Actualización sobre la polimialgia reumática

En general, el pronóstico de la PMR es bueno y la enfermedad se

cura en algunos años, durante los cuales se debe indicar
glucocorticoides para controlar la enfermedad y sus síntomas

Resumen

La polimialgia reumática (PMR) es la enfermedad reumática inflamatoria más

común que afecta a personas mayores de 50 años y es 2 a 3 veces más común
en mujeres. Los síntomas más comunes son dolor y rigidez matinal en la cintura
escapular y pélvica y el inicio puede ser agudo o desarrollarse en unos pocos
días o semanas. Pueden presentarse síntomas generales como fatiga, fiebre y
pérdida de peso, probablemente provocados por la señalización sistémica de
IL-6.
La patología incluye inflamación sinovial y periarticular y vasculopatía muscular.
Una nueva observación es que la PMR puede aparecer como un efecto
secundario del tratamiento del cáncer con inhibidores de puntos de control. El
diagnóstico de PMR se basa principalmente en síntomas y signos combinados
con marcadores de laboratorio de inflamación.

Las modalidades de imagen, incluyendo ultrasonido, resonancia magnética y

tomografía por emisión de positrones son prometedoras en la investigación de
la sospecha de PMR. Sin embargo, todavía están limitadas por la
disponibilidad, el alto costo y el rendimiento poco claro en el trabajo de
diagnóstico.

La terapia con glucocorticoides (GC) es eficaz en la PMR y la mayoría de los

pacientes responde rápidamente a 15 a 25 mg de prednisolona por día. Existen
desafíos en el manejo de pacientes con PMR, ya que hay recaídas y es posible
que los pacientes con PMR deban permanecer con GC durante períodos
prolongados. Esto se asocia con altas tasas de comorbilidades relacionadas
con GC, como diabetes y osteoporosis, y hay datos limitados sobre el uso de
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y productos
biológicos como agentes ahorradores de GC.

Finalmente, la PMR se asocia con arteritis de células gigantes, que puede

complicar el curso de la enfermedad y requerir un tratamiento más intenso y
prolongado.
Epidemiología
La polimialgia reumática (PMR) es un trastorno reumático
asociado con dolor musculoesquelético y rigidez en el área del
cuello, los hombros y la cadera. La etiología no se comprende del
todo, pero existen factores ambientales y genéticos asociados.

La incidencia de PMR aumenta con la edad y rara vez se observa

en personas menores de 50 años. Las mujeres tienen
aproximadamente 2 a 3 veces más probabilidades de verse
afectadas.

La PMR es de 2 a 3 veces más común que la arteritis de células

gigantes (ACG) y ocurre en aproximadamente el 50 % de los
pacientes con ACG. La PMR puede preceder, acompañar o seguir a
la ACG.
La incidencia es más alta en los países escandinavos y las
personas de ascendencia del norte de Europa. La incidencia
estimada y la prevalencia de PMR son considerablemente más
bajas en otras partes del mundo, aunque todos los grupos raciales y
étnicos pueden verse afectados.

Se están investigando varias causas potenciales de PMR. Algunas

de las teorías involucran la variante genética HLA-DR4. Los
subtipos de HLA-DR4 se han asociado con la artritis reumatoidea
(AR), y dichos alelos también están presentes en muchos casos en
los que la PMR y la ACG ocurren juntas. Se sospecha que el inicio
repentino de la PMR y la naturaleza de los síntomas como dolor en
las articulaciones, fiebre y malestar general son el resultado de
infecciones causadas por virus.

El daño a las arterias superficiales por la alta exposición a la

radiación ultravioleta del sol es otra causa propuesta para el
desarrollo de PMR. Algunos estudios sugieren que las fibras
elásticas presentes en las arterias y las membranas sinoviales son
dañadas por los rayos ultravioleta. Estos tejidos dañados pueden
infectarse con virus que permanecen inactivos durante mucho
tiempo y pueden reactivarse más tarde, causando PMR. Su inicio
repentino y la amplia variación en la incidencia reportada en varias
partes del mundo sugieren la contribución de uno o más agentes
ambientales, factores genéticos, o ambos,

También se ha sugerido que la PMR y la ACG pueden ser

desencadenadas por la vacunación contra la influenza estacional.
Otro estudio informó el primer caso de un síndrome similar a PMR 7
días después de la vacunación. No obstante, varios estudios han
informado que los síntomas generalmente se resuelven
rápidamente en tales casos.

Patogénesis y fisiopatología
Los síntomas típicos de dolor muscular proximal y rigidez en la PMR
pueden explicarse por inflamación sinovial y periarticular en las
articulaciones centrales. Las biopsias de pacientes con PMR no
tratados han demostrado sinovitis con infiltración de leucocitos
(macrófagos y células T de memoria, y algunas células B) y
proliferación vascular.

Además, la activación del endotelio vascular puede ser importante

para la patogenia, ya que se ha observado un aumento de la
expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en
las biopsias sinoviales. Esto puede contribuir al reclutamiento de
células inflamatorias en estas lesiones. Se ha demostrado que el
péptido intestinal vasoactivo (VIP) se expresa en mayor medida en
la membrana sinovial de pacientes con PMR en comparación con
aquellos con AR u osteoartritis. Se ha sugerido que la nocicepción
relacionada con la producción local de VIP puede contribuir a las
molestias típicas en el hombro de la PMR.

Además, las investigaciones ecográficas han revelado bursitis

subacromial-subdeltoidea y tendinitis de la porción larga del bíceps
braquial en la mayoría de los pacientes con PMR. La microscopía
por inmunofluorescencia de biopsias de dicho músculo ha
demostrado depósitos de fibrinógeno e IgA en el área perifascicular
del perimisio. Se ha observado un aumento de la
microvascularización muscular en la PMR temprana no tratada.

Se ha demostrado que los niveles plasmáticos de IL-6, pero no de

TNF-α, están elevados tanto en la ACG como en la PMR. La fuente
principal de esta liberación de IL-6 son las células T CD4+. Además,
se ha demostrado que los niveles circulantes del receptor soluble de
IL-6 predicen futuras recaídas en pacientes con PMR, lo que
subraya aún más la importancia de la señalización de IL-6 en este
contexto.
Las perturbaciones de los subconjuntos de células T y células B
circulantes se han descrito en la PMR, pero con resultados
inconsistentes. Dado que la PMR es una enfermedad de las
personas mayores, estos patrones pueden reflejar el envejecimiento
del sistema inmunitario. Se han observado recuentos elevados de
monocitos en sangre periférica tanto en PMR como en ACG, con
una disminución significativa después del tratamiento en PMR, pero
no en ACG. En contraste con muchos otros trastornos reumáticos,
ningún autoanticuerpo se ha asociado consistentemente con PMR o
ACG. La evidencia combinada apoya una interacción entre el
sistema inmunitario celular innato y adaptativo.

Mientras que se ha demostrado que las características metabólicas

(IMC más bajo, niveles más bajos de glucosa en ayunas) que
pueden contribuir a la regulación inmunitaria están asociadas con el
desarrollo posterior de ACG, la relación entre dichos factores y el
riesgo de PMR ha aún no ha sido investigado.

Presentación clínica y curso de la enfermedad

Un rasgo característico de la PMR es una aparición nueva y
relativamente aguda de dolor muscular proximal y rigidez en el
cuello, los hombros, la parte superior de los brazos, las caderas y
los muslos. Los pacientes a menudo sufren de una rigidez
matutina pronunciada con dificultad para acostarse o levantarse de
la cama por la mañana con algún alivio espontáneo de los síntomas
más tarde en el día. La rigidez afecta incluso a otras actividades
físicas por la mañana, como vestirse o realizar otras actividades
diarias.

Los síntomas generalmente se desarrollan por completo en unos

pocos días a un par de semanas. En ocasiones, el inicio es más
insidioso y puede dar lugar a síntomas inespecíficos como fatiga,
artralgias, pérdida de apetito, pérdida de peso o fiebre. No es
inusual que algunos pacientes se sometan a investigaciones por
sospecha de enfermedad maligna antes de que se pueda realizar el
diagnóstico con PMR.

La presentación clínica inespecífica y la ausencia de hallazgos de

laboratorio o características serológicas específicas a menudo
conducen a algún retraso en el diagnóstico.

La PMR impone una carga importante en la vida diaria de las

personas mayores. El impacto psicológico es significativo, incluida
la ansiedad relacionada con la enfermedad activa y los efectos
secundarios del tratamiento con glucocorticoides (GC).
Asociación con arteritis temporal
La PMR y la arteritis temporal (AT) a menudo coexisten, lo que
sugiere factores predisponentes compartidos y mecanismos de
enfermedad compartidos. Dado que la histopatología típica de la AT
en biopsias de dicha arteria incluye la presencia de células
gigantes, la enfermedad a menudo se denomina ACG.

La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis sistémica

que puede afectar a varios vasos grandes, incluyendo a menudo,
aunque no siempre, la arteria temporal.

Debe sospecharse un diagnóstico concomitante de ACG en un

paciente con PMR que además padezca cefalea de nueva
aparición, claudicación mandibular, síntomas visuales nuevos e
inexplicables o síntomas constitucionales graves (fiebre de origen
desconocido, pérdida de peso, fatiga, etc.). Dichos síntomas
pueden ocurrir en la primera presentación con PMR o más tarde
durante el curso de la enfermedad.

La arteritis subclínica también puede ocurrir en pacientes con PMR.

En estudios sistemáticos de pacientes con un fenotipo clínico típico
de PMR, pero sin signos o síntomas compatibles con la ACG, se
encontraron hallazgos histopatológicos de vasculitis en biopsias de
la arteria temporal hasta en un 21 %, y características ecográficas
de AT en hasta un 32 %. La recurrencia de los síntomas de la PMR
es una característica común de la recaída de la ACG.

Criterios de diagnóstico y clasificación

Muchos criterios diagnósticos diferentes han sido propuestos. El
propósito de estos criterios es ayudar a los médicos a realizar el
diagnóstico de PMR en pacientes individuales. La mayoría de estos
criterios se basan en las características demográficas, clínicas y de
laboratorio de la PMR. Los criterios EULAR/ACR se resumen en la
Tabla 1. Los criterios de clasificación están destinados a ser
utilizados en estudios epidemiológicos y no para hacer un
diagnóstico en pacientes individuales.

Tabla 1. Criterios de clasificación provisional EULAR/ACR para la

polimialgia reumática (Modificado de Dasgupta et al.)

Criterios Punto
s
Duración de la rigidez matinal > 45 min
2
Dolor de cadera o rango de movimiento limitado
1
Ausencia de FR y/o Anti-CCP
2
Ausencia de otra afectación conjunta
1
Al menos un hombro con bursitis subdeltoidea y/o tenosinovitis del
bíceps y/o sinovitis glenohumeral (ya sea posterior o axilar) y al menos 0/1*
una cadera con sinovitis y/o bursitis trocantérea

Ambos hombros con bursitis subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps o 0/1*

sinovitis glenohumeral
Nota: Puntaje requerido para la clasificación de la polimialgia reumática: 4 o
más sin ultrasonido y 5 o más en el algoritmo con ultrasonido.
Criterios requeridos: edad ≥50 años, dolor de hombro bilateral y proteína C
reactiva anormal y/o velocidad de sedimentación globular.
* Sin/con ultrasonido.
Abreviaturas: Anti-CCP, anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado; ACR, Colegio
Americano de Reumatología; EULAR, Alianza Europea de Asociaciones de
Reumatología; FR, factor reumatoide.
La sensibilidad y especificidad de los criterios varían dependiendo
de si el PMR discrimina todas las condiciones, incluida la RA o las
condiciones que afectan a los hombros. La sensibilidad y la
especificidad también varían según se utilice o no la ecografía. Una
puntuación ≥4 tuvo una sensibilidad del 68 % y una especificidad
del 78 %. Al discriminar las condiciones del hombro en PMR, la
especificidad aumentó al 88 %, mientras que fue solo del 65 % para
discriminar la AR de la PMR. Mediante ecografía, una puntuación
≥5 tenía una sensibilidad del 66 % y una especificidad del 81 %.
Diagnóstico
No existe un estándar de oro para diagnosticar la PMR y, a
diferencia de muchos otros síndromes reumáticos, no hay
manifestaciones clínicas específicas, serología u otros hallazgos de
laboratorio. Como resultado, el diagnóstico puede ser un desafío.

Diagnóstico

En la práctica diaria, el diagnóstico de PMR se basa principalmente en la

siguiente combinación: síntomas de nueva aparición de rigidez matinal y
dolor en la cintura escapular y pélvica en una persona de 50 años o más,
evidencia de inflamación sistémica con un aumento de la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y/o PCR, ninguna otra enfermedad que
explique mejor la presentación clínica y finalmente respuesta abrupta a los
GC.

En algunos criterios diagnósticos, existen otros requisitos específicos, como

una duración de los síntomas de 2 semanas o pruebas negativas para
factores reumatoides o anticuerpos antinucleares.

El diagnóstico de PMR debe considerarse clínicamente.

El caso típico es el de una anciana con dolor y rigidez bilateral en el

hombro a primera hora de la mañana. Síntomas similares a menudo
ocurren en la cintura pélvica. Por lo general, los síntomas se alivian
durante el día. Las manifestaciones sistémicas como fiebre, fatiga,
pérdida de apetito y pérdida de peso pueden ocurrir en
aproximadamente un tercio de los pacientes.

Otros parámetros inflamatorios pueden estar elevados como

glóbulos blancos o recuento de plaquetas y, a veces, las enzimas
hepáticas o la fosfatasa alcalina pueden estar elevadas como un
signo de inflamación sistémica. En el examen clínico, a menudo se
observa sensibilidad a la palpación profunda de los músculos
alrededor de los hombros y los muslos. Además, suele haber
movilidad restringida en los hombros, sin atrofia o debilidad
muscular. Pueden verse signos ocasionales de sinovitis en los
hombros, las articulaciones de las muñecas y las rodillas.
Finalmente, en la PMR, la mayoría de los pacientes responderán
rápida y dramáticamente a los GC y, según algunos criterios, esta
respuesta es necesaria para el diagnóstico.

Estudios de imagen
Debido a los síntomas inespecíficos o los hallazgos de laboratorio
de la PMR, existe una necesidad insatisfecha de otras modalidades
para confirmar el diagnóstico. Se han utilizado varias modalidades
de imagen en la PMR, incluida la radiología convencional, la
gammagrafía, la tomografía computarizada (TC), la resonancia
magnética nuclear (RMN), la ecografía y la tomografía por emisión
de positrones con TC (PET CT).

El objetivo de los estudios de imagen en la PMR no es solo

confirmar el diagnóstico, sino también descartar diagnósticos
diferenciales o comorbilidades y, en algunos casos, la coexistencia
con vasculitis de grandes vasos.

La ecografía es útil en la PMR debido a la naturaleza de la

afectación de los tejidos blandos extraarticulares. Los hallazgos
más comunes son inflamación y derrame de la bursa subacromial-
subdeltoidea, tenosinovitis del bíceps, inflamación de la articulación
glenohumeral y sinovitis y trocanteritis de cadera. La ecografía
también es útil para descartar otros diagnósticos diferenciales y
para detectar vasculitis de grandes vasos y arteritis craneal cuando
se sospecha que coexisten con la PMR.

También se ha utilizado la RMN, aunque su uso todavía está

limitado la investigación. Los hallazgos incluyen un patrón
característico de inflamación simétrica en el trocánter mayor, el
acetábulo y la tuberosidad isquiática, informado en el 64 % de los
pacientes con PMR en un estudio. En otro estudio, todos los
pacientes con PMR de inicio reciente tenían al menos un sitio de
inflamación miofascial. Las ventajas de la resonancia magnética
sobre la ecografía incluyen que la resonancia magnética es más
específica con menos variación entre observadores en la evaluación
de la vasculitis. Las desventajas incluyen la disponibilidad y el
costo.

La PET CT se ha utilizado en oncología y en la investigación de

enfermedades inflamatorias. En pacientes con sospecha de PMR,
no se recomienda el uso de PET CT como examen de rutina debido
a limitaciones como el costo y la disponibilidad. Además de su papel
en la visualización de la inflamación en los tejidos articulares y
extraarticulares, la PET CT es extremadamente útil para confirmar
la sospecha de vasculitis de grandes vasos y la diferenciación entre
la PMR y otras afecciones, como tumores malignos u otras
enfermedades reumáticas. Se justifica su uso en pacientes que no
respondieron al tratamiento inicial con GC. La falta de respuesta
podría explicarse por vasculitis de grandes vasos coexistente, otras
enfermedades reumáticas subyacentes o malignidad.

> Otros estudios de imagen

La radiografía convencional se ha utilizado anteriormente en este

contexto, especialmente en pacientes con sospecha de PMR y
enfermedad articular periférica. La artritis en la PMR no suele ser
erosiva, lo que la distingue de la artritis destructiva típica de la AR u
otras enfermedades artríticas como la condrocalcinosis.
La gammagrafía no se usa actualmente.

Hallazgos de laboratorio
No existen hallazgos serológicos u otros hallazgos de laboratorio
específicos que puedan confirmar el diagnóstico de PMR con
absoluta certeza.
El hallazgo más frecuente e importante es la elevación de
parámetros inflamatorios como la VSG o la PCR. Sin embargo, una
VSG normal no excluye el diagnóstico de PMR. Otros hallazgos
incluyen anemia normocítica normocrómica, trombocitosis y
leucocitosis.

Diagnóstico diferencial
Las condiciones que afectan a personas en el grupo de edad de 50
años o más y que se asocian con dolor de hombro bilateral deben
incluirse en los diagnósticos diferenciales de la PMR. El diagnóstico
diferencial debe incluir tanto enfermedades reumáticas como no
reumáticas.

> Artritis reumatoidea

Entre las condiciones reumáticas más importantes en el diagnóstico

diferencial de la PMR se encuentra la AR seronegativa. Esto es
especialmente cierto al inicio de la enfermedad de la AR, que podría
tener una fase prodrómica de artritis bilateral de la articulación del
hombro. Además, tanto la AR como la PMR pueden presentarse
con artritis en las articulaciones de la muñeca, y si los pacientes
tienen un resultado negativo para el factor reumatoide y/o el péptido
anticíclico citrulinado (anti-CCP), la diferenciación entre estas dos
condiciones puede no ser fácil.

Sin embargo, la presencia de artritis simétrica de pequeñas

articulaciones debería favorecer el diagnóstico de AR. Tanto la AR
como la PMR se pueden tratar con éxito con prednisolona, lo que
limita la utilidad de este medicamento en la diferenciación. Las
manifestaciones extraarticulares típicas (p. ej., nódulos
reumatoides, vasculitis cutánea, serositis, etc.) y FR/anti-CCP
positivos favorecen el diagnóstico de AR más que de PMR.

> Miositis
La polimiositis (PM) es otra enfermedad que puede ser mal
diagnosticada como PMR y viceversa. Ambas condiciones afectan
los grupos musculares proximales en las extremidades superiores e
inferiores. Sin embargo, la presencia de debilidad muscular en lugar
de rigidez y dolor es una característica diferencial importante de la
PM. Además, la PM generalmente se asocia con niveles séricos
elevados de enzimas musculares, lo que no es una característica de
la PMR. Otras características que favorecen la posibilidad de PM es
la presencia de autoanticuerpos específicos de miositis y
manifestaciones extramusculares. La dificultad para tragar
favorecerá el diagnóstico de PM. La debilidad muscular pura no es
típica de la PMR.

> Síndromes de dolor

La diferenciación entre PMR y síndromes de dolor como la

fibromialgia debería ser más fácil en comparación con otros
diagnósticos diferenciales. La fibromialgia generalmente tiene su
inicio en grupos de edad más jóvenes. Además, no hay elevación
de los parámetros de laboratorio que indiquen una condición
inflamatoria. Es importante diferenciar entre estas dos condiciones
para evitar el uso innecesario de GC en pacientes con fibromialgia y
síndromes de dolor.

> Malignidad

Un diagnóstico diferencial importante en la PMR son las

enfermedades malignas.

Las manifestaciones de PMR podrían representar un síntoma

paraneoplásico. Los pacientes con PMR que no responden a una
dosis diaria de prednisolona de 15 a 25 mg o que tienen una
recurrencia rápida de los síntomas directamente después de la
reducción gradual de los GC deben alertar al médico tratante sobre
la posibilidad de una enfermedad maligna subyacente.

La sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea

es un síndrome clínico caracterizado por la aparición de artritis
simétrica de articulaciones pequeñas con edema de las manos y los
pies, típicamente en hombres de edad avanzada con factor
reumatoide negativo. Esta condición generalmente responde bien a
un curso corto de GC orales y debe ser uno de los diagnósticos
diferenciales importantes para la PMR. Se puede observar un
fenotipo similar en los síndromes paraneoplásicos.

> Otros

Las enfermedades degenerativas no inflamatorias, como la

espondilosis cervical y la osteoartritis de la articulación de la cadera,
pueden simular la presentación de la PMR con síntomas como dolor
y rigidez matutina. La confirmación radiológica de osteoartrosis (OA)
o espondilosis junto con la ausencia de parámetros inflamatorios
activos favorecerá el diagnóstico de espondilosis y OA en lugar de
PMR. El hipotiroidismo es una enfermedad común en mujeres con
dolor difuso, fatiga y un síndrome similar a la fibromialgia.

PMR como un evento relacionado con el uso de inhibidores de puntos de

control inmunitario en el tratamiento del cáncer
Los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI) se utilizan
cada vez más en la terapia contra el cáncer para potenciar la
respuesta inmunitaria antitumoral. El tratamiento con anticuerpos
monoclonales que bloquean la proteína CTLA-4, el receptor (PD-1)
o su ligando PD-L1, se ha asociado con la aparición de una serie de
enfermedades autoinmunes. La PMR es uno de los trastornos
reumáticos que se ha informado como un evento relacionado en
este contexto.
Además, existen varios informes sobre casos con 'enfermedad
similar a la PMR', con algunas características atípicas, después del
tratamiento con ICI. La caracterización cuidadosa de tales casos
podría guiarnos en la comprensión del papel del sistema inmunitario
adaptativo en la fisiopatología de la PMR.

Tratamiento
> GC orales

La piedra angular en el tratamiento de la PMR son los GC orales.

Todos los síntomas de PMR generalmente responden rápidamente
a los GC. La dosis inicial diaria recomendada de prednisolona en
PMR es de 12,5 a 25 mg según la recomendación ACR/EULAR
más reciente. Una dosis inicial de 20 mg es superior a 10 mg pero a
costa de más eventos adversos. La elección dentro del intervalo de
12,5 a 25 mg debe considerar la actividad inflamatoria, el riesgo de
recaída y el riesgo de toxicidad por GC debido a comorbilidades
como diabetes o enfermedad cardiovascular.

La dosis de prednisolona debe reducirse gradualmente en alrededor

de 2,5 mg por mes hasta 10 mg por día, después de lo cual
continúa la disminución más lenta. Una mala respuesta al
tratamiento debe llevar a reconsiderar posibles diagnósticos
diferenciales. El tratamiento con GC debe ir acompañado de
medidas de apoyo para minimizar la toxicidad a largo plazo, como la
osteoporosis.

En general, el pronóstico de la PMR es bueno y, por lo general, la

enfermedad se cura en un par de años, durante los cuales se debe
tomar GC para controlar la enfermedad y sus síntomas. Algunos
pacientes tienen una evolución más complicada con inflamación
residual durante el tratamiento y recurrencia de los síntomas al
intentar reducir la dosis de GC. En un estudio realizado por Healey,
solo el 30 % de los pacientes pudieron suspender el tratamiento con
GC y permanecer asintomáticos dentro de los 2 años posteriores al
seguimiento, mientras que solo el 2 % pudo detener el GC por
completo dentro de los 6 meses.

> GC inyectable

La metilprednisolona intramuscular (MPim) se ha comparado con

los GC orales en el tratamiento de la PMR en cuanto a eficacia y
seguridad. En un estudio realizado por Dasgupta et al., la tasa de
remisión después de una fase doble ciego de 12 semanas fue
similar, pero la dosis media acumulada de GC en el grupo de
metilprednisolona intramuscular después de 96 semanas fue el 56
% de la del grupo GC orales. El grupo que utilizó la vía IM tuvo
menos eventos no deseados a largo plazo. La MPim es
probablemente una alternativa adecuada a los GC orales en
pacientes de edad avanzada con múltiples medicamentos, así como
en pacientes que experimentan un problema siguiendo el programa
de reducción gradual de los GC orales y en pacientes con
problemas de adherencia.

> Fármacos y productos biológicos antirreumáticos

modificadores de la enfermedad

Debido a la toxicidad de la terapia con GC a largo plazo, existe una

clara necesidad de estrategias alternativas en pacientes con PMR.
Sin embargo, los fármacos antirreumáticos que han tenido un gran
éxito en el tratamiento de la AR y varios otros trastornos reumáticos,
no se han estudiado ampliamente en la PMR.

Existe cierta evidencia de beneficio del metotrexato (MTX) en

pacientes con PMR. En un ensayo controlado aleatorizado (ECA)
doble ciego, se demostró un menor riesgo de recaída y una mayor
probabilidad de interrupción de GC en pacientes con PMR de nueva
aparición que tomaban MTX además de un régimen regular de GC
en comparación con el grupo de comparación que tomaba GC +
placebo. No se ha evaluado sistemáticamente la eficacia del MTX
en la PMR recurrente y de larga evolución.

Con base en este tipo de evidencia, el panel ACR/EULAR

recomendó condicionalmente considerar la introducción temprana
de MTX, en particular para pacientes con alto riesgo de recaída y/o
terapia prolongada, por ejemplo, pacientes mujeres con VSG inicial
alta (>40 mm/h), artritis periférica y/o comorbilidades que pueden
ser exacerbadas por la terapia con GC.

Los datos sobre el uso de azatioprina en el tratamiento de la PMR

son muy limitados. A pesar de la evidencia limitada, la azatioprina
se ha utilizado en algunos pacientes con PMR refractaria. Las
recomendaciones ACR/EULAR para el tratamiento de la PMR no
incluyen la azatioprina. Un estudio retrospectivo de baja calidad
indicó que el agente antipalúdico hidroxicloroquina, que se usa para
otras afecciones, no es eficaz para prevenir las recaídas en la PMR.

Dado que se ha demostrado que el anticuerpo monoclonal anti-

receptor de IL-6 tocilizumab es eficaz para la ACG, existe una
justificación para investigarlo como terapia para la PMR. Muchos
informes de casos y series de casos sugieren la eficacia del
tocilizumab intravenoso en pacientes individuales con PMR. Un
estudio de cohorte retrospectivo del tratamiento con tocilizumab o
MTX para la PMR recidivante en Japón indicó un efecto significativo
de tocilizumab en la conservación de GC, pero no del MTX. Los
ECA controlados con placebo de los inhibidores del TNF infliximab o
etanercept no han demostrado ningún beneficio significativo en
pacientes con PMR, por lo que no se recomiendan para el
tratamiento de la PMR.

> Terapias de apoyo

El uso prolongado de GC es un factor importante que contribuye a

varias comorbilidades en pacientes con enfermedades reumáticas,
como vasculitis sistémica, PMR y ACG. Se recomienda que todos
los pacientes con PMR reciban otras terapias de apoyo al inicio de
su enfermedad, como calcio/vitamina D y bisfosfonatos para
prevenir la osteoporosis.

Comorbilidades
Hay información limitada sobre comorbilidades en pacientes con
PMR de grandes estudios epidemiológicos. En una revisión
sistemática de la literatura, hubo algunas indicaciones de mayor
riesgo de comorbilidades en pacientes con diagnóstico de PMR.
Estas comorbilidades se pueden agrupar en enfermedad vascular,
cáncer y otras enfermedades, incluyendo estas últimas el
hipotiroidismo y enfermedad diverticular.

La comorbilidad más frecuente notificada tras el diagnóstico de

PMR es la enfermedad vascular. Las condiciones vasculares
incluyen apoplejía, infarto de miocardio y enfermedad vascular
periférica. Esto está en consonancia con un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular en otras enfermedades inflamatorias
crónicas como la AR.

Si bien algunos estudios informaron un mayor riesgo de cáncer,

otros informaron un riesgo menor o los resultados fueron equívocos.
En cuanto a otras comorbilidades, hay datos contradictorios sobre
una asociación con el hipotiroidismo. Hay algunos informes de un
mayor riesgo de depresión, que puede estar asociado con el dolor
crónico o el tratamiento de GC.

Los datos de un estudio de cohorte nacional reciente del Reino

Unido respaldan el aumento del riesgo de enfermedad vascular
después del diagnóstico de PMR. Además, también había riesgo de
enfermedades respiratorias, renales y autoinmunes tras el
diagnóstico de PMR. Al menos para los dos últimos, la explicación
podría ser el sesgo de vigilancia.
Los pacientes con PMR tienen una alta tasa de comorbilidades
asociadas con el tratamiento de GC, como osteoporosis, fracturas
vertebrales, infecciones, cataratas y glaucoma. Sin embargo, en un
estudio de cohorte en Olmstead, Minnesota, EE. UU., solo las
cataratas fueron más comunes en pacientes con PMR seguidos
durante una mediana de 5,8 años en comparación con los
comparadores emparejados por edad y sexo sin PMR.

Posiblemente, el no aumento del riesgo de osteoporosis y fracturas

podría reflejar el uso común de la profilaxis de la osteoporosis en
este grupo de pacientes con tratamiento planificado a largo plazo
con GC y con otros factores de riesgo de osteoporosis. Dichos
patrones pueden depender del acceso a la atención en diferentes
poblaciones.

Mortalidad
Dada la alta carga de comorbilidad entre los pacientes con PMR, es
importante determinar si un diagnóstico de PMR se asocia con un
mayor riesgo de mortalidad. Una revisión sistemática reciente
encontró que los pacientes con PMR tenían una mayor carga de
enfermedad comórbida en comparación con los controles
emparejados por edad y sexo. Sin embargo, tres estudios previos
informaron una reducción de la mortalidad entre los pacientes
diagnosticados con PMR.

Una posible explicación para esto podría ser el sesgo de vigilancia.

Los pacientes con enfermedades crónicas (y especialmente PMR
donde se recomienda una evaluación, seguimiento y control
regulares) tienen más probabilidades de estar bajo un seguimiento
activo de su condición y cualquier morbilidad en desarrollo que
conduzca al manejo de la enfermedad en una etapa temprana.

Otro estudio más, que se sabe que es el estudio más grande para
estimar el efecto que tiene un diagnóstico de PMR en la esperanza
de vida, mostró que un diagnóstico de PMR no tiene un impacto
significativo en la esperanza de vida. Por lo tanto, un diagnóstico de
PMR no parece aumentar el riesgo de muerte prematura.

Conclusión

 En conclusión, la PMR es un trastorno común y, a veces, un desafío

clínico importante.

 Se necesitan más estudios sobre su fisiopatología para comprender

mejor los mecanismos de la enfermedad como base para futuras terapias
dirigidas.

 La inhibición de IL-6 es un concepto terapéutico particularmente

prometedor, pero se necesitan más datos.

 Además, existe la necesidad de mejores métodos de diagnóstico, incluido

un mayor desarrollo de modalidades de imagen, para facilitar el
diagnóstico y el tratamiento adecuado.