Acné vulgar en adolescentes

Revisió n sobre el manejo y las opciones de tratamiento del acné vulgar

en adolescentes.

Autor/a: Alison M Layton, Jane Ravenscroft Lancet Child Adolesc Health

2023; 7: 13644
INDICE: 1. Texto principal | 2. Referencia bibliográ fica
Texto principal
Introducción
El acné vulgar (en adelante acné) es una de las enfermedades
inflamatorias de la piel má s comunes observadas en todo el mundo,
con un pico de prevalencia entre los 15 y los 20 añ os de edad en todos
los grupos étnicos.1-3 Fue considerado como una enfermedad
transitoria en la adolescencia, pero ahora se reconoce que el acné se
presenta antes 4,5 y con una mayor duració n, 6,7 con la posibilidad de
persistir hasta bien entrada la edad adulta si no se trata de manera
efectiva. La razó n de este cambio sigue sin estar clara; podría ser el
resultado de una dieta occidental (p. ej., aumento del consumo
glucémico), inicio má s temprano de la pubertad, deriva genética u
otros factores ambientales.

La carga del acné es sustancial.8 La naturaleza visible de la condició n

hace que sea un problema cosméticamente inaceptable, lo que da como
resultado una industria cosmética para el acné de varios millones de
libras y una carga sustancial para los servicios de salud. El acné afecta a
los adolescentes en un momento en que está n pasando por cambios
tanto físicos como sociales y puede tener un profundo efecto negativo
sobre el estado de á nimo y el bienestar psicosocial. Los efectos
combinados del acné y la cicatrizació n o pigmentació n resultante (la
hiperpigmentació n es el cambio pigmentario má s comú n), o ambos,
pueden resultar en baja autoestima, depresió n y ansiedad.

La patogenia del acné implica la producció n de sebo,

hiperqueratinizació n en el conducto intrafolicular del folículo
pilosebá ceo, colonizació n por Cutibacterium acnes, y una pérdida de
diversidad de cepas y reacciones de complejos inmunes que conducen
a la inflamació n. La inflamació n es clave para la patogénesis como se
muestra en la inflamació n subclínica encontrada histoló gicamente en
piel propensa al acné.9

En la adrenarca, el aumento de la producció n de

dehidroepiandrosterona suprarrenal es el desencadenante de
aumentos de sebo mediados por la producció n de andró genos y un
aumento de queratinocitos en folículos susceptibles.10 La adrenarca
temprana en las niñ as es un factor de riesgo reconocido para el acné
má s severo.2 El aumento de la excreció n de sebo está asociado con
acné 11 má s severo y lesiones má s inflamatorias.12

El acné ocurre más comúnmente en la cara (en el 92% de los casos) pero
también podría afectar la espalda (61%) y el pecho (45%).13
Las características clínicas del acné son seborrea, lesiones inflamadas
conocidas como pá pulas, pú stulas (≤5 mm en de diá metro) y nó dulos
(>5 mm de diá metro), comedones abiertos conocidos como puntos
negros y comedones cerrados conocidos como puntos blancos.

El acné comedonal puede ser detectado en algunos niñ os antes de

cualquier signo manifiesto de la pubertad, y el desarrollo temprano de
acné comedonal en niñ as y la presentació n mediofacial en todos los
géneros podría ser un predictor de enfermedad má s grave en la
vejez.1,2

La presentació n clínica puede variar de lesiones comedonales faciales

leves, con o sin lesiones inflamatorias escasas, a una enfermedad
inflamatoria agresiva, generalizada y fulminante con trastornos
sistémicos asociados. Las má culas inflamatorias son lesiones planas
que retroceden y pueden persistir durante muchas semanas,
contribuyendo a la apariencia eritematosa general de la piel afectada
por el acné.

Una consecuencia comú n del acné es la cicatrización; puede

presentarse como cicatrizació n atró fica debido a la pérdida de tejido o,
por el contrario, como cicatrizació n elevada hipertró fica o queloide
debido al exceso de desarrollo de tejido. La hiperpigmentación se ve
con frecuencia, particularmente en tonos de piel má s oscuros, y puede
persistir por muchos meses a añ os en algunos individuos.14 La mayoría
de los individuos tienen una mezcla de lesiones comedonales e
inflamatorias, y otras secuelas clínicas.

Evaluación del acné para informar el tratamiento

El tratamiento eficaz del acné en adolescentes depende de muchos
factores, incluyendo la severidad, los factores exacerbantes, las
comorbilidades físicas y psicoló gicas, el tono de piel, el impacto de la
enfermedad, la preferencia del paciente y la presencia de secuelas
clínicas. Estos factores deben ser considerados al seleccionar y
prescribir tratamientos.

La evaluació n precisa de la gravedad del acné es notoriamente

desafiante. Se adoptaron muchos sistemas de calificació n, pero pocos
está n validados.17 El sitio afectado, la extensió n del acné, el nú mero de
lesiones y el grado de seborrea, inflamació n y las secuelas clínicas y
psicoló gicas contribuyen y deben ser consideradas en cualquier
evaluació n de la gravedad.

Las preocupaciones relacionadas con la apariencia se informan con

frecuencia especialmente durante la adolescencia.18 El uso de medidas
de calidad de vida (HRQoL) y medidas de resultado reportadas por el
paciente (PROMs) pueden capturar el impacto de acné y la respuesta al
tratamiento.

No existe una herramienta universalmente estandarizada o validada

para su uso en adolescentes, pero está n disponibles varias medidas
específicas de la enfermedad y podrían resultar ú tiles en un entorno
clínico.

La iniciativa de la Red de Investigació n de Resultados Bá sicos del Acné

(ACORN en inglés) ha identificado varias medidas de calidad de vida
para evaluar HRQoL. Acne-Q y Comp-AQ, que son dos PROMs utilizados
para medir el acné facial y del torso, se encontró que estaban validados
con un está ndar suficiente para ACORN para sugerir su consideració n
como medidas para calidad de vida asociada con el acné.19

ACORN sugiere que el Cuestionario de Calidad de Vida Específico para

el Acné y la Escala de Síntomas e Impacto del Acné también podrían ser
consideradas con validez de contenido adicional.19 Las alternativas
utilizadas en ensayos clínicos incluyen el Índice de Discapacidad del
Acné de Cardiff y la Evaluació n de los Efectos Psicoló gicos y Sociales
del Acné.
MANEJO DEL ACNE ADOLESCENTE
Evidencia internacional y guías basadas en expertos está n disponibles
para informar la selecció n del tratamiento para el acné en adolescentes
y adultos.20–24 Los objetivos del tratamiento son aliviar los signos y
síntomas clínicos del acné, mejorar el bienestar psicosocial, y prevenir
las secuelas clínicas y psicoló gicas. Un retraso en el tratamiento
efectivo del acné es má s probable que produzca cicatrices clínicamente
relevantes y pigmentació n, de ahí que se defiende el tratamiento
temprano dirigido a tratar a los procesos inflamatorios subyacentes.16,
25, 26

Consejos generales
Los adolescentes con acné deben recibir información para permitirles
comprender las razones de su acné, las opciones de tratamiento y los
resultados probables.

Se recomienda dar consejos de cuidado de la piel, incluido el uso de un

producto limpiador no alcalino (syndet), evitar productos a base de
aceite y productos comedogénicos, y abstenerse de apretarse y
rascarse. Es importante explicarle a la gente con potencial de gestar
que muchas opciones de tratamiento para el acné, incluidos algunos
tratamientos tó picos, está n contraindicados en el embarazo y que se
requiere un método anticonceptivo eficaz o seleccionar un tratamiento
alternativo.

Papel de la dieta
Persiste el debate sobre si y có mo la dieta podría tener un papel en el
acné y la mayoría de las guías no recomiendan un tratamiento dietético
específico. Sin embargo, sería ú til evaluar la ingesta dietética,
especialmente con respecto a la alta carga glucémica en la dieta, la
ingesta de leche y los suplementos nutricionales como la proteína del
suero, todas las cuales han demostrado estar asociadas con acné.27–31
El factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) puede
potencialmente estimular la producció n de andró genos e inducir la
proliferació n de sebocitos y de queratinocitos. Debido a que las dietas
que contienen cargas glucémicas altas podrían aumentar el IGF-1,
reducir la carga glucémica en la dieta u optar por dietas de bajo índice
glucémico podría resultar en una mejora del acné. Sin embargo, una
revisió n sistemá tica Cochrane de 2015 encontró pruebas insuficientes
para apoyar una dieta de bajo índice glucémico para el tratamiento del
acné 32 y concluyó que se requieren má s pruebas.

El consumo de leche también se ha implicado en el acné porque la

leche puede aumentar las concentraciones de insulina e IGF-1 y
contiene precursores de dihidrotestosterona, en forma de IGF-1
bovino.33,34 Un metaná lisis que incluye 14 estudios observacionales
encontró una asociació n positiva entre el acné y la ingesta de leche
entera, leche baja en grasa y leche descremada. 35 Los hallazgos
indicaron que el acné tenía asociaciones má s fuertes con la ingesta de
leche baja en grasa y leche descremada. 35 Después de que se han
establecido há bitos dietéticos, se puede aconsejar a las personas si su
dieta podría estar implicada en contribuir a su acné.36

Medicamentos tópicos
Las guías internacionales son muy similares en sus recomendaciones
para el tratamiento tó pico. La mayoría recomienda que a los
adolescentes con acné se les debe ofrecer un tratamiento de 12
semanas de opciones de tratamiento de primera línea.19, 22 Estos
tratamientos deben implementarse después de tomar en cuenta la
gravedad del acné y teniendo en cuenta las preferencias personales,
después de discutir las ventajas y desventajas de cada opció n de
tratamiento.

Los principios del tratamiento incluyen el uso de tratamientos

combinados de retinoides tópicos o agentes antimicrobianos, o ambos,
evitando los antibióticos como monoterapia.
Está n disponibles varias combinaciones fijas de productos tó picos que
se puede seleccionar como terapia de primera línea para el acné. Si
está n contraindicadas las combinaciones fijas de productos tó picos o
no se toleran como tratamiento de primera línea, se pueden usar
tratamientos alternativos, incluida la monoterapia con peró xido de
benzoilo tó pico, un retinoide tó pico, o á cido azelaico.

La irritació n de la piel se asocia comú nmente con la aplicació n de

tratamientos tó picos, como el peró xido de benzoilo o los retinoides, y
pueden mitigarse comenzando con la aplicació n en días alternos o
terapia de contacto corto (p. ej., lavando el producto tó pico después de
1 o 2 h), y combinando tratamientos tó picos con preparaciones
dermocosméticas.

Evidencia débil y opiniones de expertos sugieren que esta combinació n

puede mejorar la tolerabilidad y ayudar a mejorar la adherencia a la
terapia tó pica.37,38

Antibióticos orales
Las tetraciclinas de segunda generación se consideran antibió ticos
orales apropiados para personas con acné moderado a grave junto con
una combinació n fija de productos tó picos que contienen peró xido de
benzoilo y un agente antimicrobiano no antibió tico. Para las personas
que no pueden tolerar o tienen contraindicaciones para las
tetraciclinas recomendadas, se puede administrar un macró lido (p. ej.,
eritromicina) o trimetoprima como un antibió tico oral alternativo
junto con la terapia tó pica.

Las contraindicaciones para las tetraciclinas orales incluyen

embarazo y edad menor de 8 añ os. Sin embargo, debido a que las
tetraciclinas se depositan en huesos y dientes y pueden causar tinció n
e hipoplasia del esmalte dental, estos antibió ticos a menudo no se usan
hasta que los dientes permanentes está n desarrollados (alrededor de
los 12 añ os).
Trimetoprima no tiene licencia para su uso en el acné y se ha asociado
con el síndrome de Steven-Johnson y necrosis epidérmica tó xica en
casos raros; por lo tanto, no está recomendado como tratamiento de
primera línea.

Los antibió ticos orales pueden estar asociados con efectos secundarios,
como malestar gastrointestinal; sin embargo, una preocupació n
importante es que su uso podría conducir a resistencia a los
antimicrobianos. Por esta razó n, siempre debe adoptarse el uso
juicioso de los antibió ticos y, cuando sea posible, deben considerarse
terapias no antibió ticas cuando se selecciona un tratamiento
inicialmente. Sin embargo, cuando se requiere administrar
antibió ticos, la monoterapia con un antibió tico tó pico u oral, o una
combinació n de un antibió tico tó pico y oral debe ser evitada.

En la revisió n del tratamiento, se debe considerar si las terapias

basadas en antibió ticos pueden ser reemplazadas por tratamientos no
antibió ticos efectivos como medios para reducir la probabilidad de
resistencia a los antimicrobianos.

Tratamiento hormonal para el acné

Las guías internacionales son inconsistentes en sus recomendaciones
para el uso de la combinació n oral de anticonceptivos como
tratamiento para el acné. La guías NICE para el acné sugieren que la
evidencia sobre la eficacia de la píldora combinada para tratar el acné
es débil.20 Por lo tanto, estas guías no lo recomiendan como una opció n
de tratamiento para el acné, excepto el co-ciprindiol (ciproterona
acetato-etinilestradiol), que se recomienda como un tratamiento de
segunda línea para pacientes con acné y síndrome de ovario
poliquístico.20

Sin embargo, otras guías, incluyendo las producidas por el Foro

Europeo de Dermatología21 y la Academia Americana de
Dermatología,22 recomiendan el uso de un anticonceptivo oral
combinado para acné en mujeres, si el individuo requiere un
anticonceptivo o tiene problemas menstruales que podrían mejorarse
o regularse con él.

Las guías pediá tricas de acné basadas en la evidencia sugieren que una
combinació n de anticonceptivos orales bajos en estrógenos puede
ser ú til, pero se recomienda evitar su uso dentro de los 2 añ os
posteriores al inicio de la menstruació n o en niñ as con acné menores
de 14 añ os, a menos que esté clínicamente justificado, porque
persisten algunas preocupaciones sobre la osteopenia potencial o la
disminució n de la densidad mineral ó sea.23

Una revisió n sistemá tica Cochrane de 2012 sugirió que todos los
anticonceptivos orales combinados mostraron cierta eficacia en el
tratamiento del acné debido a sus efectos estrogénicos; sin embargo,
los datos fueron escasos sobre las diferencias en eficacia de los
anticonceptivos combinados que contienen progestá genos variables.39

En un metaná lisis de 32 ensayos controlados aleatorios, 40 los

antibió ticos fueron superiores a los anticonceptivos orales para
reducir las lesiones de acné a los 3 meses, pero fueron equivalentes a
los 6 meses.

El retraso en el inicio de la acció n que resulta en el beneficio del

tratamiento con anticonceptivos orales, que puede ser de 3 a 6 meses,
hace hincapié en la necesidad de considerar el uso de anticonceptivos
orales combinados como parte de un régimen junto con los agentes
tó picos y los antibió ticos en lugar de como una monoterapia.40

Existe preocupació n acerca de las interacciones entre la combinació n

de anticonceptivos orales y antibió ticos cuando se usan juntos para
tratar el acné, ya que podrían reducir la eficacia del anticonceptivo. Sin
embargo, los estudios farmacocinéticos han demostrado que las
concentraciones de estró geno en el suero son afectadas por las
tetraciclinas y que la tasa de fracaso de los anticonceptivos orales
combinados utilizados con tetraciclinas no es mayor que la tasa de
fracaso cuando se usa solo.41 El ú nico antibió tico que hasta ahora ha
demostrado que reduce la eficacia de la píldora anticonceptiva
combinada es la rifampicina.42

Se debe usar una píldora anticonceptiva oral combinada en preferencia

a la píldora de progesterona sola si una persona que recibe tratamiento
para el acné desea usar un tratamiento anticonceptivo hormonal.

El acetato de ciproterona es una terapia antiandró geno muy eficaz y

se ha utilizado como parte de una píldora combinada (es decir, junto
con etinilestradiol), pero también se ha utilizado solo o ademá s de la
píldora combinada para aumentar las propiedades antiandrogénicas.
Se han planteado preocupaciones después de una asociació n
informada entre el uso de dosis altas de acetato de ciproterona a largo
plazo y meningioma.43

Se han recomendado otros antiandró genos para tratar el acné en

mujeres y niñ as, incluyendo espironolactona y metformina, como se
analiza má s adelante en esta revisió n.

Tratamiento con isotretinoína oral

La isotretinoína oral es un tratamiento altamente efectivo para el acné,
pero ha suscitado controversia debido a las preocupaciones reportadas
de seguridad. Para muchos adolescentes, un solo curso de isotretinoína
eliminará su acné, y algunos no requieren ningú n tratamiento
adicional.

La isotretinoína oral puede ser considerada para personas de 12 añ os

o má s que tienen una forma severa de acné resistente a cursos
adecuados de terapia está ndar con antibió ticos sistémicos y terapia
tó pica. Estas formas graves pueden incluir acné noduloquístico, acné
conglobata, acné fulminante y acné en riesgo de cicatrizació n
permanente.
Debe considerarse el bienestar psicoló gico del paciente antes de
contemplar a la isotretinoína oral como tratamiento para el acné, y
puede requerirse la derivació n a servicios de salud mental antes de
comenzar el tratamiento.

Se reportaron casos de problemas de salud mental desarrollados

durante y después del tratamiento con isotretinoína, y se publicaron
repuestas de retiro positivo y de reto que resultan en depresió n.44,
45
Sin embargo, un metaná lisis46 no encontró asociació n entre la
isotretinoína y un mayor riesgo de depresió n, y otros estudios47, 48 han
sugerido que los síntomas depresivos disminuyen en general después
de terminar el tratamiento.

Grandes estudios de població n también han demostrado que las tasas

de depresió n y suicidio son má s bajas en pacientes con acné tratado
con isotretinoína que en pacientes con acné tratados con antibió ticos
orales o la població n general.49–51 A pesar de estos hallazgos, deben
explicarse a los pacientes los potenciales problemas
neuropsiquiá tricos asociados con el tratamiento con isotretinoína y
debe seguirse el consejo regulatorio, asegurando al mismo tiempo que
la persona que recibe tratamiento y su familia sean informados.19

El bienestar psicoló gico y físico debe ser monitoreado durante el

tratamiento, incluidos los síntomas o signos de depresió n, y dar
consejos sobre la importancia de buscar ayuda si la salud mental se ve
afectada o si empeora mientras está en tratamiento con isotretinoína
oral.

Las pacientes que puedan quedar embarazadas deben ser informadas

que la isotretinoína puede causar dañ os graves al feto si la toman
durante el embarazo, y debe seguirse de cerca un programa de
prevenció n del embarazo.

La dosificació n de isotretinoína es difícil debido a la naturaleza

lipofílica del medicamento, de tal manera que la ingestió n de suficiente
grasa con el medicamento puede aumentar la absorció n por seis veces
en comparació n con ingerir el medicamento sin alimentos.52 Una
revisió n ha demostrado que la mayoría de los estudios previos que
examinan la dosis son impugnados por no controlar este factor.53

Muchas guías recomiendan que la isotretinoína oral se comience para

el tratamiento del acné a una dosis diaria está ndar de 0,5–1 mg/kg por
día, 20–24 pero una dosis diaria reducida de isotretinoína se puede
considerar para personas con mayor riesgo de, o que experimenta,
eventos adversos. Al dar isotretinoína como un curso de tratamiento
para el acné, algunas guías recomiendan actualmente una dosis
acumulada total de 120–150 mg/kg.

Sin embargo, en la prá ctica clínica, si la respuesta ha sido adecuada y

no se han producido nuevas lesiones de acné, el tratamiento se
interrumpe con frecuencia en base a la respuesta clínica y una vez que
el acné ha sido claro durante 2-3 meses.54,55 Se requiere má s
investigació n para aclarar los regímenes de dosificació n ó ptimos.53

Los estudios sugieren que no se requieren aná lisis de laboratorio de

rutina, incluido el hemograma completo al prescribir isotretinoína
oral.56, 57 Se observan aumentos leves en los triglicéridos en
aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que reciben
isotretinoína oral, pero se dice que concentraciones graves
clínicamente relevantes son infrecuentes.56, 57

Una vez que el paciente está en una dosis estable, los cambios
posteriores a las concentraciones de lípidos son poco frecuentes. Un
enfoque razonable es controlar los triglicéridos y las enzimas hepá ticas
al inicio y a los 2 meses de tratamiento, con monitoreo má s frecuente si
se aumenta la dosis o si está clínicamente indicado.57

Tratamiento de mantenimiento
Algunos adolescentes con acné pueden necesitar terapia de
mantenimiento después de la eliminació n exitosa para evitar la recaída
y garantizar el control a largo plazo. Debe considerarse el tratamiento
de mantenimiento y ser revisado perió dicamente. La combinació n fija
con adapaleno tó pico y peró xido de benzoilo es el tratamiento de
elecció n para el mantenimiento; sin embargo, si no es tolerado o está
contraindicado, otros tratamientos tó picos pueden considerarse,
incluida la monoterapia con adapaleno, á cido azelaico o peró xido de
benzoílo.20

Nuevos tratamientos para el acné

La espironolactona ha sido utilizada sin licencia por dermató logos
como terapia antiandrogénica en el tratamiento del acné durante
muchos añ os, pero falta evidencia só lida para apoyar su eficacia y no
está claro si algunos grupos de edad podrían beneficiarse má s que
otros.58 Un estudio de cohorte ha sugerido que la espironolactona
podría tener una eficacia similar a las tetraciclinas orales utilizado para
tratar el acné.59

Un pequeñ o estudio retrospectivo de 80 mujeres adolescentes de 14 a

20 añ os mostraron que 64 (80%) experimentaron una mejoría en su
acné con 100 mg/día de espironolactona, con 18 (22,5%) con piel clara
después de 7 meses y sin experimentar efectos adversos graves.60 Se
completó un gran estudio (ISRCTN12892056) financiado por el
Instituto Nacional de Investigació n en Salud y Atenció n del Reino
Unido para establecer diferencias en la eficacia de la espironolactona
entre las mujeres con acné, y proporcionará evidencia de la eficacia del
tratamiento e ideas sobre si el acné en las adolescentes responde tan
bien como el acné en mujeres mayores.61

La metformina también se ha investigado como un nuevo

medicamento reutilizado para el acné.62 Los estudios han demostrado
un beneficio en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, aunque
existe una heterogeneidad sustancial entre los informes de estudios
debido a diferentes escalas de evaluació n del acné, dosis de
metformina y duració n del tratamiento.
Un metaná lisis de los estudios disponibles informó que la metformina
puede ser considerada como terapia independiente o adyuvante en
pacientes con síndrome de ovario poliquístico, en espera de má s
ensayos clínicos.63 Un estudio abierto aleatorizado separado apoya la
metformina como una terapia adjunta en conjunto con una tetraciclina
y peró xido de benzoilo tó pico para tratamiento del acné moderado a
severo.64

Otros tratamientos novedosos que han sido aprobados hasta ahora

incluyen una nueva formulació n que es una crema de cuarta
generació n de retinoide—trifaroteno 50 μg/g. El trifaroteno es el
primer retinoide producido en má s de 20 añ os y ha sido aprobado en
varios países y regiones (p. ej., EE. UU. y la UE) para el tratamiento del
acné de la cara y troncal.

El trifaroteno se dirige selectivamente al receptor del á cido retinoico γ

(RAR-γ), que limita la exposició n sistémica65. Los estudios han
demostrado que el tratamiento con trifaroteno puede reducir las
lesiones inflamatorias tan pronto como en 1 semana y se está n
considerando otros estudios para evaluar si el trifaroteno puede
reducir la pigmentació n inducida por el acné a má s largo plazo. 65

Se demostró que una nueva combinació n de mayor fuerza que consiste

en adapaleno (0,3%) y peró xido de benzoilo (2,5%) es segura y eficaz
para el tratamiento del acné desde los 12 añ os y, en comparació n con
el vehículo, parece tener una mayor probabilidad de reducir el
desarrollo de cicatriz durante un período de estudio de 24 semanas.66

Durante un plazo extendido de 48 semanas, la reducció n del acné y

cicatrices se mantuvo, mostrando la eficacia a largo plazo de este
nuevo tratamiento combinado.66,67 La mejoría adicional en la cicatriz
atró fica contó con 48 semanas de tratamiento activo en comparació n
con el tratamiento diferido, en el que el ú nico vehículo se utilizó
durante las primeras 24 semanas, destacó la importancia de la
intervenció n temprana en el acné.66,67

La espuma tó pica que contiene 4% de minociclina ha sido aprobada

por la Administració n de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA),
después de que los ensayos clínicos demostraron su eficacia en acné
moderado a severo en la població n pediá trica de 9 añ os o má s. La
naturaleza lipofílica del producto le permite entrar preferentemente en
los folículos pilosebá ceos.

La formulació n consiste en partículas micronizadas en un vehículo de

glicérido. Esta formulació n lipofílica significa que la concentració n es
850 veces mayor en la piel que la que se vería con la absorció n
sistémica, y se demostró que las concentraciones en sangre de
minociclina son casi indetectable.68 Por lo tanto, el tratamiento actú a
localmente sin el potencial de eventos adversos sistémicos severos,
que es una preocupació n con la minociclina oral, y el producto es bien
tolerado.

Debido a que las concentraciones cutá neas son notablemente altas, el

potencial de la resistencia antimicrobiana se reduce sustancialmente.
El concepto de selecció n mutante sugiere que concentraciones
extremadamente altas de minociclina en la piel abrumará n a los
microbios en la piel, por lo que la resistencia a los antimicrobianos no
ocurre.68

La sareciclina oral es una tetraciclina oral aprobada por la FDA en

2018, y se usa específicamente para el tratamiento de acné no nodular,
inflamatorio, de moderado a severo en la cara y el tronco en personas
con acné de 9 añ os o má s. La sareciclina tiene una acció n
antiinflamatoria y, in vitro, tiene un espectro de actividad estrecho, con
actividad reducida contra organismos Gram-negativos y la microbioma
intestinal.69
La concentració n inhibitoria mínima requerida para matar los
pató genos es mucho má s alta que la de las tetraciclinas antes
mencionadas, y la sareciclina pueden eliminar C. acnes a
concentraciones má s bajas de manera muy efectiva.69 Debido a que
esta evidencia es impulsada por datos in vitro, es incierto si el efecto
sobre el microbioma es clínicamente significativo y se necesitan má s
estudios.

La sareciclina se prescribe de acuerdo al peso, con una pauta

posoló gica de 1,5 mg/kg al día, con o sin alimentos (evitando la leche,
el hierro y la grasa), haciéndolo má s prá ctico de usar que las
tetraciclinas orales. Los estudios han sugerido que los efectos
secundarios asociados con sareciclina son menos que los asociados con
otras tetraciclinas, incluida la falta de evidencia de tinció n de los
dientes en ensayos, y la sareciclina se puede utilizar de forma segura
durante un má ximo de 12 meses.69

La clascoterona es otro agente tó pico novedoso, que es un antagonista

competitivo de los receptores de andró genos con una estructura
similar a la espironolactona y la dihidrotestosterona, haciéndolo
altamente efectivo en la unió n al receptor.70 La clascoterona no inhibe
la 5α-reductasa y es metabolizada a cortexolona, por lo que limita
cualquier potencial de absorció n sistémica.70

La inhibició n local de la unió n de andró genos produce efectos

posteriores. Por ejemplo, la clascoterona es el primer agente tó pico con
el potencial para reducir la producció n de sebo y la activació n de vías
inflamatorias. El agente tó pico ha sido aprobado por la FDA para
hombres y mujeres no embarazadas de 9 añ os o má s con acné facial de
moderado a severo.70

El interés ha ido en aumento en los dispositivos basados en energía

para el tratamiento del acné. Una revisió n sistemá tica Cochrane de
2016 sugirió que no había evidencia de alta calidad sobre el uso de
terapias de luz para el tratamiento de personas con acné; sin embargo,
en ese momento, la utilidad de la terapia fotodiná mica con metil
aminolevulinato (mediante el uso de una fuente de luz roja) o la
terapia fotodiná mica con á cido 5-aminolevulínico (mediante el uso de
una luz azul) como terapias está ndar para las personas con acné
moderado a severo no está bien establecida.71

Desde entonces, se han realizado má s estudios para apoyar el uso de la

terapia fotodiná mica, particularmente en el contexto de casos
moderados a severos de acné cuando otras opciones de tratamiento no
han tenido éxito o está n contraindicadas.20 Sin embargo, la terapia
fotodiná mica sigue siendo un tratamiento no aprobado para el acné y
no existe un protocolo estandarizado para aclarar el mejor
fotosensibilizador, fuente de luz o régimen de tratamiento para
optimizar esta terapia. Por lo tanto, serían ú tiles estudios
cuidadosamente planificados utilizando medidas de resultado
validadas y comparar la eficacia de los tratamientos comunes para el
acné con terapias de luz para informar mejor sobre este nuevo tipo de
terapia.

En general, estas nuevas opciones de tratamiento tienen el potencial de

evitar la resistencia a los antimicrobianos y ofrecer terapias efectivas
que deben reducir la probabilidad de cicatrizació n física y
pigmentació n. Para los medicamentos con receta, las aplicaciones una
vez al día o las tabletas mejoran la adherencia al tratamiento.

Opciones de tratamiento emergentes

Es probable que emerjan tratamientos novedosos y má s efectivos
asociados con reducció n de efectos secundarios a medida que mejore
la comprensió n de la fisiopatología y la genética del acné. Los objetivos
del tratamiento incluyen producció n de sebo, hiperqueratinizació n,
colonizació n de C acnes, ajuste del microbioma e inflamació n. También
hay interés en desarrollar tratamientos nuevos para las secuelas
clínicas del acné, incluyendo eritema persistente, cicatrizació n y
pigmentació n, siendo la hiperpigmentació n un problema importante
en las personas con tonos de piel má s oscuros y con una duració n de
varios añ os en algunas poblaciones.14, 72

La producció n de sebo en personas con acné generalmente es

considerada una consecuencia de los estímulos androgénicos, pero los
resultados han demostrado que otras hormonas como la hormona
estimulante de los melanocitos α y el IGF-1 también podrían tienen un
papel. 73 Estos nuevos hallazgos han abierto una serie de posibilidades
de nuevos objetivos de tratamiento, como el control de la exogénesis
con acetil coenzima A carboxilasa, el sistema endocannabinoide y la
presencia de mediadores proinflamatorios (p. ej., leucotrieno B4).74

Es posible que surjan otros agonistas selectivos de RAR como

alternativa a la terapia con retinoides actualmente disponible, con un
mejor perfil de seguridad como un medio para limitar los eventos
adversos como irritació n, eritema, descamació n, y sequedad, que
podría resultar de agentes tó picos que contienen agonistas de RAR-β y
RAR-γ, lo que limita, por lo tanto, su uso, y como un medio de abordar
posiblemente las preocupaciones de teratogenicidad.

La resistencia antimicrobiana inducida por antibió ticos es un tema

de creciente preocupació n mundial. Por lo tanto, las recomendaciones
actuales en todas las guías para el acné tienen como objetivo reducir el
uso de antibió ticos para el tratamiento del acné y el interés está
aumentando en el uso de péptidos antimicrobianos y agentes que
modulan las poblaciones de C acnes, tales como preparaciones de
probió ticos y geles de degradació n de matriz de biopelículas.

El interés en otros agentes novedosos incluye aquellos que modifican

IL-1α, IL-β, TNFα, secreció n de metaloproteinasa, migració n de
neutró filos y la consiguiente inflamació n observada en personas con
acné. Al controlar las respuestas inflamatorias, deberían evitarse las
cicatrices y la pigmentació n subsiguientes.
Al igual que con otras dermatosis inflamatorias comunes, son de
interés los medicamentos que modulan las respuestas inflamatorias (p.
ej., anticuerpos monoclonales) para el tratamiento del acné. Se está n
considerando investigaciones con dispositivos basados en energía
tanto como un modo de tratamiento directo, así como un medio de
administrar el tratamiento.

Conclusiones
El acné es una condició n comú n y compleja que tiene un profundo
impacto en adolescentes y adultos, resultando en una carga sustancial
a nivel mundial. Como el entendimiento de la fisiopatología del acné
continú a aumentando, está n surgiendo enfoques de tratamiento que
permiten a los médicos seleccionar terapias al principio del curso de la
enfermedad y ayudar a evitar algunas de las secuelas clínicas que
pueden sobrevenir.

Comprender el impacto psicoló gico del acné y asegurar que el manejo

se alinee con las preferencias de los pacientes y los conocimientos
sigue siendo primordial para la forma en que los profesionales de la
salud logran los mejores resultados para los pacientes.

Comentario
El presente estudio destaca que el acné es una patología muy frecuente
en adolescentes y puede llevar a secuelas físicas y psicoló gicas en
personas afectadas. Las cicatrices son comunes sobre todo en casos de
acné grave, pero pueden ocurrir en individuos predispuestos con acné
inflamatorio moderado.

La implementació n de terapias efectivas precoces puede reducir la

probabilidad de presentar cicatrices.

Es necesario proveer educació n adecuada, lograr adecuada adherencia

al tratamiento y consensuar expectativas realistas. Por otro lado, es
imprescindible el uso juicioso y bien seleccionado de los antibió ticos a
utilizar en el acné, por la creciente preocupació n a nivel global de la
resistencia antibió tica.