínica

 La AM es una causa común de dolor en la base del pulgar.

 Buscar nódulos firmes en las articulaciones interfalángicas distales y en las articulaciones
interfalángicas proximales como signo de artrosis.
 Educar a los pacientes sobre el autocontrol y el uso de AINE tópicos.
 Consultar a un cirujano de mano cuando los síntomas son graves o refractarios.

Síndrome del túnel carpiano

> Antecedentes

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por

atrapamiento más común. El nervio se daña en el sitio del su
pasaje a través de espacios estrechos. En el caso del STC, el
nervio mediano se comprime cuando pasa a través del túnel
carpiano, que está compuesto por los huesos de la muñeca, el
ligamento transverso del carpo, el nervio mediano y los tendones
flexores digitales.

Se desconoce la prevalencia general, pero algunos estiman que

el 10% de la población general desarrollará STC en algún
momento de sus vidas. Hay un fuerte predominio femenino de la
enfermedad y el riesgo aumenta con la edad.

Los factores de riesgo para el STC incluyen diabetes,

menopausia, embarazo, hipotiroidismo, obesidad y actividades
repetitivas de la muñeca, incluyendo el uso de herramientas
vibratorias.

Al evaluar a los pacientes con entumecimiento de la mano como

queja principal, los prestadores deben basarse en la historia
clínica y el examen físico para distinguir entre el atrapamiento
nervioso localizado correspondiente al STCF, una polineuropatía
(por una causa alternativa como la deficiencia de vitamina B12 o
la diabetes) y una radiculopatía cervical.

> Características clínicas

Al comienzo, los pacientes con STC relatan síntomas nocturnos

intermitentes que incluyen algunos o todos de los siguientes:
dolor, entumecimiento, hormigueo y parestesias. Cuando la
enfermedad progresa, la frecuencia estos episodios aumenta y
comienzan a ocurrir durante el día. Finalmente, hay pérdida de la
sensibilidad, debilidad muscular y atrofia.

Habitualmente, la molestia se siente en el área de la mano

inervada por el nervio medianoꟷcara palmar del pulgar, índice,
medio y la mitad radial del cuarto dedo. En la práctica, los
síntomas pueden variar en ubicación e incluir toda la mano,
localizarse en la muñeca o irradiarse proximalmente al antebrazo,
la parte superior del brazo e, incluso, al hombro. Los pacientes
pueden despertar con síntomas que lo obligan a sacudir la mano
para conseguir alivio. Este signo es 93% sensible y 96%
específico del STC.

> Examen físico

Antes de centrarse en la mano y la muñeca, es importante

evaluar otras causas de los síntomas neuropáticos, incluido el
examen de otros nervios periféricos, toda la extremidad superior y
el cuello. La prueba de Spurling se realiza rotando la cabeza y
extendiendo el cuello.

Luego se aplica una carga axial a la cabeza. Si provoca una

sensación similar a la de un shock sugiere un síndrome radicular
y no un STC. Este diagnóstico alternativo puede estar respaldado
por la disminución o ausencia de reflejos tendinosos profundos.

En los casos graves de STC, la inspección de la palma puede

revelar atrofia tenar. Existen varias maniobras de provocación
que se pueden utilizar para evaluar la presencia del STC. La
realización de más de una maniobra aumenta la precisión de la
evaluación.

Todas las maniobras intentan exacerbar transitoriamente el

atrapamiento y son positivas si los síntomas se reproducen. La
percusión del túnel carpiano se llama prueba de Tinel. La prueba
de Phalen es la flexión palmar pasiva de la muñeca mientras se
extiende el codo durante 1 minuto. La prueba de compresión de
la muñeca se hace flexionando pasivamente la muñeca mientras
se aplica una presión directa sobre el túnel carpiano. Parece que
esta prueba tiene la mayor sensibilidad y especificidad.

> Diagnóstico

El diagnóstico de STC típico se puede hacer clínicamente sin

pruebas adicionales. Cuando el diagnóstico está en duda o se
sospechan otros diagnósticos alternativos, pueden ser útiles
hacer estudios de la conducción nerviosa. Aunque la evaluación
electrofisiológica es relativamente sensible, puede ser negativa
hasta en un tercio de los pacientes con atrapamiento leve,
aunque los síntomas sean graves.

La ecografía es un estudio que se utiliza cada vez más para el

diagnóstico. Esta modalidad se puede usar para medir el área de
la sección transversal del nervio, la cual ha sido estrechamente
relacionada con la gravedad de la enfermedad (una medida >9
mm2 es tan sensible como específica para el STC).

> Tratamiento
El manejo del STC depende de la gravedad de la enfermedad. En
los casos leves a moderados, donde no ha habido impacto en la
fuerza muscular, es razonable aplicar medidas conservadoras, no
invasivas.

Primero, la intervención menos invasiva y de menor riesgo es

educar al paciente sobre la causa de su enfermedad y
aconsejarles que limiten los movimientos repetitivos de las
muñecas, reducir las actividades de trabajo pesado y adoptar
hábitos ergonómicamente amigables. Otras medidas no invasivas
incluyen entablillar la muñeca para reducir la flexión y la
extensión. Esta ferulización limita el aumento de la presión en el
túnel carpiano. Inicialmente, se puede usar una férula todo el
tiempo (ya que puede mejorar los síntomas más rápidamente),
pero puede llevar a la debilidad muscular secundaria al desuso, y
a la dependencia de la férula.

La inyección de esteroides es una alternativa no quirúrgica. Este

procedimiento se puede realizar bajo guía ecográfica y reducir los
síntomas y la tasa de cirugía en 1 año en comparación con el
placebo, aunque la mayoría de los pacientes en este estudio se
sometieron a la cirugía (73% vs 92%). Están disponibles otras
alternativas no quirúrgicas, como la terapia con láser y la
ecografía terapéutica, pero se necesitan más estudios para
demostrar su eficacia.

Para la enfermedad grave, se recomienda la descompresión

quirúrgica. Antes de la derivación para la evaluación quirúrgica se
recomienda estudiar la conducción nerviosa. La derivación a un
especialista está indicada cuando un paciente con STC grave
presenta debilidad y/o atrofia muscular o tiene síntomas
persistentes a pesar del manejo conservador durante 6 semanas.
Puntos de atención clínica

 El STC causa síntomas neuropáticos en la palma y los dedos.

 Realizar pruebas de Tinel, Phalen y compresión de la muñeca para intentar reproducir los
síntomas.
 Los estudios de conducción nerviosa no son necesarios para los síntomas típicos y leves.
 Utilizar la modificación de la conducta y el entablillado como primera línea de tratamiento.
 Consultar a un cirujano de mano si hay debilidad o atrofia muscular.

Quistes ganglionares
> Antecedentes

Una causa común y benigna de nódulos en la mano o la muñeca

son los quistes ganglionares. Suelen presentarse en personas de
20-40 años con predominio femenino. Estos quistes suelen estar
ubicados yacentes a los tendones o articulaciones, siendo más
común en el aspecto dorsal de la muñeca (70%) que en el volar
(20%). Los quistes están llenos de líquido espeso y suele haber
una comunicación entre los quistes y la vaina tendinosa o la
articulación, a través de un tallo.

> Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes consultan por el quiste después de

que éste existiera durante meses o años. Suelen ser
asintomáticos, aunque en ocasiones pueden causar molestias,
según la ubicación y el tamaño. El tamaño del quiste
normalmente fluctúa y puede estar relacionado con la actividad.
Es inusual que un quiste continúe aumentando de tamaño.

> Examen físico

No es raro que un paciente informe una masa que no es evidente

para el examinador en el momento de la consulta debido a las
fluctuaciones del tamaño. Puede volverse más prominente con la
flexión o la extensión de la muñeca. Cuando está presente, el
quiste suele ser uniforme, liso, firme, indoloro y translúcido a la
luz. También es mínimamente móvil.

> Diagnóstico

El diagnóstico de un quiste ganglionar se hace clínicamente. Las

radiografías solo son necesarias si se sospecha una afección
ósea subyacente. Otras imágenes, como la resonancia magnética
o la ecografía, deben reservarse para los pacientes con
antecedentes inusuales (crecimiento continuo, trauma, o dolor
constante) o semiología atípica (ubicación inusual, multilobulillar,
masas).

> Tratamiento

La práctica anterior del trauma directo para inducir la ruptura ya

está en desuso. Dado que la mayoría de los quistes son
asintomáticos, tranquilizar al paciente suele ser suficiente. Hay
una tasa relativamente elevada de resolución espontánea (40%–
58%) dentro los 6 años del diagnóstico. Por lo tanto, si hay
molestias, se hará un manejo conservador con inmovilización y
analgesia oral, lo que pueden ofrecer alivio hasta que el quiste
disminuya de tamaño o se resuelva. Para los síntomas
persistentes, la aspiración sola o la aspiración con inyección de
corticosteroides pueden ofrecer alivio, aunque hay tasas elevadas
de recurrencia. Se debe tener en cuenta que, dado que el líquido
suele ser bastante viscoso, se recomienda utilizar una aguja de
gran calibre. Otra posibilidad para estos pacientes es la escisión
quirúrgica en manos de un cirujano experimentado. Este enfoque
se asocia a una tasa de recurrencia baja.

Puntos de atención clínica

Los quistes ganglionares suelen ser nódulos asintomáticos que fluctúan en tamaño y se hallan en la
cara dorsal de la muñeca. No se necesitan imágenes para el diagnóstico a menos que el quiste crezca
continuamente o sea multilobulado. Es importante tranquilizar al paciente ya que muchos quistes se
resuelven espontáneamente.
Fasciitis plantar
> Antecedentes

La fascitis plantar es la causa más común de dolor en el talón y

está presente en algún momento de la vida del 10 % de la
población general. Los factores de riesgo incluyen un índice de
masa corporal >27, correr o permanecer de pie durante mucho
tiempo. Se considera que es una lesión por uso excesivo, que
provoca cambios degenerativos, incluidos microdesgarros en la
fascia contraída. Por lo tanto, el nombre es inapropiado porque la
inflamación es escasa.

> Características clínicas

Los pacientes se quejan de dolor en la parte anteromedial del

talón. Se caracteriza por ser agudo, con empeoramiento al iniciar
la deambulación, después de un período de descanso (como al
despertarse por la mañana o después de estar sentado durante
mucho tiempo). El dolor mejora gradualmente con la actividad.
Habitualmente, está precedida por cambios en la rutina de la
deambulación, como iniciar un nuevo régimen de ejercicios o usar
calzado nuevo. El entumecimiento o las parestesias son síntomas
inusuales.

> Examen físico

En el examen físico, los pacientes son sensibles a la palpación en

el lado medial del calcáneo. También puede despertar dolor la
dorsiflexión forzada de los dedos de los pies, en las articulaciones
metatarsofalángicas, mientras el tobillo está estabilizado. El grind
test también puede ayudar al diagnóstico. Esta maniobre es
insensible pero específica. El examen físico debe tener como
objetivo buscar un diagnóstico alternativo, como una fractura por
estrés del calcáneo. Al apretar el tercio posterior del calcáneo,
entre el pulgar y el índice, (prueba de compresión del calcáneo)
no debe producirse dolor y puede ayudar a descartar una fractura
por estrés del calcáneo.

> Diagnóstico

La fascitis plantar es un diagnóstico clínico. Las imágenes se

reservan para pacientes que no mejoran o que tienen
antecedentes atípicos o signos semiológicos que indican una
posible afección ósea subyacente, como una fractura por estrés.

Tratamiento

Es importante enfatizar ante el paciente que no existe una

solución rápida. El tratamiento suele ser prolongado y los
síntomas tardar meses en desaparecer. En la gran mayoría
(80%) de los pacientes, los síntomas se resuelven con
tratamiento conservador, mediante analgésicos y ejercicios. Es
importante identificar y modificar el comportamiento que puede
haber contribuido a la condición.

Los pacientes deben evitar andar descalzos, incluso ducharse ,

para lo cual pueden usar toallitas dobladas para mantener el
arco. El estiramiento básico se puede lograr en casa. Una
manera simple es hacer rodar una pelota de tenis debajo del arco
del pie. Para los pacientes que no mejoran, no está claro el
beneficio de intervenciones más invasivas.

Una revisión Cochrane halló que la inyección de corticosteroides

puede proporcionar un alivio mínimo durante 1 mes, pero no hay
diferencia a largo plazo. Como para otras condiciones
degenerativas, se ha propuesto el tratamiento con inyecciones de
plasma rico en plaquetas (PRP). Una revisión reciente de 15
estudios que compararon el PRP y la inyección de
corticosteroides mostró que el PRP fue eficaz para reducir el
dolor a los 6 y 12 meses.

En el corto plazo, no hubo diferencia entre los 2 grupos. Si los

síntomas son graves y afectan las actividades diarias o el
paciente es contrario a los tratamientos conservadores, después
de unos meses debe ser derivado a un especialista en pie y
tobillo. Si hay síntomas o signos neurológicos, entumecimiento o
parestesia, se deben tomar imágenes o hacer otros estudios
adicionales. El mismo criterio se usa si hay una afección ósea
patológica, como puede ser la sospecha de una fractura por
estrés del calcáneo.

Puntos de atención clínica

 La fascitis plantar es una causa común de dolor en el talón que empeora después de un
descanso prolongado y mejora con la deambulación.
 Utilizar la prueba de compresión del calcáneo para detectar la fractura por estrés.
 El estiramiento básico y el soporte del talón resuelven la mayoría de los casos.
 Consultar a un especialista en pies si los síntomas no mejoran después de varios meses.

Onicomicosis
> Antecedentes

La onicomicosis es un trastorno común de las uñas de los pies

que tiene una prevalencia estimada de 6%-14% en la población
general, con mayor prevalencia en zonas cálidas y húmedas
climas. Está causada por una infección de la uña del pie por
dermatofitos, mohos no dermatofitos o levaduras. Hay mayor
prevalencia de onicomicosis en la edad avanzada o cuando hay
antecedentes familiares de oicomicosis, inmunosupresión,
diabetes, enfermedad vascular periférica, tinea pedis y
tabaquismo. El uso de calzado oclusivo también contribuye al
desarrollo de la condición.

> Características clínicas

Los pacientes con onicomicosis tienen las uñas de los pies
descoloridas (amarillas, blancas o marrón), gruesas, quebradizas
y con separada del lecho ungueal (onicólisis). Por lo general, la
infección es limitada y, principalmente, es una condición
cosmética, pero en ocasiones puede causar dolor e incluso
afectar la capacidad de deambulación.

> Diagnóstico

El aspecto característico de las uñas de los pies despierta la

sospecha clínica de onicomicosis. La mayoría de los expertos
recomiendan confirmar el diagnóstico con pruebas de cabecera
con microscopía de preparación de hidróxido de potasio (KOH)
del corte de uñas seguido del cultivo de los hongos. También
están disponibles otras técnicas, como la histopatología, la
reacción en cadena de la polimerasa y la citometría de flujo. La
confirmación del diagnóstico puede ayudar a adaptar el
tratamiento y evaluar otros diagnósticos alternativos, como la
psoriasis ungueal, el trauma y el liquen plano. Se destaca que la
onicomicosis puede coexistir con los mencionados trastornos,
mientras que las pruebas positivas para infección no excluyen un
diagnóstico alternativo.

> Tratamiento

Las uñas de los pies crecen casi 1-2 mm/mes. Por lo tanto, es
importante informar a los pacientes que el tratamiento de la
onicomicosis lleva tiempo Existen varios tratamientos para la
onicomicosis. Las opiniones sobre quién debería ser tratados
varían ampliamente. Las soluciones tópicas de venta libre no son
efectivas. Los medicamentos tópicos recetados tienen tasas de
curación significativamente más bajas que los agentes
antimicóticos orales sistémicos. Incluso los agentes sistémicos
tienen una tasa de recurrencia del 20%- 25%.
Se ha sugerido utilizar medicamentos sistémicos si las uñas
llevan más de 4 uñas de estar afectadas o si la afectación es
subungueal proximal, o si hay factores que favorezcan el mal
pronóstico, como la inmunosupresión. Tanto la terbinafina como
el itraconazol son medicamentos aprobados para la onicomicosis.
En general, se prefiere la terbinafina debido a las mayores tasas
de curación y menos interacciones farmacológicas. El autor opina
que si el impacto es mínimo para el paciente, la tranquilidad y el
seguimiento son aceptables.

Si la onicomicosis cursa asociada con dolor , el paciente puede

ser derivado a un especialista (podología o dermatología) con el
fin de eliminar el engrosamiento y la parte dolorosa de la uña. Por
otra parte, si las pruebas diagnósticas son negativas se debe
remitirse al paciente a un especialista para ayudar a dilucidar la
causa de las alteraciones de las uñas.

Puntos de atención clínica

 La onicomicosis es una condición principalmente cosmética pero que puede causar dolor y
vergüenza social.
 Los recortes de uñas se pueden evaluar con KOH y microscopía y se pueden enviar para la
detección de hongos en un cultivo.
 Los remedios de venta libre son ineficaces. Tanto los tratamientos tópicos como los sistémicos
tienen tasas de recurrencia elevadas.

Neuroma interdigital de Morton

> Antecedentes

El neuroma interdigital es una causa común de dolor en la planta

del pie. Se observa como una protuberancia del nervio
interdigital, proximal a la bifurcación de los nervios digitales. No
se sabe por completo cuál es la causa de la formación del
neuroma, pero existen varias teorías, incluida la del daño crónico
por tracción, la inflamación crónica por bursitis, la compresión
crónica y la isquemia.

Los neuromas interdigitales son mucho más comunes en las

mujeres que en los hombres y suelen aparecer en personas de
mediana edad. En la quinta parte de los pacientes, el neuroma es
bilateral. En dos tercios de los pacientes la localización más
frecuente es en el tercer espacio interdigital (entre los tercer y
cuarto metatarsianos distales), seguido del segundo espacio. Es
raro que haya un neuroma en varios espacios interdigitales.

> Características clínicas

Los pacientes con neuroma de Morton se quejan de dolor

quemante, agudo o similar a un golpe en la superficie plantar,
entre las cabezas de los metatarsianos. Este dolor puede
irradiarse distal o proximalmente a los 2 dedos adyacentes. El
dolor empeora con el calzado ajustado o tacones altos. Los
pacientes a veces también se quejan de entumecimiento en la
misma zona.

> Examen físico

La palpación directa del espacio interdigital afectado puede

reproducir el dolor. La palpación del espacio interdigital mientras
se comprimen simultáneamente las articulaciones metatarsianas
(signo de Mulder) puede revelar un chasquido que acompaña al
dolor. Esta maniobra ha mostrado ser 61%-98% sensible. Es
esencial confirmar que la palpación de la cabeza del metatarsiano
no es sensible. Este hallazgo sería inconsistente con un neuroma
de Morton y debería conducir a una evaluación adicional.

> Diagnóstico
La historia clínica y la semiología compatibles con el diagnóstico
de un neuroma interdigital son suficientes para enunciarlo. Si el
signo de Mulder es negativo, se recomienda confirmar el
diagnóstico mediante la inyección de un anestésico local. Si este
fármaco no alivia el dolor, se deben considerar diagnósticos
alternativos.

La imagen suele ser poco útil para el diagnóstico y manejo de la

condición. Específicamente, la resonancia magnética no es ni
sensible ni específica. Para los pacientes con características
atípicas, como los casos en los que hay más de 1 pliegue
interdigital comprometido, la modalidad de imagen de elección es
la ecografía. En ella se puede observar engrosamiento de la
fascia e hipogenicidad.

> Tratamiento

Lo más razonable es hacer un manejo escalonado. El tratamiento

conservador, como el uso de ortesis plantares para la descarga
del metatarsiano y el uso de calzado más ancho, mejora los
síntomas en el 32% de los pacientes. La inyección de
corticosteroides alivia los síntomas en un tercio de los pacientes,
la mayoría de los cuales logran la resolución de los síntomas sin
recurrencia.

La inyección de toxina botulínica A parece ser más efectiva que la

inyección de corticosteroides. Las inyecciones de alcohol tienen
una tasa aún más elevada de respuesta, pero se acompañan de
un aumento de las recaídas. Para aquellos que no lograron
mejorar con el enfoque no quirúrgico, la resección quirúrgica del
neuroma mostró una tasa de éxito de casi el 90%. Si los
pacientes no responden al tratamiento conservador, se sugiere la
derivación a un especialista para intervenciones más invasivas.
Puntos de atención clínica

 El dolor neuropático en el área interdigital entre las cabezas de los metatarsianos es consistente
con un neuroma.
 El signo de Mulder (palpación del espacio interdigital mientras se aprietan1 simultáneamente las
articulaciones metatarsianas) es un signo semiológico sensible y específico.
 No se requieren imágenes para el diagnóstico.
 La resección del neuroma es muy eficaz si fallan las intervenciones no quirúrgicas.