Accidente cerebrovascular

cerebeloso
1-4% de los accidentes cerebrovasculares ocurren en el
cerebelo

Autor/a: Ramya Kondaveeti, Thaer Ahmad. Reviewed by: Sophia Görgens, Cassandra Mackey, Brit
Long Fuente: EM@3AM Cerebellar Stroke

Viñeta clínica

Una mujer de 53 años con antecedentes médicos significativos de hipertensión acude al servicio de
urgencias con cefalea y mareos. Sus síntomas han sido constantes durante las últimas dos
semanas. Su médico de atención primaria le diagnosticó vértigo periférico y la envió a casa con
meclizina, que no le ha proporcionado alivio de los síntomas.

Examen físico

Los signos vitales de triaje (VS) incluyen BP 163/89, HR 78, T 98.4, RR 14, SpO2 98% en aire
ambiente. En el examen no se observa nistagmo.

Sus movimientos extraoculares y los nervios craneales II-XII están intactos, la fuerza de las cuatro
extremidades es 5/5 sin ninguna debilidad focal y no hay déficits sensoriales apreciables. Hay, sin
 embargo, dismetría de la extremidad superior derecha.

Imágenes

La TC de cráneo sin contraste revela lo siguiente:

¿Cuál es el diagnóstico?

Respuesta: Apoplejía cerebelosa

Epidemiología:

1-4% de los accidentes cerebrovasculares ocurren en el cerebelo.

En los Estados Unidos, aproximadamente 795.000 personas

sufren accidentes cerebrovasculares cada año.

Los accidentes cerebrovasculares cerebelosos se asocian con

una alta morbilidad y mortalidad. El edema asociado con el
infarto puede causar hernia, aumento de la presión del tronco
encefálico u obstrucción del cuarto ventrículo que conduce a
hidrocefalia obstructiva.

En comparación con los accidentes cerebrovasculares

cerebrales, la tasa de mortalidad asociada con los accidentes
cerebrovasculares cerebelosos casi se duplica.

Si bien los accidentes cerebrovasculares en

pacientes pediátricos son más raros, los accidentes
cerebrovasculares de la circulación posterior representan el 30-
40% de todos los accidentes cerebrovasculares infantiles.

La literatura sugiere que la edad promedio de los pacientes es

de 62 años, siendo las causas subyacentes más comunes la
enfermedad aterosclerótica o cardioembólica. Con menos
frecuencia, las disecciones de la arteria vertebral darán lugar a
accidentes cerebrovasculares cerebelosos que se pueden
observar en pacientes más jóvenes.

Fisiopatología:
El cerebelo está irrigado por tres arterias principales: la arteria
cerebelosa superior, la arteria cerebelosa inferior anterior y la
arteria cerebelosa inferior posterior.

Los diferentes tipos de accidentes cerebrovasculares cerebelosos

se pueden definir por su suministro vascular, aunque las
manifestaciones físicas con frecuencia pueden superponerse o
ser atípicas.

Los accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebelosa

superior se presentan con mayor frecuencia con dolor de cabeza,
ataxia de la marcha, disartria. Los mareos y los vómitos se
observan con menos frecuencia.

Los accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebelosa inferior

posterior se presentan con disfagia severa, disartria, disfonía,
también conocida como síndrome medular lateral.

Los accidentes cerebrovasculares de la arteria cerebelosa inferior

anterior, también conocidos como síndrome pontino lateral, se
presentan con los síntomas más generalizados. Esto incluye
vértigo intenso, náuseas, vómitos, nistagmo, hemiataxia
ipsilateral, síndrome de Horner ipsilateral, debilidad facial, pérdida
del lagrimeo, pérdida de la salivación, pérdida del gusto en los 2/3
anteriores de la lengua, pérdida del reflejo corneal, pérdida del
dolor y temperatura de la cara ipsilateral y del cuerpo
contralateral.
Evaluación:

Distinguir la diferencia entre vértigo periférico y central puede ser

difícil. La distinción más importante es que el vértigo periférico a
menudo se acompaña de síntomas vestibulococleares, puede
desencadenarse con las posiciones, es intermitente,
generalmente sin dolor de cabeza y no demuestra otros déficits
neurológicos (visión, habla, alteraciones de la marcha).

El examen físico debe consistir en un examen neurológico

completo que incluya la evaluación de los nervios craneales, la
función motora, la sensación, el habla, el nistagmo, el dedo a la
nariz, el talón a la espinilla y la evaluación de la marcha.

La escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos

Nacionales de Salud también puede ser beneficiosa para
determinar la gravedad de los accidentes cerebrovasculares,
aunque es más útil para los accidentes cerebrovasculares que
afectan la circulación anterior.
Las pruebas iniciales deben incluir una tomografía
computarizada de la cabeza sin contraste para evaluar un
accidente cerebrovascular hemorrágico con la adición de una
tomografía computarizada de la cabeza y el cuello si existe
alguna preocupación por un accidente cerebrovascular de la
circulación posterior.

El diagnóstico definitivo de infarto cerebeloso se realiza

con resonancia magnética del cerebro, ya que las imágenes
por TC (tanto sin contraste como con contraste intravenoso) a
menudo no son destacables y tienen poca sensibilidad para el
accidente cerebrovascular cerebeloso.

También se recomienda ECG y análisis de laboratorio (glucosa,

CBC, electrolitos, función renal/hepática, troponina, PT/PTT).

Tratamiento:
El tratamiento de los accidentes cerebrovasculares cerebelosos
depende de si la etiología del accidente cerebrovascular
es isquémica o hemorrágica.

Los pacientes con hemorragia intracraneal deben someterse a

una evaluación neuroquirúrgica formal para determinar el
tratamiento quirúrgico o de apoyo.

Reversión de la anticoagulación según sea necesario:

Proporcionar tratamiento antiepiléptico profiláctico con

levetiracetam 20 mg/kg IV.

El control de la presión arterial es clave para el tratamiento y se

puede controlar con bolos de labetalol y/o una infusión de
nicardipina o clevidipina.

Antes de la reperfusión aguda en el accidente cerebrovascular

isquémico, la presión arterial objetivo es < 185/110.

24 horas después de la reperfusión aguda en el ictus isquémico,

objetivo de presión arterial <180/105.

El objetivo del accidente cerebrovascular hemorrágico depende

de la presión arterial inicial.

Presión arterial sistólica inicial 150-220, presión arterial sistólica

objetivo 140.

Presión arterial sistólica inicial > 220, presión arterial sistólica

objetivo 140-160.

Administre un bolo de 100 ml de solución salina hipertónica al

3 % o manitol para los signos y síntomas de edema cerebral.

Mantener la cabecera de la cama elevada a 30 grados y si el

paciente está intubado, ajustar la frecuencia respiratoria más alta
para tratar temporalmente el edema cerebral hasta el manejo
definitivo.

Los infartos cerebelosos pueden ser candidatos a trombólisis si

se encuentran en el tiempo correcto de 4,5 horas y el déficit es lo
suficientemente importante como para justificar su uso, ya que
existe un alto riesgo de sangrado.

Si no hay trombólisis, deben recibir aspirina 324 mg.

Si reciben trombólisis, la aspirina debe mantenerse durante 24

horas.

La terapia endovascular, incluida la trombectomía mecánica y la

aspiración, se reserva para los accidentes cerebrovasculares
graves de la circulación posterior, ya que históricamente el
beneficio no ha sido mejor que el tratamiento médico.

Manejo:

Los pacientes con accidente cerebrovascular cerebeloso

diagnosticado o con alta sospecha de accidente cerebrovascular
cerebeloso deben ser admitidos para una evaluación y manejo
adicionales.

Admitir a un piso de telemetría o unidad de cuidados intensivos

neurológicos dependiendo de la presentación clínica y el manejo.
Los pacientes que reciben trombólisis requerirán ingreso en la
UCI para monitoreo neurológico.

Perlas para recordar:

 Los accidentes cerebrovasculares cerebelosos pueden presentarse como mareos, náuseas y

vómitos, ataxia y/o disartria.

 El edema por infarto en la fosa posterior puede provocar lesiones graves del tronco
encefálico, hernias y la muerte.
 Trate médicamente los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos con reversión de la
anticoagulantes como se indica, tratamiento antiepiléptico profiláctico, control de la
presión arterial y solución salina hipertónica o manitol para el edema cerebeloso.

 Los accidentes cerebrovasculares cerebelosos isquémicos deben tratarse con aspirina y

pueden considerarse para la terapia trombolítica si se realiza dentro del marco de tiempo
correcto.