ARTRITIS

REUMATOIDE
Dr. Fernando Florentín
Clínica Médica
FCM - UNCA
CONSISERACIONES GENERALES

• La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica de origen

desconocido que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica.
• Constituye la modalidad mas frecuente entre las artritis inflamatorias
crónicas y suele ocasionar daño articular y discapacidad física.
• Se trata de un trastorno de orden general (sistémico) y por ello la RA puede
acompañarse de diversas manifestaciones extraarticulares, como fatiga,
nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis, neuropatia
periférica, vasculitis y anomalías hematológicas.
 La incidencia de RA aumenta entre los 25 y los 55 años de
vida.

Las manifestaciones iniciales típicamente son consecuencia

de la inflamación de articulaciones, tendones y bolsas
sinoviales.
MANIFESTACIO
El paciente suele señalar rigidez matinal temprana en las
NES CLINICAS articulaciones, que dura mas de 1 h y que desaparece con la
actividad física.

Las primeras articulaciones afectadas son las pequeñas de

manos y pies.

Los datos iniciales de la afectación articular pueden ser:

monoarticular, oligoarticular (cuatro articulaciones o menos)
o poliarticular(mas de cinco articulaciones), por lo común en
una distribución simétrica.
 Una vez establecida la entidad patológica de la RA, las
articulaciones mas afectadas suelen ser las del carpo, las
metacarpofalángicas y las interfalángicas proximales.

MANIFESTACION El signo definitorio frecuente de RA es la tenosinovitis de

tendones flexores, lo cual hace que disminuya el arco de
ES CLINICAS movimiento, aminore la potencia de prensión y haga que
los dedos asuman posturas de contractura. La destrucción
progresiva de las articulaciones y las partes blandas puede
ocasionar deformidades crónicas e irreversibles.

La desviación cubital es consecuencia de la subluxación

de las articulaciones MCP, con subluxación de la falange
proximal hacia la cara palmar de la mano.
MANIFESTACIONES CLINICAS

• Hay hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales con flexión de la

articulación interfalángicas distales (deformidad en “cuello de cisne”),
• Flexión de la articulación interfalángicas proximales con hiperextensión de la
articulación interfalángicas proximales (deformidad en “botonero”)
• Subluxación de la primera articulación metacarpofalángica con hiperextensión de la
primera articulación interfalángica (deformidad en línea Z) también pueden ser
consecuencia de daño de los tendones, capsula articular y otras partes blandas de las
articulaciones pequeñas.
MANIFESTACIONES CLINICAS

• La inflamación de la apófisis estiloides del cubito y la

tenosinovitis del cubital anterior pueden ocasionar subluxación
de la zona distal del cúbito, con lo cual surge un signo llamado
“movimiento de teclado de piano” de la apófisis estiloides de ese
hueso.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• Durante la evolución clínica de la artritis reumatoide, incluso antes de

que comience la fase de inflamación articular aparecen
manifestaciones extraarticulares.
• Los pacientes con mayor propensión a mostrarlas tienen el antecedente
de tabaquismo, comienzo temprano de discapacidad física notable y
factor reumatoide positivo en suero.
Entre las manifestaciones extraarticulares mas observadas están
nódulos subcutáneos, síndrome de Sjögren secundario, nódulos
pulmonares y anemia.
SIGNOS Y SINTOMAS CONSTITUCIONALES

• Los signos y los síntomas de este tipo incluyen perdida de peso, fiebre,
fatiga, malestar general, depresión y en los casos mas graves, caquexia;
• Éstos casi siempre reflejan un grado intenso de inflamación e incluso
anteceden a la aparición de síntomas articulares. Por lo regular, la presencia
de fiebre >38.3°C en cualquier momento de la evolución clínica debe
despertar la sospecha de vasculitis sistémica
 NODULOS
• En 30 a 40% de los pacientes, aparecen nódulos
subcutáneos y mas a menudo en quienes tienen actividad
Manifestaciones patológica muy intensa, el epítopo compartido vinculado
extraarticulares con la enfermedad, factor reumatoide en suero positivo y
signos radiográficos de erosiones articulares.
• Los nódulos, al ser palpados, tienen consistencia firme y
no son dolorosos; están adheridos al periostio, a tendones
o bolsas sinoviales y aparecen en zonas del esqueleto
sometidas a traumatismo o irritación repetitiva, como
antebrazo, prominencias sacras y tendón de Aquiles;
• También pueden manifestarse en pulmones, pleuras,
pericardio y peritoneo. De forma característica, los
nódulos son benignos aunque pueden ser parte de un
cuadro de infecciones, ulceras y gangrena.
SINDROME DE SJOGREN

El síndrome secundario de
Sjögren se define por la
En promedio, 10% de los
presencia de
individuos con RA tiene el
queratoconjuntivitis seca o
síndrome secundario de
xerostomía, que
Sjögren.
acompañan a otras
conjuntivopatias
MANIFESTACIONES PULMONARES
La pleuritis, es la manifestación pulmonar mas común de RA, puede producir dolor pleurítico y disnea y
también frote pleural y derrame.

El derrame pleural tiende a ser exudativo con cantidades mayores de monocitos y neutrófilos.

La variante neumopatía intersticial también puede aparecer en sujetos con RA y es anticipada por signos,
como tos seca y falta progresiva de aire (disnea).

El diagnóstico se plantea fácilmente por medio de los datos de CT de alta resolución del tórax.

En las pruebas de función pulmonar, se advierte un perfil restrictivo (p. ej., disminución de la capacidad
pulmonar total) con reducción en la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO).

Otros signos pulmonares menos habituales incluyen bronquiolitis y bronquiectasias.

MANIFESTACIONES CARDIACAS
La afectación cardiaca mas frecuente es la pericarditis.

Sin embargo, en <10% de los sujetos con RA aparecen manifestaciones clínicas de la pericarditis, a
pesar del hecho de que puede detectarse la afectación pericárdica prácticamente en 50% de estos
pacientes, por medio de ecocardiograma o en estudio de necropsia.

La miocardiopatía, que constituye otra manifestación clínicamente importante de RA,

En contadas ocasiones el miocardio puede tener nódulos reumatoides o estar infiltrado por amiloide.

El reflujo mitral constituye la valvulopatía mas común en RA y tiene una frecuencia mayor que la
observada en la población general.
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
En enfermos de RA, suele surgir anemia
normocítica normocrómica y es la
anomalía mas frecuente de la sangre. El
grado de anemia corresponde al de la
inflamación y también se relaciona con las
concentraciones séricas de PCR y VSG
El síndrome de Felty se define por la
triada clínica de neutropenia,
esplenomegalia y RA nodular
En la RA, puede haber recuentos
mayores de plaquetas, porque se
trata de un reactivo de fase aguda.
En la enfermedad, es rara la
trombocitopenia mediada por
mecanismos inmunitarios.
La leucemia de linfocitos granulares
grandes T (T-LGL, T cell large granular
lymphocyte leukemia) puede tener un
cuadro clínico inicial similar y a menudo
aparece junto con RA.
Caso Clínico 1

• Descripción del caso: Mujer de 49 años de edad, sin alergias

medicamentosas. Fumadora en deshabituación, bebedora ocasional.
Presenta antecedentes lumbalgia en tratamiento con ibuprofeno a
demanda. Acude a consulta por poliartralgias de comienzo progresivo de
dos años de evolución que afecta a articulación metacarpofalángica de
mano derecha y sensación de entumecimiento. Gonalgia bilateral con
episodio de derrame articular. Refiere episodios de lumbalgia y rigidez
matutina de 2-3 horas con repercusión funcional.
• Exploración y pruebas complementarias: Columna vertebral con
hiperlordosis lumbar, dolor con la extensión del segmento lumbar.
Nódulos de Heberden. Dolor a la palpación de la articulación
carpometacarpiana del primer dedo. Cepillo en ambas rodillas. Dolor a
la palpación plantar de la cabeza de metatarsianos. Maniobras
sacroilíacas negativas. Laboratorio: Glucosa de 113 mg/dl. Anticuerpo
antipéptido citrulinado 13 (normal hasta 5). Factor reumatoide 26
(normal hasta 14). Resto sin alteraciones. Radiología: signos artrósicos
en columna cervical y lumbar. Resto sin hallazgos patológicos. No
erosiones.
• Juicio clínico: Artritis reumatoide. Espondiloartrosis lumbar y cervical.
• Diagnóstico diferencial: Lupus, gota poliarticular, osteoartrosis, artritis
virales, artritis por cristales de pirofosfato cálcico, espondiloartritis,
poliarteritis nodosa, síndrome de Sjögren.
• Comentario final: La artritis reumatoide (AR) debe sospecharse en pacientes
con poliartritis inflamatoria, dolor y rigidez matutina de al menos 30 minutos
de duración y afectación principalmente de articulaciones periféricas. Según los
criterios diagnósticos contenidos en la clasificación del American College of
Rheumatology de 2010, el diagnóstico de AR puede hacerse cuando todas las
siguientes características clínicas están presentes: Artritis inflamatoria de tres o
más articulaciones. Factor reumatoide y/o anticuerpo antipéptido citrulinado
positivo. Elevación de proteína C reactiva o de velocidad de sedimentación
globular. Exclusión de enfermedades con clínica similar, particularmente artritis
psoriásica, poliartritis viral aguda, artritis por depósitos de cristales de
pirofosfato cálcico y lupus eritematoso sistémico. Duración de los síntomas
mayor de seis meses.
 Mujer de 35 años consulta por dolores y rigidez
creciente en sus dedos y muñecas desde hace más
de tres meses. Antes de su último embarazo tres
años antes, había experimentado síntomas
similares, pero éstos con el tiempo desparecieron.
Tras el nacimiento de su último hijo, la paciente
refiere una mayor intensidad de los síntomas,
•Caso clínico 2 encontrándose progresivamente más torpe para
llevar a cabo tareas cotidianas y aficiones
habituales como jugar con su videoconsola. Los
síntomas eran peores por la mañana. La paciente
no presentaba problemas en el resto de sus
articulaciones. 
• La historia familiar reveló que su madre había padecido artritis
reumatoide. En la exploración la paciente estaba pálida. Sus muñecas
presentaban hinchazón dolorosa, bilateral y simétrica. La paciente
mostraba movimientos normales. El resto de la exploración física no
mostraba ninguna alteración. 
TRATAMIENTO
• AINEs
• GLUCOCORTICOIDES
• ANTIRREUMATICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD
• PRODUCTOS BIOLÓGICOS
 Hoy en día se considera obsoleto el tratamiento piramidal original
para la RA y ha evolucionado y planteado nuevas estrategias que
se centran en algunos objetivos:
1) temprano e intensivo para evitar el daño y la discapacidad
articulares;

Artritis 2) modificación frecuente del tratamiento con uso de

combinaciones cuando así convenga;
reumatoide
3) individualización del tratamiento en un intento de llevar al
máximo la respuesta y al mínimo las reacciones adversas y

4) en la medida de lo posible, alcanzar la remisión de la actividad

clínica de la enfermedad. Un cumulo importante de pruebas
refuerza la adopción de la estrategia intensiva.
TRATAMIENTO
El metotrexato es el DMARD de primera línea para el tratamiento inicial de RA moderada o grave.

Si con dicho fármaco no se obtiene mejoría adecuada, se puede cambiar el tratamiento

DMARD, por transición a un régimen por combinación eficaz.

Las combinaciones eficaces comprenden: metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina (esquema

triple VO); metotrexato y leflunomida y metotrexato y algún producto biológico.

Por ejemplo, se ha demostrado que la combinación de metotrexato y un producto contra TNF, en estudios con
asignación al azar y comparativos, fue mejor que solo el metotrexato, además de reducir los signos y síntomas
de la enfermedad, y también para retrasar la evolución del daño articular estructural.
 • Debe iniciarse el tratamiento lo antes posible con metotrexato
Tratamiento en monoterapia en forma de escalada rápida de dosis.
• Se pueden utilizar los AINE de forma sintomática y se
de la artritis recomienda también utilizar de forma más o menos sistemática
glucocorticoides como forma de terapia puente en espera de la
reumatoide de respuesta al metotrexato.

inicio reciente • Se suelen utilizar dosis bajas, inferiores a 7,5-10 mg, o algo
más elevadas con reducción progresiva de la dosis. Debe
seguirse un control estrecho e intentar conseguir la remisión o
la baja actividad de la enfermedad.
• Muchos pacientes logran a los 3-6 meses un buen control de la
artritis, pero en casi el 50% la terapia con metotrexato en
monoterapia será insuficiente y deberá pasarse al siguiente
escalón terapéutico.
• En caso de contraindicación al metotrexato (hepatopatía grave,
insuficiencia renal) o intolerancia manifiesta, se pueden utilizar
otros FAMEsc como leflunomida o salazopirina.
 En estos casos las posibilidades terapéuticas son
Tratamiento de la múltiples:
artritis reumatoide a) Utilizar tratamiento con FAMEsc generalmente
después de no en combinación (metotrexato + leflunomida) o la
llamada triple terapia (metotrexato + salazopirina
respuesta a una
+ hidroxicloroquina);
primera estrategia
b) introducir FAMEb, o
con fármacos
modificadores de c) Introducir FAMEsd (jakinibs). La decisión de
una u otra estrategia se hará en función de las
la enfermedad características del paciente, la vía de
sintéticos administración
(oral o parenteral), la presencia de posibles factores
pronósticos, las comorbilidades y los costes.