SÍNDROME

ME DOLOROSO DEL TROCANTER MAYOR (SDTM)

1.- ¿Qué es?

El Síndrome de dolor regional localizado en el trocánter mayor se ha relacionado

habitualmente con la presencia de una inflamación de las bursas peritrocantéreas.
Alrededor de la cadera se han descrito entre
re 14 y 21 bursas sinoviales de las que sólo
tres son constantes. Éstas son las bursas subglútea menor, subglútea media y subglútea
mayor. Su misión biomecánica es separar y limitar el rozamiento entre los tendones de
la musculatura glútea. Se piensa que la inflamación de estas estructuras es la causa del
síndrome del trocánter mayor aunque estudios mediante resonancia magnética de la
cadera
dera han permitido detectar en éstos
é pacientes lesiones tendinosas. Es más común en
mujeres que en hombres. Ocurre
Ocurre con mayor frecuencia en las personas que son mayores
de cincuenta años. Sin embargo, también puede ocurrir en personas más jóvenes,
especialmente los corredores.
corredores

El síndrome del trocánter mayor (STM) presenta un comienzo insidioso y un

curso subagudo con manifestaciones clínicas variables. Se ha descrito este síndrome
como asociación a otras patologías: enfermedades reumáticas y degenerativas que
afecten a la cadera, obesidad, fibromialgia, etc. También se ha relacionado esta
patología con las alteraciones
iones biomecánicas de la marcha. Así, no es infrecuente
observar la aparición de dolor trocantérico en pacientes con dismetrías, deformidades o
trastornos neurológicos que impidan una marcha normal.

Tradicionalmente, este síndrome ha sido conocido como bursitis rsitis trocantérea.

trocantérea
Esto era debido a que se creía que el dolor provenía de la inflamación de alguna de esas
bolsas sinoviales. Sin embargo, los hallazgos de los últimos años sugieren que el origen
del dolor está en pequeñas roturas en los músculos y/o tendones
tendones cercanos de esta región,
con o sin inflamación de la bursa que lo acompaña. Por este motivo, en lugar de bursitis,
actualmente se emplea el término síndrome de dolor del trocánter mayor (SDTM).

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 Quizá la explicación más plausible sobre el origen y naturaleza del STM la
encontramos en las teoríasas sobre el dolor referido por los puntos gatillo. Para esta
escuela los puntos gatillo de la porción anterior del músculo glúteo
teo menor originan el
SDTM. Para Travelly Simons, las causas de activación de este síndrome de dolor
miofascial son la sobrecarga,
carga, las disfunciones sacroilíacas
sacroilíacas e incluso las inyecciones
intramusculares,, circunstancias todas ellas frecuentes en los pacientes afectos de
lumbalgia.

Aunque el dolor puede iniciarse a raíz de una caída o un traumatismo sobre el

muslo, el SDTM está causado principalmente por un problema de sobrecarga. Es decir,
movimientos repetitivos que implican la flexión y extensión de la cadera, determinados
ejercicios
ios realizados sin la preparación adecuada (como puede ser una larga caminata),
o posiciones en las que existe una hiperpresión sobre la zona lateral del muslo sin el
apoyo adecuado. La sobrecarga también puede estar determinado por problemas
constitucionales,
les, como por ejemplo una diferencia de longitud entre ambas piernas,
diferencia en muchas ocasiones no conocida y que puede detectarse al aparecer este
dolor.

2.- Sintomatología.

La bursitis trocantéricas muestran una presentación clínica con dolor referido

refer e
irradiado en un 25 a 40% de los casos. La forma más más común de dolor irradiado es la
extensión de éste desde la región trocantérica a la cara lateral del muslo hasta la rodilla.
Raramente afecta la cara posterior del muslo. Muchas veces el paciente no referirá dolor
trocantérico y manifestará molestias referidas en el muslo, rodilla o región lumbosacra
lateral.

En ocasiones la ananmnesis recoge la presencia de parestesias y entumecimiento

en el muslo.La intensidad del dolor es muy variable y los pacientes
pacientes lo describen como
urente o quemante.

Ell síntoma principal es el dolor en la parte externa del muslo y la cadera. Este
dolor puede empeorar con el tiempo, suele ser más intenso cuando se está acostado de
lado, especialmente por la noche, o cuando se palpapalpa la prominencia ósea en la cara
lateral del muslo. Al tratarse de un problema de sobrecarga, el dolor suele empeorar al
hacer ejercicio, incluso simplemente estando de pie durante un periodo prolongado, ya
en esta posición la musculatura glútea (que se “ancla” en el trocánter) se ve obligada a
trabajar para mantener la posición erguida. En ocasiones, el dolor es tan intenso que
puede llegar a provocar cojera al caminar. El dolor se reproduce al apoyar sobre la
cadera que duele, y aumenta o aparece con ciertas ciertas posturas o maniobras como la
abducción y la rotación externa de la cadera, pero no con la rotación interna ni la
extensión.

Es un síndrome de dolor regional que puede imitar el dolor de puntos

miofasciales, coxartrosis y patología de la columna lumbar.
lumbar. La superposición anatómica
del tracto iliotibial, dermatomas lumbares, irradiación de dolor por alteración de las
articulaciones interapofisarias,
nterapofisarias, de las sacroilíacas,
sacroilíacas, neuropatías de los nervios
ner glúteo

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 superior e inferior, artrosis de cadera, artritis reumatoide, postcirugía de artroplastia
total de cadera hace difícil discernir la etiología del dolor.

La clínica puede mantenerse invariada durante muchos años mientras el paciente

es evaluado infructuosamente por sucesivos facultativos, llegando incluso
inclus en algunos
casos a sufrir intervenciones quirúrgicas en su columna lumbar.El
lumbar. 10-20%
20% de pacientes
que acuden a consultas de Atención Primaria por dolor de cadera tiene criterios clínicos
de STM. Es más frecuente entre la 4ª-6ª
4ª 6ª décadas de la vida. El SDTM real sólo ocurre
en el 8% de los casos. No se debe confundir el STM con la cadera en resorte en sus
diferentes variantes anatomoclínicas. En estos casos el paciente relata un inequívoco
salto
to o crujido en su cadera. El más
má frecuente es el resalte de la fascia
cia lata sobre el
trocánter mayor (lo veremos más adelante), pero tampoco es infrecuente el resalte del
psoas sobre la eminencia iliopectínea en la región inguinal.

3.- Causas

Las causas de síndrome de dolor del trocánter mayor incluyen:

• Una lesión, como una caída en el lado de la zona de la cadera.
• Parece ser que este síndrome es, sobre todo, la manifestación clínica de tendinopatía de
los músculos glúteos medio o menor y la disfunción del tracto iliotibial.
• Los movimientos repetitivos relacionados con su área de la cadera, como correr o
caminar excesiva.
• La presión prolongada o excesiva a la zona de la cadera (por ejemplo, sentarse en los
asientos de cubo puede agravar el problema).
• Algunas infecciones (por ejemplo, la tuberculosis) y algunas enfermedades
enfermedad (por
ejemplo, la gota y la artritis) pueden estar asociados con una inflamación de la bolsa.
• La presencia de alambres quirúrgicos, implantes o tejido cicatricial en la zona de la
cadera (por ejemplo, después de cirugía de la cadera).

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• Tener una diferenciaa en la longitud de sus piernas.
piernas

4.- Exploración física:

-Observación:
Observación: Patrón de marcha y el trofismo muscular del miembro afecto. Descartar
dismetrías, deformidades o desviaciones congénitas o adquiridas.

-Palpación:
Palpación: El signo más constante y característico de STM es la reproducción del dolor
mediante palpación profunda en la región peritrocánterea. Con máss frecuencia el punto
doloroso se localiza en el cuadrante posterosuperior que anatómicamente se corresponde
corresp
con el tendón del glúteo medio y su bursa.

Para esta exploración el paciente se debe colocar en decúbito lateral sobre el

lado sano. Con la palma de la mano del explorador sobre el trocánter, el pulgar se
desliza por detrás de éste presionando profundamente
profundamente la musculatura glútea. El dolor
producido debe ser semejante al referido por el paciente. Una vez localizado el punto de
máximo dolor es conveniente marcarlo en la piel. En muchos casos es posible apreciar
crepitación local al palpar el punto doloroso.
do

Otros puntos dolorosos menos específicos pueden ser el propio trocánter mayor,
el punto lumbosacro lateral o incluso la cara lateral de la rodilla.

-Maniobras
Maniobras exploratorias: Mientras que el dolor a la palpación es constante en estos
enfermos, la provocación
rovocación del dolor mediante maniobras exploratorias es menos
reproducible incluso a lo largo de la evolución en un mismo paciente.
paciente See pueden
realizar las siguientes pruebas: Movilidad de la cadera, abducción contra resistencia,
rotación externa contra resistencia, rotación interna forzada, aducción forzada, maniobra
de Trendelemburg.

Se realiza el test de Trendelenburg en una posición de bipedestación con tus

pies separados a la altura de tus hombros. Lentamente levantas uno de tus pies del piso,
balanceándote
ndote en tu otro pie. Un test positivo es cuando la cadera, que no sostiene el
peso de tu pierna, se cae o se encuentra más abajo que la del otro lado. Tu cadera caída
indica que los abductores de cadera en tu cadera que no carga el peso de tu pierna están
es
débiles y que no pueden estabilizar la pelvis.

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De la revisión de la escasa literatura al respecto y de nuestra experiencia clínica
podemos concluir que la exploración del trocánter mayor debe ser un gesto habitual en
la evaluación física del paciente con patología lumbar o referida. Sin descartar como
causa primaria el bloqueo pelvitrocantérico.

El diagnóstico es meramente clínico ya que las pruebas complementarias son negativas

en la mayoría de los pacientes. Tener presente la existencia de esta relativamente
relativamente
frecuente patología puede evitar desafortunados errores diagnósticos y terapéuticos.

Además ell médico puede precisar alguna prueba complementaria, principalmente

radiografías, ecografía o resonancia magnética. Cada una de estas pruebas nos aporta
información sobre diferentes estructuras y no hay una prueba mejor que otra,otr las
pruebas de imagen son necesarias para descartar diversas alteraciones musculares,
tendinosas, óseas, etc.

5.- Músculos que pueden dar dolor por la región lateral del muslo en el contexto de
un síndrome miofascial

Glúteo mayor:: Su inserción proximal es en el borde posterior del hueso coxal y en la

parte posterior de la cresta iliaca, en el sacro, en el cóccix, en la la aponeurosis de los
erectores de la columna, en el ligamento sacrotuberoso y en la fascia que cubre al glúteo
medio. Distalmente se inserta en la lámina aponeurótica que cruza el trocánter mayor y
se une al tracto iliotibial de la fascia lata, algunas fibras
fibras inferiores profundas van a la
tuberosidad glútea del fémur. En bipedestación y con los pies fijos actúa con
contracciones excéntricas para controlar los movimientos de flexión. Durante la marcha
recupera la posición del cuerpo sobre el pie adelantado y estabiliza la pelvis. También
puede contraerse concéntricamente para ayudar a la extensión del tronco mediante
tracción de la pelvis. Es el principal extensor de la cadera y también es rotador externo.
Su tensión restringe la flexión de la cadera

Glúteo medio:: Su inserción proximal es en la superficie externa del coxal, en los ¾

anteriores de la cresta iliaca y en la aponeurosis glútea. Distalmente se inserta en el
ángulo posterosuperior y en la superficie externa del trocánter mayor. Es el músculo
más potente
ente de los abductores de la cadera, estabiliza la pelvis durante el apoyo

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monopodal de la marcha, es decir que durante la marcha y junto con otros abductores
evita que la pelvis caiga hacia el lado que no se está apoyando, esto
esto se explora con el
signo de Trendelenburg.

Glúteo menor:: Es el más profundo de los tres glúteos. Su inserción proximal es en la

superficie externa del iliaco, y su inserción distal es en la parte más superior de la
superficie anterior del trocánter mayor. Contribuye a la abducción de la cadera, su
función acompaña al glúteo medio.

Cuadrado lumbar:: Sus fibras costotransversas desde las transversas L1,L2,L3,L4 hasta
borde inferior 12ª costilla, fibras iliotransversas van desde cresta iliaca a las transversas
lumbares de L1 a L4 y las fibras iliocostales que van de la cresta ilíaca a l borde inferior
de la 12ª costilla.

Piriforme:: La inserción medial es en la superficie anterior del sacro, la inserción distal

es mediante un tendón en la superficie superior del trocánter mayor. Es un rotador
externo de la caderaa junto con los músculos
m géminos superior e inferior y los
obturadores interno y externo.

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Tensor de la fascia lata:: Inserción proximal en la cresta iliaca anterosuperior y en la
superficie profunda de la fascia lata. Distalmente
Distalmente la mitad anteromedial se une al
retináculo lateral de la rótula y la mitad posterolateral se unen al tracto iliotibial. Ayuda
a los glúteos medio y menor a la estabilización de la pelvis y las fibras más posteriores
ayudan a estabilizar la rodilla. Ayuda
Ayuda a la flexión, la abducción y la rotación interna de
la cadera.

La banda o tracto iliotibial se forma por la unión de los músculos tensor de la fascia
lata, glúteo mayor y glúteo medio, el origen es en el trocánter mayor y la inserción en el
tubérculo de Gerdy, que está en la tuberosidad tibial anterior.

Vasto externo:: Es el componente más grande grande del cuádriceps femoral, se inserta
proximalmente en la cara posterior de los ¾ superiores del fémur y distalmente en el
borde lateral de la rótula. Presenta varios puntos gatillo a lo largo de la cara lateral del
muslo, con irradiación desde la cresta iliaca
iliaca hasta la rodilla. El dolor aparece al caminar
y al acostarse sobre el lado afecto.

El iliocostal lumbar, el longísimo torácico el recto abdominal y los multífidos pueden

dar irradiación de dolor por zona lumbar baja y nalgas. Podemos hacer un diagnóstico
diagnós
diferencial del síndrome del trocánter mayor y del síndrome de dolor miofascial si
conocemos como explorar los puntos de dolor miofascial y su típica irradiación. Hay
que tener en cuenta que pueden coexistir ambos síndromes.

Bursas:: Producen amortiguación

amortiguación y permiten el deslizamiento ente prominencias óseas y
tejidos blandos. Sólo
ólo 3 son constantes:

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Súbglutea menor:: separa el tendón del glúteo menor de la porción interna de la
superficie anterior del TM

Súbglutea media:: entre el tendón del glúteo medio

medio y la zona anterosuperior de la cara
externa del TM

Súbglutea mayor o bursatrocanterea entre el glúteo mayor y el trocánter mayor.

Tiene una parte profunda primaria por debajo de la fascia lata y el glúteo mayor y sobre
el TM y otra superficial. Y puede haber una bursa profunda secundaria en el mismo
plano pero posterior. Otras: la bursa glúteo-femoral
femoral está entre el tendón del glúteo
mayor y el vasto externo. La bursa isquiática entre la tuberosidad isquiática y el glúteo
mayor podría dar dolor posterior. La bursa del iliopsoas entre el ligamento inguinal y el
trocánter
ter menor (La bursitis iliopectínea
iliopectínea puede dar dolor inguinal, es decir por la cara
anterior de la cadera).El obturador interno también tiene una bursa. El piriforme tiene
dos bursas una primariaa y otra secundaria. A la altura del trocánter mayor se aprecian de
superficial a profundo: el tendón de la fascia lata-tendón
lata tendón del glúteo mediotendón del
glúteo menor. Las bursas de los glúteos medio y menor son anteriores al TM y la del
glúteo mayor es posterior.

6.- Tratamiento.

Depende de la gravedad de la lesión y las estructuras que están comprometidas, ya sea

la bursatrocantérica o el tendón del músculo glúteo (normalmente mayor y mediano)
asociado a una ruptura, o ambas estructuras o a una fricción de la banda iliotibial.

AINES, pérdida de peso, terapia física, evitar ciertas posturas (cruzar las piernas) y
apoyos, flexibilizar y fortalecer los músculos, corregir
corregir la diferencia de longitud de los
mmii y las alteraciones del apoyo con plantillas, etc. son las primeras medidas
terapéuticas. Las ondas de choque extracorpóreas de baja energía parecen ser útiles en
los casos de tendinopatía. Si falla la rehabilitación
rehabilitación las infiltraciones con corticoides más
anestésico local son eficaces para tratar el STM. A los 15 minutos de la infiltración
infi en la
zona peritrocantérea
rea más sensible puede haber mejoría de los síntomas, lo cual es
terapéutico y diagnóstico. Tras los corticoides
co infiltrados con anestesia,
a, en el 77% de los
casos hay mejoría a la semana y persiste en el 61% a los 6 meses. Y también da buenos
resultados el plasma rico en plaquetas. En casos recalcitrantes se puede llegar a la
cirugía.

Los fases de recuperación,,

fase 1 evitar todos los movimientos de la vida diaria que nos puedan reproducir evitar el
dolor (cruzar piernas, evitar ejercicios de impactos, acostarse sobre la zona inflamada
…)

Ganar movilidad de la articulación, a movilizar tejido blando mediante masajes

m
descontracturantes.

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Fase 2 Favorecer el fortalecimiento muscular progresivos aumentando la tolerancia del
deportista, vamos a ir aumentando los grados articulares de cadera, automasaje
miofascial, ejercicios de propiocepción.

Fortalecimiento muscular.
r. Extensiones de cadera (tumbado en prono, con banda elástica
de pie.

Abducción contra la gravedad, side

si lying clam (trabajo de abductor medio)

Ejercicios de stretching
etching del piramidal, stretching de la banda iliotibial (de
(de pie con pared,
sentado y con roller,, con fitball),
fitball stretching glúteos,

Fase 3. Ejercicios de impacto, cambios de direcciones y a llevar a cabo la incorporación

progresiva del deportista según su especialidad deportiva.