SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

Anatomía:

● Nervio mediano:

Es un nervio mixto formado por la unión de los cordones lateral (C5 a C7) y medial (C8 a
D1) del plexo braquial

Desciende por el brazo en la zona medial junto a la arteria braquial

Si existe el ligamento de Struthers, el nervio pasa por debajo de aquél junto con la arteria
humeral.

Sigue hasta la fosa cubital por fuera del tendón del bíceps y pasa al antebrazo entre las dos
cabezas del pronador redondo

En el antebrazo se sitúa debajo del flexor común superficial de los dedos, unido a la
superficie profunda de éste y sobre el flexor profundo de los dedos.

En el antebrazo inerva al:

● pronador redondo
● flexor carpo radial
● palmar mayor
● flexor superficial de los dedos

Su principal rama en el antebrazo es el nervio interóseo anterior. Este se sitúa entre el flexor
común profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar a los que inerva y finalmente inerva
al pronador cuadrado.

El tronco principal del mediano da el ramo cutáneo palmar justo antes de entrar en el túnel
del carpo.

Al cruzar la muñeca por el túnel carpiano inerva al:

● Abductor corto
● Oponente y flexor corto del pulgar
● Lumbricales I y II

Aparte da las ramas cutáneas sensoriales terminales.

● Túnel del carpo:

Se compone de un canal óseo formado por los huesos carpianos; el techo de éstos es el
ligamento transverso del carpo. El túnel contiene los nueve tendones flexores y nervio
mediano que entran en él en la línea media
Las ramas sensitivas del nervio mediano inervan de forma palmar:

● Dedos primero, segundo y tercero y

● Mitad radial del cuarto dedo

Así como la:

● Parte distal del segundo, tercero y la mitad radial del cuarto dedo.

La rama cutánea palmar sensitiva del nervio mediano inerva la piel de la palma de la mano.

Epidemiología

● Frecuencia: En EEUU se reportan de 1 a 3 casos por cada 1,000 pacientes cada

año.
● Las personas caucásicas son probablemente los de mayor riesgo de desarrollar el
STC
○ En la marina de América del norte, el personal de piel blanca tiene el STC de
2-3 veces mas que el personal de piel oscura.
● La proporción de mujeres a hombres para el STC es de 3-10:1
● El rango de edad en el que se dan los casos es de 45-60 años, con una media en
los 53 años.
● En México la incidencia es de 99 por cada 100,000 personas al año
○ Prevalencia de 3.4% en mujeres y 0.6% en hombres
● Mortalidad/morbilidad: El STC no es mortal, pero si no es tratado adecuadamente,
este puede conducir a daño del nervio mediano completo e irreversible que lleve a la
pérdida de la función de la mano

Etiología:

El síndrome del túnel del carpo es un síndrome que aún se considera idiopático, pero se
han identificado algunos factores de riesgo asociados con esta condición. Entre los más
significativos podemos encontrar:

● Posturas prolongadas en condiciones extremas de flexión y extensión de la muñeca.

● Uso repetitivo de los músculos flexores
● Exposiciones a vibraciones

Pero en general cualquier causa que reduzca el área del túnel del carpo o que aumente su
presión puede conducir a los síntomas de este síndrome. Y aquí podemos clasificar a los
factores de riesgo en 4 categorías.
 ● Factores extrínsecos, que aumentan el volumen dentro del túnel, por fuera o
dentro del nervio: Estos son las condiciones que alteran el equilibrio de los fluidos
del cuerpo, tales como el embarazo, la menopausia, la obesidad, la insuficiencia
renal, hipotiroidismo, uso de anticonceptivos orales y la insuficiencia cardiaca
congestiva.
● Factores intrínsecos: Son aquellos que aumentan el volumen dentro del túnel,
lesiones ocupativas, tales como los tumores de cualquier índole.
● Factores extrínsecos que alteran el contorno del túnel: Se nombran
principalmente las secuelas de las fracturas del radio distal y la artritis
postraumática. Así mismo se han descrito la artritis reumatoide, GOTA, tendinitis.
● Factores neuropáticos: La diabetes, el alcoholismo, la exposición a toxinas pueden
provocar los síntomas del STC. Esto se debe principalmente a que afectan el nervio
mediano y pueden generar un aumento de la presión intersticial dentro del túnel
carpiano. De hecho los pacientes con diabetes tienen una mayor incidencia a
desarrollar el STC, debido a que tienen un umbral más bajo para el daño nervioso.

Fisiopatología:

Típicamente se da por la desmielinización.

En el Sx. de túnel carpiano idiopático se ha encontrado esclerosis vascular y edema.

Además de depósito amiloide en la membrana sinovial.

Las lesiones corresponden únicamente a los estadios 1 a 3 de Sunderland.

En la clínica se observa una tumefacción proximal y distal a la zona de compresión, con

abombamiento nervioso proximal por bloqueo del flujo axónico. Las vainas de mielina están
deformadas, más en la zona de compresión, lo que genera, finalmente, la interrupción en la
conducción nerviosa normal, por la presión en la vaina de mielina del nervio.

Diagnóstico:

● Historia clínica:

Inicio de los síntomas (la aparición de parestesias, principalmente nocturnas).

• Los factores de provocación (tales como la posición de las manos y los movimientos
repetidos).
• La actividad laboral (uso de instrumentos y herramientas que vibran).
• Localización del dolor y la irradiación (dolor en la muñeca y en la región del nervio
mediano, irradiado en ocasiones hasta el hombro y en ocasiones se manifiesta de forma
descendente).
• Maniobras que alivian los síntomas (generar un apretón de manos y los cambios
constantes de posición).
• La presencia de factores predisponentes (diabetes, obesidad, poliartritis crónica,
mixedema, acromegalia, embarazo, etcétera).
• Deportes (béisbol, fisicoconstructivismo).

● Pruebas físicas:

Prueba de Phalen: En esta se pide al paciente que flexione ambas manos unidas por el
dorso y con los dedos hacia abajo. Se debe mantener esa posición durante 60 segundos.
La prueba es positiva si conduce a dolor o parestesia en la distribución del nervio mediano.
Se puede utilizar la misma prueba de forma invertida.

Prueba de Tinel: Se realiza pulsando con los dedos del explorador sobre la superficie
palmar de la muñeca, siguiendo la zona del nervio mediano. Una respuesta es positiva si
provoca parestesias en los dedos inervados por el nervio mediano (pulgar, índice, dedo
medio y el lado radial del dedo anular).

Signo de Durkan o prueba de compresión manual: Se realiza aplicando presión sobre la

cara palmar de la muñeca, proximal al espacio que queda entre la región tenar e hipotenar.
Se considera positiva si produce parestesias a los 30 segundos de aplicar la presión.

Prueba de elevación de la mano: Consiste en elevar las manos sobre la cabeza durante un
minuto; ésta es positiva si se reproducen los síntomas del STC.

Prueba de abducción del pulgar: Es positiva cuando hay debilidad en la abducción contra
resistencia del dedo pulgar. Asimismo, puede generarse la prueba de la flexión del pulgar

—---------
El STC agudo se puede desarrollar después de un trauma importante en la extremidad
superior como una fractura distal del radio o una luxación del carpo.

En el STC idiopático o crónico más común, los síntomas son más graduales al principio. El
dolor y parestesias en la distribución del nervio mediano de la mano son comunes. Los
síntomas empeoran por la noche y pueden despertar al paciente. A medida que la condición
empeora, la parestesia durante el día es habitual y se agravada por las actividades diarias,
como manejar, peinarse y el agarrar un libro o el teléfono. La debilidad puede estar
presente. En casos severos, la atrofia tenar se puede observar , debido a las alteraciones
motoras y sensoriales; la destreza manual disminuye, dificultando las actividades diarias
como abotonarse la ropa y la toma de objetos pequeños. El dolor y la parestesia también
pueden producirse de manera proximal en el antebrazo, codo, hombro y cuello.

● Estudios de imagen y electro conducción:

EM y estudios de velocidad de conducción: Diferencia de latencia pico entre el nervio

mediano y cubital > 0,8 mseg define mononeuropatía del mediano.

Ultrasonido: Es el método de formación de imágenes ideal para la evaluación de los nervios

periféricos de la extremidad superior. La sensibilidad de este método es de 76.5%; sin
embargo, un defecto significativo es que no se detectó en 23.5% de los pacientes
clínicamente diagnosticados con STC.

RM: ayuda a encontrar patologías raras que puedan dar STC, tales como tumores,
hemangiomas, deformidad ósea, o aquello que pueda alterar la planeación quirúrgica.
Además, las imágenes sagitales son útiles para mostrar el sitio de lesión con precisión y
permite la determinación de la gravedad de la compresión del nervio. Únicamente se
recomienda para en casos ambiguos en que se sospecha de lesiones ocupantes de
espacio.

Tratamiento

Aún con múltiples estudios aún no se ha avalado la eficacia de los diferentes tratamientos
alternos frente al tratamiento quirúrgico del STC.

En cuanto al inicio, tradicionalmente se ha puesto como medida tratar correctamente la

enfermedad de base en caso de que la exista, así como evitar actividades o posturas
forzadas de la mano que desencadenan y/o aumenten los síntomas, con este fin se utilizan
las muñequeras metacarpianas como férula.

● Medidas físicas: En estudios se ha demostrado que el tratamiento con férula de

inmovilización nocturna mejora significativamente los síntomas con relación a los
personas sin tratamiento.
○ Se recomienda su uso por la noche y todo el tiempo que se necesite durante
el día. Su objetivo es inmovilizar la muñeca y permitir la realización de las
actividades de la vida diaria y laboral.
○ Se aprecian mayores beneficios cuando el uso es continuo también durante
el día y no sólo nocturno
● Tratamiento farmacológico: Se han realizado estudios donde se comparan
placebos, antidiuréticos, AINES, y prednisona oral. Los resultados fueron que
ninguno de los 3 primeros grupos mostraban diferencias significativas. Sólo la
prednisona evidencia mejoría en la sintomatología.

○ Dosis de 20 mg al día, a partir de la segunda semana se administra en días

alternos. Las mejoras se ven entre la segunda y cuarta semana.
○ La eficacia de los corticoides orales es menor que la de las infiltraciones
locales de corticosteroides
○ La inyección con corticosteroides es eficaz para reducir la inflamación y el
edema en el STC, pero tiene algunos efectos secundarios como la reducción
del colágeno y que limita la síntesis de proteoglicanos, limitando a los
 tenocitos, dando domo resultado la reducción de la resistencia mecánica del
tendón que eventualmente conduce a una mayor degeneración del mismo.

● Tratamiento quirúrgico: Este tratamiento tiende a tener estudios de conducción

nerviosa normales y disminuye los efectos secundarios y los síntomas por
compresión, por lo que el tratamiento quirúrgico es mejor que el manejo
conservador, sobre todo en aquellos casos de STC severo o cuando los síntomas
son persistentes.

La descompresión del contenido del túnel carpiano mediante apertura del retináculo flexor
es el procedimiento básico del tratamiento quirúrgico; se realiza a cielo abierto o mediante
endoscopia.

Se corta el retináculo flexor para aumentar el espacio en el túnel carpiano y por lo tanto,
reducir la presión intersticial.

La cirugía descompresiva está indicada cuando el STC no responde al tratamiento

conservador, cuando existen lesiones neurológicas persistentes o prolongadas (duración
mayor a 6 meses) o en casos de atrofia muscular. Se recomienda no demorar la cirugía en
caso de atrofia de la eminencia tenar o en caso de alteración del potencial evocado motor
en el EMG. La cirugía descompresiva es un tratamiento muy eficaz para el STC.

● La técnica tradicional (abierta) consiste en la realización de una incisión en el

retináculo flexor para aliviar la compresión del nervio mediano (Figura 8B).
● Aparte de la cirugía descrita, también existen técnicas endoscópicas de liberación
con abordaje limitado y control de liberación mediante visualización indirecta. La
única diferencia relevante entre ambos procedimientos es la superioridad de la
técnica endoscópica frente a la cirugía descompresiva en la disminución de la
cicatriz postoperatoria; sin embargo, tiene una desventaja, es que la lesión
iatrogénica del nervio mediano es tres veces más frecuente con el manejo
endoscópico que con la cirugía abierta.

El acceso endoscópico ofrece cicatrices más pequeñas, lo cual se podría ver reflejado en un
menor riesgo de recurrencia y un mejor resultado estético.

Pero siempre es importante decir que la mejor técnica siempre será aquella que mejor
domine el cirujano.
ARTROSIS

Generalidades:

Es una artropatía degenerativa que afecta al hueso como a la articulación acompañada de

un efecto inflamatorio.

Afecta al 25% de las mujeres y al 15% de los hombres mayores de 60 años.

Patogenia:

En la zona de > presión articular el cartílago se ablanda y fibrila, lo que aumenta la fricción
de contacto y desaparece lentamente el tejido cartilaginoso por lo que el hueso subcondral
se alisa. El líquido sinovial transporta citoquinas que aumentan la destrucción del cartílago y
agravan el proceso.

En zonas periféricas de la articulación, el cartílago se hipertrofia formando un condrofito que

se osificará para formar un osteofito. En ocasiones esto puede limitar la movilidad articular.

En la zona de mayor presión del hueso subcondral, este se hace denso y da la imagen de
esclerosis ósea en la Rx. En los extremos el hueso se atrofia y hay pérdida de densidad
radiográfica.

Posteriormente la membrana sinovial se hipertrofia y produce un derrame sinovial.

En las articulaciones distales de las manos se producen “nódulos de Heberden”. Estos a

diferencia de la RA son duros

Los músculos que controlan la articulación presentan espasmo frente al dolor. Los más
potentes, en este caso los flexores, presentan una contractura que deforma la articulación y
limita la movilidad.

Clínica:

Dolor de tipo sordo, que con el tiempo se vuelve más intenso. Es intermitente y se alivia con
el reposo.

El movimiento articular se puede acompañar de crepitación.

Examen físico: Tumefacción por un derrame moderado y se hace más evidente en caso de
atrofia muscular.

Radiografía: Disminución del espacio articular, esclerosis subcondral y quistes, osteofitos e

incongruencia articular.

Tx:
Alivio del dolor y supresión de la inflamación. Esto se logra con AINES, fisioterapia, evitar
engordar y perder peso en caso de sobrepeso. Además se deben usar andaderas para
descargar las articulaciones durante la marcha.

Si el dolor no remite está indicada la cirugía. Puede ser de tipo preventivo (osteotomías) o
de sustitución articular (prótesis de sustitución articular).

Cirugía articular:

Las técnicas más utilizadas en cirugía articular son:

● Artroscopia: Indicada para realizar sinovectomías

● Sinovectomía:
● Osteotomía: Consiste en cambiar los ejes de un hueso largo para corregir una
deformidad o cambiar la superficie de carga.
● Artrodesis

Prótesis de sustitución articular:

Las más comunes son la de cadera, prótesis total de rodilla, las de hombro que son menos
comunes que la de cadera o rodilla, las de codo y las de tobillo.

COXARTROSIS.

Artropatía no inflamatoria caracterizada por la degeneración y adelgazamiento del cartílago

articular por pérdida de la capacidad de retener agua, junto a la proliferación
osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares.

Ligeramente más frecuente en el sexo masculino, afecta del 2 al 4% de la población entre

40 y 70 años, aumentando al incidencia con la edad.

Etiopatogenia:

Forma parte del proceso de deterioro tisular fisiológico propio del envejecimiento.

Cuando sucede en una persona joven, generalmente es debido a que la cadera afectada ha
sufrido algún otro tipo de enfermedad previa, como una luxación congénita, un traumatismo
o algún tipo de inflamación o infección.

Dentro de la artrosis secundaria o de causa conocida quedarían englobadas las debidas a

displasias congénitas, dismorfias adquiridas (coxa plana, coxopatía hemofílica), traumas,
deportes de competición, trabajos de esfuerzo y afectación estatodinámica.

Clínica:
Dolor, de características mecánicas, apareciendo con la deambulación y mejorando con el
reposo. Este es localizado a nivel de la ingle, con irradiación a la cara anterior y lateral del
muslo, llegando hasta la rodilla. Puede darse el caso de que se irradie hacia la zona glútea,
cara posterior o interna del muslo.

La rigidez tras períodos de reposo suele evolucionar hacia la rigidez con constitución de una
postura viciosa. La limitación articular representa un mecanismo antiálgico de reposo
articular.

La esclerosis y el engrosamiento capsular determinan una postura viciosa en particular en

flexum, aducción y rotación externa. En las coxartrosis muy evolucionadas los osteofitos son
los responsables de la rigidez. También hay limitación de la función.

Examen funcional: Signos de cojera o de insuficiencia de los músculos pelvitrocantéricos

(prueba de Trendelemburg) al caminar. Con el paciente de pie examinaremos la existencia
de posturas viciosas de tipo flexum o antiálgicas, dismetría, rigidez articular, hiperlordosis
lumbar compensadora. Valoraremos la posición espontánea de la cadera coxartrósica
(flexum, rotación externa) con el paciente acostado.

Valoración de contracturas musculares y la existencia de puntos dolorosos

La exploración física del paciente debe incluir pruebas de provocación como el test de
impingement (flexión, aducción y rotación interna dolorosa), test de descompresión de
Ribas, test de Faber o prueba de Patrick.

Dx:

Interrogatorio al paciente, sobre el tipo de síntomas que padece y sus características,

seguido de una exploración de la cadera, con sus movimientos.

Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar una radiografía de la cadera en

proyección AP con carga para valorar el espacio articular y axial.

Las proyecciones para diagnosticar choque femoroacetabular incluye además la proyección

AP con 30º de rotación externa y la proyección axial de Dunn (proyección axial con 40º
flexión, abducción de 20º y rotación externa del pie de 10º).

Dentro de las características radiológicas de la artrosis destaca un estrechamiento del

espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral, quistes óseos y deformidades

Analítica general:

• Fórmula, recuento y VSG. Ayuda a descartar procesos inflamatorios articulares

• Función renal y transaminasas previo a la prescripción de AINES.

Tratamiento:
• El manejo óptimo de la artrosis requiere una combinación de tratamientos no
farmacológicos y farmacológicos

• El tratamiento debe ser acorde a los factores de riesgo de la cadera, factores de riesgo
generales, intensidad del dolor e impotencia funcional, localización y grado de daño
estructural, y a las expectativas del paciente

• El tratamiento no farmacológico incluye educación, ayudas para la deambulación, ayudas

técnicas en el domicilio y trabajo, ejercicio físico diario individualizado y reducción de peso
en caso de obesidad o sobrepeso además de fisioterapia. Los objetivos son preservar al
menos 30º de flexión y la extensión completa de la cadera y el fortalecimiento de los
músculos abductores y extensores de la cadera.

• El paracetamol (hasta 4 gr. / día) es el analgésico oral de primera elección.

• Los AINEs, en su dosis eficaz menor, deberían ser añadidos o sustituir al paracetamol en
pacientes que no responden bien al mismo.

• Los opioides, con o sin paracetamol, son alternativas útiles en pacientes en los cuales
están contraindicados, son inefectivos o son mal tolerados los AINEs incluyendo los
inhibidores selectivos de la COX-2.

• Los SYSADOA (fármacos de acción lenta en el tratamiento de la artrosis, incluyen el

sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereína, insaponificables de avocado/soybean
y el ácido hialurónico) tienen un efecto sintomático y baja toxicidad, pero la magnitud de sus
efectos es pequeña.

• La inyección intraarticular de esteroides (guiadas por ecografía o rayos x) puede ser

considerada en pacientes no respondedores a analgésicos o AINEs
• Las osteotomías y procedimientos quirúrgicos que preservan la articulación debe ser
considerada en adultos jóvenes con artrosis sintomática, especialmente en presencia de
displasia o deformidades en varo/valgo.

• La artroplastia debe ser considerada en pacientes con evidencia radiográfica de artrosis

con dolor refractario o gran impotencia funcional

Tx qx:
En caso de choque femoroacetabular o lesiones preartrósicas secundarias a displasias o
luxación congénita de cadera.

El choque femoroacetabular es la existencia de una zona de conflicto de espacio entre la

superficie ósea de la cabeza-cuello del fémur y el reborde acetabular.

GONARTROSIS
Es la alteración de la superficie articular de uno o más de los 3 compartimentos que
componen la articulación de la rodilla: femorotibial interno, femorotibial externo y
femororrotuliano.

Ocurre por el desgaste y pérdida ulterior del cartílago articular con el desarrollo de lesiones
asociadas: formación de osteofitos marginales, quistes subcondrales, etc.

Etiología:

● Primaria o idiopática: Más frecuente en mujeres, comúnmente bilateral. Comienza

alrededor de los 50 años de edad.
● Secundaria: Puede ser postraumática, por sobrecarga, inflamatoria, neuropática, por
secuelas de lesiones osteocartilaginosas o quirúrgicas.

Los factores mecánicos pueden ser por causas articulares o extraarticulares.

● Articulares: Incongruencia o desnivel en la superficie del cartílago articular. Puede

ser por secuelas de fx´s de cóndilos femorales o lesiones ligamentarias crónicas.
● Extra articulares:
- Alteración del eje femorotibial: Por geno varo o valgo.
- Alteración en longitud de MM. II´s: Cuando hay diferencia > a 2 cm
- Alteración en otras articulaciones: Cadera o tobillo.

Examen físico y cuadro clínico:

El síntoma principal es el dolor. Suele disminuir con aplicación de calor y acentuarse con el
frío y la humedad.

Otros signos son:rigidez o limitación de la movilidad, tumefacción y atrofia muscular. Esta

última principalmente debido a desuso. Puede haber roces o crujidos con los movimientos.

Si hay derrame articular puede evidenciarse con la maniobra del choque rotuliano. A veces
se puede presentar el quiste de Baker.

Exámenes complementarios:

Rx simple de frente con el px en decúbito y de pie. Tambien forzando el varo o valgo para
demostrar una laxitud ligamentaria.
Tx:

Tx médico: Analgesicos, AINES, terapia kinésica con aplicación de calor local y

rehabilitación muscular y uso de apoyo externo.

Tx qx:

- Artroscopia: La mejoría de la sintomatología abarca de 1 a 2 años.

- Osteotomía: Su objetivo es realinear el miembro al valgo fisiológico. Sus efectos
benéficos duran de 5 a 10 años.
 - Artroplastia o reemplazo total: Usando una prótesis interna.

PATOLOGÍAS DEL PIE

Hallux valgus

El hallux valgus, o juanete, es la desviación en valgo del primer ortejo con una desviación
en varo del primer metatarsiano. Comúnmente esta deformidad es progresiva
evolucionando a una subluxación del ortejo. Ocasionalmente, debido a la presión lateral que
ejerce el ortejo, se desarrollan secundariamente afecciones en los ortejos menores y la
planta del pie. Entre estas se encuentran ortejos en garra y en mazo, metatarsalgia (dolor
plantar en la cabeza de los metatarsianos), sinovitis y neuropatías intermetatarsianas.

Un 90% de los pacientes consultantes son de género femenino, que han portado la
deformidad por largo tiempo y solicitan evaluación médica cuando esta comienza a ser
limitante para su actividad funcional diaria.

Etiología:

Se han establecido múltiples teorías para identificar su causa detonante, entre las cuales
podemos encontrar:

● Causas intrínsecas:
○ Inestabilidad cuneometatarsiana, que causaría la desviación a medial de este
último hueso, con la consiguiente desviación a lateral del ortejo
○ Malrotación metatarsiana con la consiguiente inestabilidad
metatarso-falángica y del complejo sesamoideo, causando la desviación del
ortejo mayor
○ Insuficiencia de la cápsula/complejo ligamentario medial metatarsofalángico
○ Desbalance muscular del complejo muscular del primer ortejo incluyendo
flexores largo y corto y extensor largo del hallux
● Genética: desempeña un claro rol en el HV, aunque aún una causa exacta no ha
sido encontrada
● Causa extrínseca: Sin duda que el factor extrínseco más determinante en el HV es el
uso de zapato estrecho. Esto se hizo evidente posterior a la Segunda Guerra
Mundial, cuando aumentó la incidencia de HV en mujeres japonesas al comenzar a
usar zapatos en punta y con tacón

Manifestaciones clínicas:

Clínicamente se manifiesta con dolor medial sobre la cabeza del primer metatarsiano. La
piel de esa zona se torna eritematosa y sensible por la constante presión que el calzado
ejerce sobre ella. Los zapatos con tacón y en punta son los que mayor presión generan
sobre la zona de la primera articulación metatarsofalángica. Esta es la razón por la que la
mayoría de los pacientes con HV sintomático son mujeres, y no porque la deformidad sea
más frecuente en ellas

Diagnóstico:
 ● Historia

Es importante indagar en pacientes requieren en su trabajo estar de pie todo el día, llevar
zapatos en punta y con tacón, caminar constantemente, etc.

Habitualmente, a momento de la consulta el paciente no ha percibido completamente las

limitaciones que le produce el HV, debido a que la sintomatología es muy insidiosa y de
carácter no invalidante.

Es frecuente en la anamnesis detectar que el paciente ha dejado de usar zapatos de su

gusto, evita ciertas actividades sociales o dejó los deportes para evitar la aparición de dolor
en el pie afectado.

● Examen físico

Lo más evidente es la protuberancia medial al nivel de la cabeza del primer metatarsiano,

sin embargo probablemente es lo menos importante ya que se debe evaluar:

la flexibilidad del hallux en flexoextensión, y la presencia de dolor en el rango de

movimiento, ambos puntos importantes para descartar una artrosis asociada. También hay
que evaluar la presencia de dolor dorsal al nivel de las articulaciones metatarsofalángicas
menores (2 al 5)

Dolor plantar en las cabezas de los metatarsianos (asociado queratosis plantar, «callos»)

Dolor y/o deformidad de los ortejos menores (deformidad en garra o mazo)

● Radiografía

El estudio radiológico es vital para determinar la mejor opción quirúrgica en un paciente con
HV sintomático que desea cirugía.

Se deben solicitar radiografías anteroposterior y lateral de pies en carga.

En caso de tener solo un pie con HV la radiografía del otro pie ayudará a determinar la
anatomía normal del paciente. La radiografía sugerirá, en caso del tratamiento quirúrgico,
que técnica quirúrgica utilizar.

Tratamiento:

● Conservador

Dentro del manejo del HV el manejo conservador siempre ha sido recomendado previo a la
cirugía, este manejo consiste en utilizar zapatos anchos, con el menor taco posible. Las
zapatos deportivos o tenis son ideales, ya que combinan una caja amplia para los ortejos,
escaso realce en el talón, además de una superficie blanda.

El uso de separadores de ortejos no ha demostrado ningún efecto en aliviar el HV, ya que lo

único que logran es disminuir el valgo del hallux, pero manteniendo la prominencia medial
del metatarsiano, que es la zona dolorosa.
Se puede intentar recurrir a protecciones de silicón u otro material blando, en la zona de
dolor donde presiona el zapato para aliviar la presión directa.

● Quirúrgico

Dentro de las opciones quirúrgicas hay más de 100 técnicas descritas en la literatura.

En términos generales las opciones quirúrgicas se pueden separar en técnicas que actúan
sobre las partes blandas y las que actúan sobre la alineación ósea. Las primeras se deben
utilizar solo en asociación con técnicas de realineación ósea y jamás como técnica aislada
de tratamiento, ya que aplicadas por sí solas tienen mayor riesgo de recidiva

La realineación ósea debe ser realizada por lo tanto a través de una osteotomía (corte en el
hueso) y fijación en la alineación correcta.

Los objetivos quirúrgicos incluyen el lograr la corrección del ángulo intermetatarsiano, en

que se intenta dejar paralelo el primer metatarsiano al segundo.

En cuanto a las técnicas quirúrgicas:

1. Distal: Las técnicas que actúan a distal del metatarsiano (osteotomía en Chevron)
están destinadas a corregir deformidades menores
2. Medial: Las que actúan a nivel diafisiario del primer metatarsiano apuntan a una
corrección de deformidades moderadas (por ejemplo Scarf)
3. Proximal: Las técnicas que actúan a nivel proximal en el primer metatarsiano (por
ejemplo osteotomías proximales o artrodesis tarsometatarsianas) deben aplicarse a
casos de deformidad de HV grave
1. En casos de HV asociados a artrosis y/o HV severos la fusión de la
articulación metatarsofalángica (artrodesis) es una opción a considerar, ya
que será capaz de aliviar el dolor articular, además de corregir la deformidad
por completo

Se puede decir que procedimientos más proximales a la deformidad se consideran de

mayor poder corrector que procedimientos distales

No es posible tratar todos los casos con una misma técnica quirúrgica, y esto debe ser
evitado. Por lo que hay que individualizar cada caso y tomar la mejor opción terapéutica
para ese paciente en particular

PIE PLANO

Introducción

Se habla de él como generalmente como un concepto morfoclínico que refiere la

deformación en la cual el arco plantar interno ha disminuido en su altura o ha desaparecido,
generando un aumento de la huella plantar, como resultado de alteraciones en la elasticidad
ligamentaria, condicionando desequilibrio muscular del pie.

Junto con el pie cavo, constituye la expresión clínica más frecuente de las alteraciones de la
bóveda plantar.
Etiología

La desestructuración de los mecanismos pasivos y activos de la bóveda plantar, que

originan su aplanamiento puede deberse a alteraciones óseas, capsuloligamentosas o
neuromusculares

● Alteraciones óseas:
○ Malformaciones congénitas
■ Astrágalo vertical congénito.
■ Por coaliciones tarsales.
■ Por escafoides accesorio.
○ Por secuelas postraumáticas.
○ Secundario a enfermedades óseas.
○ Pie neuropático.
● Alteraciones capsuloligamentosas:
○ Laxo infantil
● Alteraciones neuromusculares:
○ Por retracción del tendón de Aquiles.
○ Por disfunción del músculo tibial posterior.
○ Pie paralítico.

Formas clínicas y tratamiento

● Pie plano astrágalo vertical congénito:

También se denomina «pie plano congénito en mecedora» por el aspecto típico de la planta
del pie

Malformación poco frecuente, grave, en la que se reconoce una etiología, y esta es por
detención del desarrollo embrionario.

Se caracteriza por luxación rígida e irreductible de la articulación astragaloescafoidea.

Afecta más a varones y puede ser unilateral o bilateral, caso en el que uno de los pies
puede presentar una forma incompleta de la malformación.

Se puede presentar como una malformación aislada, o puede estar presente en un cuadro
malformativo, como pueda ser el mielomeningocele, la artrogriposis múltiple congénita, la
neurofibromatosis o la luxación congénita de cadera.

Cuadro clínico:

La deformidad es muy manifiesta desde el nacimiento: la planta es convexa, con aspecto de

mecedora. La cabeza del astrágalo sobresale por las caras plantar e interna, y el escafoides
se encuentra luxado, por lo que se palpa en el dorso del pie. El retropié está en
equino-valgo, con el antepié en abducción y dorsiflexión en la articulación mediotarsiana.

El niño camina con torpeza, desequilibrado y tiende a deformar el calzado. En el

adolescente el pie es doloroso.
Diagnóstico:

Puede ser de acuerdo a características clínicas, pero se debe confirmar con una radiografía.

La radiografía refleja las alteraciones anatomopatológicas:

1. El astrágalo, incluido en la mortaja tibioperonea, está vertical, siguiendo el eje de la

tibia
2. El calcáneo está en equino
3. El antepié está dorsiflexionado y desviado en sentido externo, y la articulación
calcaneocuboidea, subluxada en sentido dorsolateral.

Tratamiento

Es difícil la corrección completa de las alteraciones. Debe iniciarse precozmente, y su

objetivo será reponer el escafoides en una relación anatómica normal con el astrágalo.
Cuanto más tardío sea su inicio, más compleja e incompleta será la corrección y mayores
serán las secuelas.

En el neonato se realizarán correcciones por manipulación durante 4-6 semanas, para

obtener el estiramiento de los músculos y ligamentos acortados; se seguirá del intento de
reducción cerrada de la luxación astragaloescafoidea, que, en caso de obtenerse, se fijará
con agujas de Kirchsner.

En caso de no ser posible la reducción, se realizará a cielo abierto a partir de los 3 meses
de edad. Habrá que llevar a cabo el alargamiento del tendón de Aquiles y de los peroneos.

En niños mayores (6-8 años), el intento de reducción conlleva el riesgo de producir una
necrosis avascular del astrágalo, por lo que será preferible esperar hasta los 12 años para
realizar una cirugía reconstructiva de artrodesis.

● Pie plano laxo infantil

Se trata de la causa más frecuente de pie plano y es motivo habitual de consulta en

atención primaria. Sin embargo es una alteración leve que rara vez presenta indicación
quirúrgica, una vez que se hayan descartado etiologías neurológicas, congénitas o
alteraciones rotacionales o axiales del miembro.

El recién nacido y el niño que inicia la deambulación presentan siempre un pie plano,
aumentado por la grasa plantar. La maduración neuromuscular no se alcanza hasta los 5-6
años de edad, época en la que también suelen normalizarse la laxitud ligamentosa.

Factores involucrados

Hiperlaxitud ligamentosa

Elongación del ligamento calcaneoescafoideo inferior y del interóseo astragalocalcáneo

Retracción del tendón de Aquiles: En caso de existir una retracción del tendón de Aquiles, el
calcáneo llevado a la posición de flexión plantar contribuira a aumentar el valgo de talón
durante el apoyo bipodal en la marcha, impidiendo así el mecanismo de introversión
compensador

Obesidad

Patomecánica

El pie plano laxo en descarga presenta una morfología normal del talón y de la bóveda
plantar. Cuando recibe cargas, durante la bipedestación y la marcha la hiperlaxitud
ligamentosa hace que no se pueda mantener la anatomía correcta de las estructuras oseas
y se produzca ese aplanamiento.

La porción anterior del calcáneo se desplaza hacia fuera, mientras que la cabeza del
astrágalo lo hace en sentido medial y plantar.

Clínica:

Inicialmente el pie plano laxo es asintomático por lo que generalmente los padres acudan a
consulta por el tipo de marcha, el desgaste del calzado o el aspecto de los pies de su hijo.

El niño mayor sí puede presentar dolor o sensación de fatiga anormal en la bóveda plantar
(arco medial) al final del día y más tras la práctica deportiva.

Diagnóstico

● Exploración física

Se explorará el pie en carga, descarga y deambulando con o sin calzado, para valorar el
grado de reductibilidad.

La maniobra de Rodríguez Fonseca, observando la persistencia o no del valgo y la

aparición del arco interno, con el paciente de puntillas, tiene valor pronóstico para distinguir
el pie plano laxo del rígido.

Asimismo, la dorsiflexión del dedo gordo con el pie en carga originará la aparición de arco
longitudinal interno en el pie plano laxo, hecho que no ocurrirá en el pie plano estructurado.

La exploración física se complementará con la neurológica y la muscular. También se

realizará el estudio de la huella plantar en el podoscopio o mediante el
fotopodograma,impregnando de revelador la planta del pie en carga sobre una placa velada
y fijando la huella obtenida.

La huella normal es aquella en la que el istmo de unión entre el mediopié y el talón

mide la mitad de la línea de apoyo del antepié.

Clasificación de Viladot:

Viladot, basándose en dicha huella, clasificó el pie plano en cuatro grados:

1. Se observa un aumento del borde externo del pie.

 2. Hay contacto entre el borde interno del pie con el suelo, pero se mantiene la bóveda.
Se trata de un pie plano de transición. En este grupo se incluye el pie plano-valgo.
Un pie contracturado puede dar esta imagen.
3. Desaparece completamente la bóveda.
4. La parte central del apoyo es más ancha que en el antepié. Corresponde al pie en
«balancín»
● Radiografías

La exploración radiológica incluirá siempre radiografías en carga, en proyecciones

dorsoplantar y lateral. Aquí debemos identificar 2 signos

● Dorsoplantar: Medir el compás astrágalo-calcáneo (normal hasta los 25 °)

● Lateral: Medir el ángulo de Moreau-Costa-Bartani, normal entre los 120 y los 130°

Tratamiento:

Este tipo de pie plano no requieren tratamiento hasta que el niño cumpla 3 años

● Conservador
○ En casos leves (primer grado): Se recomienda el uso de los denominados
«zapatos invertidos», consistentes en la colocación de cuñas laterales en la
suela. Para ayudar a la maduración neuromuscular se deben realizar
determinados ejercicios, tales como la marcha de puntillas o de talones,
agarrar objetos con los dedos o la marcha descalzos sobre terrenos
irregulares para favorecer los mecanismos propioceptivos. Lo más práctico lo
constituyan los ejercicios de elongación del tendón de Aquiles.

De esta forma casi el 90% de los casos evolucionan satisfactoriamente.

○ Despues de los 5 años (Grado III o IV): Estará indicado el uso de plantillas
semirrígidas que balanceen las cargas soportadas por el pie, con el objetivo
de evitar la fijación de la deformidad.

● Quirúrgico

Esto sólo es en casos en los que el tx conservador no funcionó y con edades proximas a los
10 años.

Se realizará corrección de la listesis astragalina y del valgo de talón, para ello, el cirujano
colocará el retropié en supinación mientras el ayudante prona el antepié; la corrección se
fijará implantando, a modo de bloqueo, una endortesis en el seno del tarso

En la mayoría de los casos esta técnica deberá complementarse con el alargamiento

percutáneo del tendón de Aquiles.

● Pie plano secundario a otras lesiones óseas

Pie plano por escafoides supernumerario: (pre hallux o hueso tibial externo) se debe a la
existencia de un hueso accesorio, por fallo en el proceso de fusión embrionaria del núcleo
de osificación del tubérculo del escafoides.

Es relativamente frecuente (10% de la población).

Clínicamente, se manifiesta como una prominencia en el arco interno. Si se

producen dolor y/o inflamación a dicho nivel, se escindirá el osículo, dejando a plano
la prominencia del escafoides, con reinserción del tendón.

Pie plano postraumático: Aparece como secuela de algunas lesiones del pie, tales como
fracturas de calcáneo, fractura-luxación de escafoides o fractura-luxación de Lisfranc. Las
secuelas dolorosas deberán ser tratadas mediante osteotomías realineadoras o artrodesis
modeladoras de la deformidad

Enfermedades óseas: Tales como la artritis reumatoide o artrosis deformante, pueden

evolucionar hacia un pie plano por fallo de las estructuras osteoarticulares. Se tratarán
mediante plantillas modeladoras de descarga o intervenciones de artrodesis

PIE CAVO

Es el pie con un aumento en altitud y amplitud del arco longitudinal. Por ello el retro y
antepié están más próximos, y está muy disminuido su borde de apoyo externo.
Habitualmente es asintomático pero puede ocasionar malestar, entorsis de repetición del pie
o tobillo y cansancio de los pies.

Etiología

En presencia de un pie cavo debemos pensar en una enfermedad neurológica, por

desequilibrio muscular paralítico o espástico.

Existen también el pie cavo idiopático, el pie cavo hipertónico en deportistas o bailarinas, el
pie cavo congénito (muy raro, en pie zambo residual, artrogriposis) y el secundario a
traumatismos (cicatrices retráctiles, fracturas, síndrome compartimental).

Las neuropatías hereditarias sensitivomotoras (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth).

Clasificación

Según su posición en el plano sagital

● Anterior: Es la forma más frecuente. En este pie el desequilibrio entre los músculos
que traccionan el pie tiende a verticalizar los metatarsianos, principalmente el
primero, lo que hace que sus cabezas se vean descendidas con referencia al talón.
Esta desnivelación se observa en el pie de perfil y sin apoyar, y el plano en que se
hallan las cabezas de los metatarsianos es inferior con relación al del talón

Los dedos están en garra, con la primera falange en hiperextensión y la segunda en

flexión forzada
 ● Posterior: aparece en la parálisis del tríceps sural y, como consecuencia de la falta
de tracción del Aquiles, el calcáneo se verticaliza y asciende por su parte anterior.

● Mixto: se presentan cuando la caída del primer metatarsiano es más acusada

respecto de los demás, pues el retropié se coloca en gran supinación para
compensarla y secundariamente el calcáneo se verticaliza.

Según la posición del talón en el plano frontal

● Cavovaro: Es la forma clásica, la habitual en el pie cavo neurológico

● Cavovalgo: Es también muy frecuente; para algunos autores se trata de un
verdadero pie cavo, pero otros lo consideran una forma clínica de pie plano de
segundo grado.
● Sin deformidad.

Clínica

En el niño el pie cavo es aún flexible. Por ello, al apoyar se reduce la desnivelación y el
peso del cuerpo se reparte en la superficie plantar, lo que permite una marcha indolora.

El motivo de consulta suele ser cansancio temprano y molestias en el pie y tobillo con
dificultad a la marcha y caídas fáciles.

Al avanzar el proceso, la desnivelación entre ante y retropié queda ya fijada, de modo que la
carga máxima recae sobre las cabezas metatarsianas y aparece el dolor en esta zona.

En el pie cavo la articulación del tobillo no está afectada, pero la subastragalina puede estar
limitada.

La fascia plantar y especialmente el extensor del primer dedo y el extensor común de los
dedos están en mayor tensión de la habitual y los dedos están contracturados en garra sin
contacto de los pulpejos con la superficie del suelo.

La marcha, en los pies cavos neurológicos, muestra una inversión, de modo que el apoyo
del antepié se presenta antes del apoyo del talón.

Diagnostico

Las principales pruebas complementarias de diagnóstico son las proyecciones radiográficas

en carga, donde se demuestra una disminución del ángulo de Moreau-Costa-Bartani y del
ángulo de divergencia astragalocalcáneo.

La radiografía de perfil permite además observar la zona de inflexión del arco plantar.

Según la huella plantar, podemos clasificar al pie cavo en:

● Precavo: El precavo, o cavo dinámico, es la situación observable en el niño con una

desnivelación reductible y una huella plantar prácticamente normal
 ● Grado 1: El cavo de primer grado es secundario a una desnivelación parcialmente
fijada, con reducción de la banda externa de la huella (inferior a un tercio de la
amplitud del antepié)
● Grado 2: Es la desnivelación más importante, se marca tan sólo la huella de los
pilares anterior y posterior.

Tratamiento

● Precavo: En situación de cavo dinámico es útil intentar una reeducación de la

marcha, para lo cual se procurará que el paciente deambule descalzo sobre el suelo
y que el pie realice el apoyo inicial con el talón. También es aconsejable una ortesis
de soporte retrocapital, que consigue redistribuir las cargas en la planta del pie, a su
vez provocará una disminución de la posición en garra de los dedos, que también
estarán más cómodos con un calzado de punta alta y ancha.
● En el pie cavo establecido, el principal problema para el paciente es el dolor plantar,
una ortesis de soporte retrocapital también puede conseguir un alivio sintomático
○ Si el tratamiento conservador es insuficiente, y en pies cavos que presenten
una alteración importante de la biomecánica del pie o dolor que ocasione una
alteración funcional, se plantea el tratamiento quirúrgico. Cuando el pie cavo
es reductible por manipulación, estará indicada la cirugía sobre partes
blandas, que básicamente consiste en la sección de la aponeurosis plantar y
de la musculatura corta del pie, en su inserción en el calcáneo.
○ Si estas intervenciones se realizan en casos infantiles con pies cavos
neurológicos evolutivos, en muchas ocasiones no logran una solución
definitiva, pero facilitan una posterior intervención sobre estructuras óseas
cuando la deformidad ya está estabilizada de forma irreductible.
● Cuando el pie cavo se encuentra en fase irreductible por manipulación, y una vez
terminado el crecimiento óseo, estará indicada la cirugía sobre el esqueleto. Este
tipo de cirugía se realizará mediante osteotomías o artrodesis, y pueden combinarse
ambas. En principio, la intervención se efectuará en la zona más alta de la bóveda
alterada, y además deberá corregirse la deformidad del talón. En muchas ocasiones
se podrá asociar la cirugía de partes blandas con la cirugía esquelética.

Sx. del túnel carpiano: Anatomía, etiología, Fisiopatología, epidemiología, diagnóstico

(clínica y estudios de imagen y electroconducción), tratamiento

https://www.medigraphic.com/pdfs/orthotips/ot-2014/ot141g.pdf

• Artrosis (generalidades, coxartrosis, gonartrosis)

Coxartrosis: https://unitia.secot.es/web/manual_residente/CAPITULO%2077.pdf

• Patología del pie (pie plano, pie cavo, hallux valgus)