Síndrome del túnel carpiano

INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano (STC) se refiere al complejo de síntomas y signos provocados por la
compresión del nervio mediano a medida que viaja a través del túnel carpiano. Los pacientes
comúnmente experimentan dolor, parestesia y, con menos frecuencia, debilidad en la distribución
del nervio mediano. El STC es la mononeuropatía focal compresiva más frecuente que se observa
en la práctica clínica.

ANATOMÍA

La vía del nervio periférico que conduce al nervio mediano en el túnel carpiano comienza en la
columna cervical. Comprender las contribuciones nerviosas que conducen al nervio mediano es
importante para ayudar a discriminar los síntomas atribuidos al túnel carpiano de los síntomas
más proximales.

Nervio mediano

●Orígenes de las raíces nerviosas cervicales : las fibras nerviosas destinadas a formar el nervio
mediano salen de la columna vertebral en las raíces nerviosas C6, C7, C8 y T1. 

En la porción superior del antebrazo, el nervio mediano inerva cuatro músculos (el pronador
redondo, el flexor radial del carpo, el palmar largo y el flexor superficial de los dedos).

El nervio interóseo anterior surge en el antebrazo como una rama nerviosa periférica del nervio
mediano. El nervio interóseo anterior inerva el pronador cuadrado, el flexor largo del pulgar y las
cabezas mediales de los músculos flexor profundo de los dedos I y II.

El nervio mediano corre paralelo al nervio interóseo anterior en el antebrazo. En la región

proximal a la muñeca, la rama sensorial cutánea palmar del nervio mediano proporciona
sensibilidad a la mitad lateral de la palma.

●Atravesando el túnel carpiano : cuando el nervio mediano cruza la muñeca, pasa a través del
túnel carpiano junto con nueve tendones del músculo flexor. La inflamación y compresión del
nervio mediano ocurre con mayor frecuencia dentro del túnel carpiano. En raras ocasiones, el
atrapamiento mediano también puede ocurrir más proximalmente en la región del codo o justo
distal al codo.

●Inervación de la mano : al salir del túnel carpiano, el nervio mediano proporciona inervación
motora y sensorial a la mano. Los músculos de la mano que están inervados por el nervio mediano
son el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar (cabeza superficial), el oponente del
pulgar y el primer y segundo lumbricales. La debilidad de estos músculos puede ocurrir en
pacientes con CTS grave o de larga duración.
Los cambios sensoriales (dolor o entumecimiento) que involucran la eminencia tenar
generalmente no se informan en el STC porque la rama cutánea palmar del nervio mediano pasa
sobre el túnel carpiano, en lugar de atravesarlo.

Túnel carpiano:  el túnel carpiano está formado por el ligamento transverso del carpo (retináculo
flexor) en la parte superior con los huesos del carpo en la parte inferior. El nervio mediano,
acompañado de los nueve tendones flexores de la musculatura del antebrazo, debe pasar por este
túnel anatómico. La compresión del nervio mediano conduce a isquemia y rotura mecánica.

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología del STC es multifactorial. El aumento de la presión en el canal intracarpiano juega

un papel clave en el desarrollo del STC clínico. Si bien la etiología precisa del aumento de la
presión en el túnel carpiano en el STC es incierta, la evidencia experimental sugiere que la
compresión anatómica y la inflamación son mecanismos contribuyentes.

 Compresión anatómica : el aumento de la presión en el túnel carpiano puede dañar el

nervio directamente, afectar el transporte axonal o comprimir los vasos en el perineurio y
causar isquemia del nervio mediano.
La compresión anatómica del nervio mediano puede deberse al aumento de volumen de
otros componentes del túnel carpiano. Otras posibles causas incluyen espacio anatómico
congénitamente pequeño, lesiones masivas (como un quiste, una neoplasia o una arteria
mediana persistente) y edema o afecciones inflamatorias que resultan de una enfermedad
sistémica como la artritis reumatoide.
 Inflamación: la compresión en el túnel carpiano puede provocar edema endoneural por
congestión venosa e inflamación después de una lesión en el sistema capilar endoneural
[ 18 ]. El análisis patológico de la compresión nerviosa ha revelado edema y
engrosamiento de las paredes de los vasos dentro del endoneuro y el perineurio, fibrosis
sinovial y proliferación vascular, adelgazamiento de la mielina y la subsiguiente
degeneración de las fibras nerviosas seguida de regeneración. Existe alguna evidencia de
que la proliferación vascular y la fibrosis están asociadas con una mayor expresión de
prostaglandina E2 y factor de crecimiento endotelial vascular. Sin embargo, el papel
preciso de estos factores en CTS es incierto.

EPIDEMIOLOGÍA

Dependiendo de los criterios de diagnóstico utilizados, la prevalencia estimada de STC en la

población general es del 1 al 5 por ciento. 

El STC es más frecuente en mujeres (0,7 a 9,2 por ciento) que en hombres (0,4 a 2,1 por ciento). 

La proporción de mujeres a hombres para la prevalencia de STC es de aproximadamente 3:1

[ 23,26,29,31 ]. 

La prevalencia del síndrome del túnel carpiano parece ser mayor para los pacientes mayores y
aquellos con un índice de masa corporal (IMC) más alto [ 26,32 ].

La prevalencia de STC parece ser más alta en mujeres con un IMC >29 y más baja en hombres con
un IMC <25 [ 33 ].
FACTORES DE RIESGO

Las susceptibilidades genéticas, varias condiciones médicas y factores de riesgo ambientales se

han asociado con CTS.

Sexo y factores genéticos

Sexo femenino:  la mayoría de los estudios han informado un predominio femenino en la

frecuencia de STC.

Una posible explicación del predominio femenino es anatómica. El área de la sección transversal
del túnel carpiano proximal es generalmente menor en las mujeres que en los hombres.

Predisposición genética:  los datos limitados sugieren que algunos pacientes pueden tener una
susceptibilidad genética al STC. Un estudio de gemelos encontró que hasta la mitad de la
responsabilidad por CTS en pacientes femeninas era genética [ 35 ]. Además, los pacientes con STC
bilateral tienen más probabilidades de tener antecedentes familiares de STC que los pacientes con
enfermedad unilateral o sin enfermedad [ 36 ]. 

Condiciones médicas y medicamentos

Diabetes mellitus:  la frecuencia de STC en pacientes con diabetes es más alta que en la población
general. En un metanálisis de 18 estudios observacionales, tanto la diabetes mellitus tipo 1 como
el tipo 2 se asociaron con STC

Los pacientes con polineuropatía diabética (DPN) pueden tener un mayor riesgo de CTS que los
pacientes sin DPN.

Artritis:  la osteoartritis y la artritis reumatoide (AR) pueden conducir a la compresión anatómica

del túnel carpiano y son factores de riesgo para el STC]. 

Obesidad:  la obesidad, generalmente definida como un índice de masa corporal >30, es un factor
de riesgo probable de neuropatía mediana en la muñeca y de STC sintomático

Enfermedad de la tiroides:  el hipotiroidismo contribuye al desarrollo de CTS al aumentar el

edema del tejido periférico.

Embarazo:  el embarazo se ha establecido como un factor de riesgo para CTS. Los pacientes

pueden informar síntomas con frecuencia en el tercer trimestre . En la mayoría de los casos, se
resuelven gradualmente durante un período de semanas a meses después del parto; sin embargo,
los síntomas pueden prolongarse durante varios meses en pacientes que están amamantando.

La acumulación de líquido es la etiología probable del STC en pacientes embarazadas.

Traumatismo:  el nervio mediano puede lesionarse con un traumatismo en la muñeca, incluida

una lesión por aplastamiento de la mano y fracturas del radio o del hueso del carpo.

Inhibidores de la aromatasa  :  los inhibidores de la aromatasa, utilizados para suprimir los niveles

de estrógeno en plasma para el tratamiento y la prevención del cáncer, parecen estar asociados
con un mayor riesgo de artralgias y STC.
Otros  :  otras afecciones médicas que pueden estar asociadas con el síndrome del túnel carpiano
debido a la compresión en el túnel carpiano por agrandamiento óseo o del tejido blando incluyen
fractura previa del radio distal, acromegalia, síndrome metabólico y amiloidosis sistémica

Factores ambientales :  el papel del uso repetitivo de la mano/muñeca y los factores del lugar de
trabajo en el desarrollo del STC es controvertido. Los factores ocupacionales que se han propuesto
como causantes o agravantes del STC incluyen los siguientes:

 Uso repetitivo de la mano y la muñeca.

 Uso forzado de la mano y la muñeca.
 Trabajar con herramientas vibratorias
 Presión sostenida en la muñeca o la palma
 Extensión y flexión prolongada de la muñeca
 Uso de las manos en temperaturas frías

Hay evidencia que sugiere que varios de estos factores ocupacionales y biomecánicos están
asociados con CTS. La vibración como factor de riesgo para el síndrome del túnel carpiano fue
apoyada por evidencia de calidad moderada y la evidencia de baja calidad sugirió que las posturas
de muñeca no neutrales eran factores de riesgo.

Las categorías ocupacionales con un riesgo particularmente alto de CTS incluyen producción y
fabricación, apoyo administrativo y de oficina, y procesamiento y preparación de alimentos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

El sello distintivo del STC clásico es el dolor o la parestesia (entumecimiento y hormigueo) en una
distribución que incluye el territorio del nervio mediano, con afectación de los tres primeros dedos
y la mitad lateral del cuarto dedo.

 Signos y síntomas: aunque los síntomas sensoriales del CTS generalmente se limitan a los
dedos con inervación mediana, puede haber una variabilidad significativa. El dolor y la
parestesia pueden estar localizados en la muñeca o pueden afectar a toda la mano. No es
raro que los síntomas sensoriales se irradien proximalmente hacia el antebrazo y, con
menor frecuencia, por encima del codo hasta el hombro, pero el cuello no se ve afectado.

En los casos más graves de STC, la afectación motora da lugar a quejas de debilidad o
torpeza al usar las manos, como dificultad para sujetar objetos, girar llaves o picaportes,
abotonarse la ropa o abrir las tapas de los frascos. Los signos clínicos pueden incluir
debilidad en la abducción y oposición del pulgar y atrofia de la eminencia tenar.
 Maniobras físicas: los síntomas del STC a menudo son provocados por actividades que
involucran la flexión o extensión sostenida de la muñeca o la elevación de los brazos,
como conducir, leer, escribir a máquina y sostener un teléfono.
Algunos pacientes informan una mejoría temporal de los síntomas al agitar o retorcerse
las manos o al colocarlas bajo un chorro de agua tibia.
 Curso clínico: los síntomas del CTS pueden notarse inicialmente por la noche y el dolor o
las parestesias pueden despertar a los pacientes del sueño. A medida que progresan, los
síntomas también pueden notarse durante las horas de vigilia, especialmente durante
actividades que requieren posiciones sostenidas de los brazos o movimientos
repetitivos. La pérdida sensorial fija suele ser un hallazgo tardío caracterizado por un
patrón clínico característico que afecta a los dedos inervados por la mediana y no afecta a
la eminencia tenar.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

El STC se debe sospechar en pacientes con síntomas como dolor o parestesia en la mano o
hallazgos en el examen de pérdida sensorial o debilidad en la distribución del nervio mediano

El diagnóstico de CTS es clínico para pacientes con síntomas y signos característicos. 

El electrodiagnóstico y otras pruebas diagnósticas pueden ser útiles para confirmar o excluir el STC
cuando el diagnóstico clínico es incierto. Las pruebas de diagnóstico también son útiles para
pacientes con síntomas moderados o graves para medir la gravedad de la compresión del nervio y
para ayudar en las decisiones sobre la intervención quirúrgica. Los pacientes estables con síntomas
que son leves y clásicos del STC pueden recibir seguimiento clínico porque hasta dos tercios
mejoran con el tratamiento no quirúrgico

La combinación de síntomas y signos característicos y pruebas de electrodiagnóstico

confirmatorias parece ser la más precisa para el diagnóstico de CTS
Diagnóstico clínico:  la probabilidad de un diagnóstico clínico preciso de STC se corresponde con la
cantidad de síntomas característicos y factores desencadenantes o mitigantes enumerados como
criterios para el diagnóstico de STC. Éstas incluyen:

 Síntomas característicos
o Malestar sordo y doloroso en la mano, el antebrazo o la parte superior del brazo
o Parestesia en la mano
o Debilidad o torpeza de la mano.
o Ocurrencia de cualquiera de estos síntomas en la distribución mediana
 Factores provocativos
o Dormir
o Posiciones sostenidas de manos o brazos
o Acciones repetitivas de la mano o la muñeca.
 Factores atenuantes
o Cambios en la postura de la mano.
o Agitar/estrechar la mano

Para los pacientes con características adicionales que sugieran un diagnóstico alternativo y
aquellos con síntomas de moderados a severos que incluyen pérdida sensorial o debilidad,
obtenemos pruebas de diagnóstico adicionales.

Examen:  pueden estar presentes déficits sensoriales y motores objetivos correspondientes a las

regiones de la mano inervadas por el nervio mediano, pero su ausencia no descarta el diagnóstico
de STC.

 Los déficits sensoriales objetivos en las pruebas generalmente ocurren tarde en el curso de
CTS; involucran los dedos inervados por la mediana, pero respetan la eminencia tenar.

La debilidad objetiva puede ocurrir en STC grave o avanzado y generalmente se limita a los
músculos de la eminencia tenar. Esto se manifiesta principalmente como debilidad en la abducción
y oposición del pulgar.

Maniobras de provocación: 

 ●La maniobra de Phalen se realiza haciendo que el paciente acerque las superficies
dorsales de las manos para proporcionar una hiperflexión de la muñeca mientras los codos
permanecen flexionados. Alternativamente, el paciente puede flexionar completamente
las manos a la altura de la muñeca con el codo en extensión completa para proporcionar
tracción sobre el nervio mediano. La posición flexionada se mantiene durante un
minuto. Un signo de Phalen positivo se define como dolor y/o parestesia en los dedos con
inervación media. Los metanálisis han mostrado una sensibilidad promedio del 68 % y una
especificidad del 73 % para una prueba de Phalen positiva [ 10 ]. Un estudio prospectivo
encontró que la prueba de Phalen se correlacionaba con la gravedad del STC [ 11 ].
 ●La prueba de Tinel ( imagen 2 ) implica una percusión firme realizada sobre el trayecto
del nervio mediano justo proximal al túnel carpiano o encima del mismo. Una prueba de
Tinel positiva se define como dolor y/o parestesia de los dedos inervados por el medio que
ocurre con la percusión sobre el nervio mediano. Un signo de Tinel positivo puede ser
 menos sensible (50 por ciento) que el signo de Phalen pero tiene una especificidad similar
(77 por ciento) [ 10 ].
 ●La compresión manual del carpo, o prueba de Durkan, se realiza aplicando presión sobre
el ligamento transverso del carpo durante 30 segundos ( imagen 3 ). El dolor o la
parestesia indican un resultado positivo. La sensibilidad y especificidad promedio de la
prueba de compresión manual del carpo son 64 y 83 por ciento, respectivamente [ 10 ].
 ●La prueba de elevación de la mano implica que el paciente levante las manos por encima
de la cabeza durante un minuto [ 12 ]. La prueba es positiva si reproduce los síntomas del
STC. La sensibilidad y especificidad pueden ser similares o ligeramente mejores que las
reportadas para la prueba de Tinel y las maniobras de Phalen, pero pocos informes han
comparado estas pruebas directamente [ 12,13 ].
 ●La prueba neurodinámica de las extremidades superiores evalúa la movilidad de los
nervios periféricos y se puede utilizar para identificar a los pacientes con STC [ 14,15 ]. Los
pacientes reciben instrucciones de abducir y rotar externamente el hombro y flexionar el
codo, cada uno a 90 grados. A continuación, el paciente supina el antebrazo, extiende la
muñeca y los dedos y abduce el pulgar. Una prueba neurodinámica positiva de las
extremidades superiores sugiere restricción de la movilidad nerviosa cuando se presentan
o empeoran los síntomas del STC con la extensión del codo.

Pruebas de diagnóstico para pacientes con síntomas moderados a graves o atípicos  :  realizamos

pruebas de electrodiagnóstico para CTS para todos los pacientes con síntomas atípicos para
confirmar el diagnóstico y para pacientes con síntomas que son moderados a graves ( tabla 1 ) o
que progresan a pesar del tratamiento conservador para ayudar. en las decisiones sobre la
intervención quirúrgica ( algoritmo 1 ).

Las imágenes del nervio mediano con ultrasonido o imágenes por resonancia magnética (MRI)
generalmente se reservan para pacientes con sospecha de lesiones en masa o aquellos con
síntomas atípicos que no se explican mediante pruebas de electrodiagnóstico.

Pruebas de electrodiagnóstico  :  las pruebas de electrodiagnóstico con estudios de conducción

nerviosa (NCS), a menudo complementadas con electromiografía con aguja (EMG), tienen una alta
sensibilidad y especificidad para confirmar el diagnóstico de CTS y para excluir otras afecciones en
el diagnóstico diferencial [5,17 ] . Las pruebas de electrodiagnóstico también son útiles para medir
la gravedad de la lesión del nervio mediano porque la extensión de los síntomas clínicos no
siempre se correlaciona con la gravedad de la lesión del nervio mediano.

El diagnóstico de STC puede confirmarse con los resultados de la NCS. La EMG con aguja también
se realiza para identificar la integridad de las unidades motoras para ayudar a seleccionar
pacientes para tratamiento quirúrgico siempre que los síntomas o los hallazgos del NCS sean de
moderados a graves ( tabla 1 ) [ 18-25 ]. Como ejemplos, la EMG puede proporcionar evidencia
objetiva de la integridad neuronal persistente en algunos casos graves cuando las respuestas
sensoriales y motoras están ausentes en NCS; De manera similar, en algunos casos en los que las
anomalías del NCS son modestas, la EMG puede mostrar evidencia de una denervación activa más
grave.
Además, la EMG está justificada en pacientes con síntomas atípicos para excluir otras afecciones
como polineuropatía, plexopatía y radiculopatía [ 18 ]. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' a
continuación).

Estudios de conducción nerviosa  :  el electrodiagnóstico del STC se realiza mediante la

demostración de una conducción alterada del nervio mediano a través del túnel carpiano en el
contexto de una conducción normal en otros lugares [ 1,26 ].

La evaluación de NCS para CTS implica la medición de la velocidad de conducción a través del túnel
carpiano, así como la determinación de la amplitud de las respuestas sensoriales y motoras para
determinar la gravedad de la lesión del nervio mediano.

●Deterioro de la conducción nerviosa : la compresión nerviosa da como resultado daños en la

vaina de mielina y se manifiesta como latencias distales retrasadas y velocidades de conducción
más lentas. Es posible que el STC leve no produzca anomalías en la conducción nerviosa. Con el
aumento de la compresión del nervio mediano, puede ocurrir desmielinización focal. Esto puede
provocar un bloqueo de la conducción local y/o una ralentización de la conducción motora y
sensorial en la muñeca.

●Pérdida de axón : con una compresión sostenida o más severa, también puede ocurrir pérdida
de axón, lo que resulta en una reducción de la amplitud del potencial de acción del nervio
sensorial o motor compuesto del nervio mediano. Las fibras sensoriales parecen ser más sensibles
a la compresión que las fibras motoras. Como resultado, las fibras sensoriales típicamente
muestran cambios en el NCS antes que las fibras motoras.

Los componentes específicos de NCS para evaluar CTS incluyen:

●Los estudios de conducción sensorial implican la estimulación de ramas del nervio mediano en la
muñeca y el registro de la respuesta sensorial del dedo dos o tres, según los síntomas clínicos. Los
resultados se comparan con las respuestas sensoriales de otros nervios, incluido el cubital
(estimulación de la muñeca y registro en el dedo cinco) y radial (estimulación del radio lateral y
registro en la caja de rapé) [1 ] .

●Los estudios de conducción motora se registran con mayor frecuencia desde el músculo abductor
corto del pulgar, aunque otros músculos también pueden proporcionar información
diagnóstica. Los resultados obtenidos se comparan con los valores normales dependientes de la
edad así como con otros nervios de la misma mano o de la mano contralateral. Las pruebas
motoras comparativas generalmente incluyen el nervio cubital (registro desde el abductor digiti
minimi mientras se estimula en la muñeca y en el codo por encima y por debajo del surco cubital)
[1 ] .

●Deben utilizarse estudios de comparación adicionales para los pacientes que tienen NCS de
rutina normal en el contexto de hallazgos clínicos que sugieran STC [ 1 ]. Estos pueden incluir
probar las segundas latencias motoras distales lumbricales (medianas) versus interóseas
(cubitales), evaluar las latencias sensoriales en el dedo cuatro estimulando los nervios mediano y
cubital en la muñeca individualmente a distancias idénticas y comparar las latencias máximas de
palma a muñeca de nervios mediano y cubital, cada uno registrado a 8 cm de los electrodos de
estimulación.
En una revisión sistemática de estudios prospectivos de 2002, la sensibilidad de varios NCS para
CTS varió del 56 al 85 por ciento, y la especificidad varió del 94 al 99 por ciento [5,17 ] . En un
estudio posterior de 99 pacientes sin trastornos neurológicos de confusión que cumplieron con los
criterios clínicos para STC, los NCS (incluidos los estudios del nervio mixto palmar medio y cubital)
fueron normales en el 25 por ciento [ 27 ] .

Las inervaciones anómalas pueden dar lugar a hallazgos atípicos durante las pruebas de
electrodiagnóstico. Una de las variaciones que se encuentran con más frecuencia durante la
evaluación del STC es la anastomosis de la mediana al cúbito. La anastomosis de Martin-Gruber
describe un subgrupo de fibras motoras que se separan del nervio mediano en el antebrazo y se
unen al nervio cubital para inervar los músculos intrínsecos de la mano. La anastomosis de Riche-
Cannieu describe una conexión entre la rama recurrente del nervio mediano en la mano y la rama
profunda del nervio cubital y da como resultado la inervación cubital de los músculos tenares de la
mano. (Consulte "Síndrome del túnel carpiano: fisiopatología y factores de riesgo", sección sobre
'Anatomía' ).

Con los estudios del nervio mediano en pacientes con STC y anastomosis de mediana a cubital, la
amplitud del potencial de acción muscular compuesto es mayor con la estimulación en el sitio
proximal del codo que con la estimulación en la muñeca [28 ] . Las velocidades de conducción del
nervio mediano pueden ser sorprendentemente rápidas en el antebrazo y típicamente lentas en la
muñeca [ 28,29 ].

Electromiografía  :  la EMG es un componente útil de las pruebas de electrodiagnóstico en el STC

para excluir otras afecciones, como polineuropatía, plexopatía y radiculopatía, y para evaluar la
gravedad del STC si se considera la descompresión quirúrgica [ 1 ] . La EMG no es necesaria para
pacientes que tienen signos y síntomas clásicos de STC y hallazgos confirmatorios en NCS cuando
no hay sospecha de otras etiologías y no se contempla la cirugía.

EMG evalúa la evidencia de cambios patológicos en los músculos inervados por el nervio
mediano. Cuando hay pérdida axonal secundaria, la EMG puede revelar denervación activa (p. ej.,
actividad espontánea como potenciales de fibrilación, ondas agudas positivas y potenciales de
fasciculación) o cambios crónicos que indican denervación con reinervación posterior (p. ej.,
cambios en las amplitudes del potencial de acción de la unidad motora). , duraciones y
contratación). Dichos hallazgos respaldan el diagnóstico de STC en el contexto de hallazgos
normales tanto en músculos inervados no medianos como en músculos inervados por el nervio
mediano proximal.

Los componentes específicos de EMG para evaluar CTS incluyen [ 1 ]:

●Abductor pulgar corto

●Dos o más músculos C6-C7 inervados (p. ej., pronador redondo, tríceps braquial, extensor común
de los dedos) para buscar evidencia de radiculopatía cervical

●Por lo general, se evalúan músculos adicionales si el abductor corto del pulgar es anormal
[ 1 ]. Esto incluye músculos inervados por la mediana proximales al túnel carpiano (p. ej., flexor
radial del carpo, pronador redondo, flexor largo del pulgar) para excluir una neuropatía mediana
proximal y músculos no inervados por la mediana (p. ej., primer interóseo dorsal, extensor propio
del índice) para descartar plexopatía braquial, polineuropatía y radiculopatía C8 a T1.

Imágenes  :  las imágenes del nervio mediano con ultrasonido o resonancia magnética

generalmente se reservan para pacientes en los que se sospecha una anomalía estructural de la
muñeca, como un tumor, un quiste ganglionar, una deformidad u otra enfermedad ósea o
articular, o aquellos con síntomas atípicos que no se explican mediante pruebas de
electrodiagnóstico [ 30,31 ].

●La ecografía neuromuscular ( imagen 1 ) en pacientes con STC puede mostrar un aumento del
área transversal del nervio mediano en comparación con los controles [ 32-36 ]. Sin embargo, el
corte del área transversal óptima para el diagnóstico, así como la sensibilidad y la especificidad de
esta técnica, han variado en estos informes [ 37,38 ]. En una revisión sistemática de la literatura,
los cuatro estudios de mayor calidad utilizaron puntos de corte de 8,5 a 10 mm 2 para el
diagnóstico [ 38]. Las sensibilidades oscilaron entre el 65 y el 97 por ciento y las especificidades
entre el 73 y el 98 por ciento. Se recomienda precaución al interpretar la ecografía en adultos
mayores, ya que la sensibilidad parece ser significativamente menor en pacientes de 80 años o
más en comparación con los menores de 65 años [39,40 ] .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del STC incluye afecciones neurológicas, musculoesqueléticas y

vasculares que pueden presentarse con dolor, parestesia, pérdida sensorial o debilidad en el brazo
o la mano [ 1,30,43,44 ].

Las condiciones que pueden presentarse con síntomas aislados o predominantes en el nervio
mediano incluyen trastornos de la columna cervical, plexopatía braquial, lesiones proximales del
nervio mediano y varios tipos de polineuropatía.

●Radiculopatía cervical : el trastorno más común que puede simular el STC es la radiculopatía
cervical, particularmente con afectación de la raíz nerviosa C6 o C7 [ 1 ]. Los síntomas pueden
incluir dolor en el brazo y parestesia que se asemejan a los del STC. Las características que
favorecen la radiculopatía cervical incluyen [ 1,30 ]:

•La presencia de dolor de cuello que se irradia hacia el hombro y el brazo.

•Exacerbación de los síntomas con el movimiento del cuello.

•Reflejos reducidos (es decir, bíceps, braquiorradial y tríceps)

•Debilidad de los músculos proximales del brazo que implican la flexión, extensión y pronación del
codo

•Pérdida sensorial en el antebrazo o la palma medial

Las lesiones de la raíz C8 y T1 también pueden simular los síntomas o signos del CTS,
predominantemente con disfunción motora.

Aunque la pérdida sensorial clínica puede estar presente en la radiculopatía cervical, los
potenciales de acción de los nervios sensoriales no se ven afectados en las lesiones de la raíz
debido a la ubicación más distal del cuerpo de la célula nerviosa sensorial. Esta es una
característica distintiva importante de las lesiones de los nervios periféricos. (Consulte "Resumen
de los estudios de conducción nerviosa", sección sobre "Conducción nerviosa
sensorial" y "Características clínicas y diagnóstico de la radiculopatía cervical", sección sobre
"Estudios de electrodiagnóstico" .)

●Neuropatía mediana en el antebrazo : la neuropatía mediana proximal al túnel carpiano puede

ocurrir en el antebrazo donde el nervio pasa a través del músculo pronador redondo. Los
pacientes pueden presentar dolor en el antebrazo y pérdida sensorial que afecta a toda la parte
lateral de la palma. Las características que favorecen una localización en el antebrazo incluyen los
hallazgos de pérdida sensorial sobre la eminencia tenar (típicamente intacta en CTS) y debilidad de
los músculos inervados por la mediana más proximales (flexión del pulgar, flexión de la muñeca y
pronación del brazo) [1 ] . Sin embargo, a menudo se requieren estudios de electrodiagnóstico
para localizar adecuadamente el sitio de compresión.

●Mielopatía espondilótica cervical y polirradiculopatía cervical : la mielopatía o la

polirradiculopatía de la columna cervical pueden presentarse con síntomas similares a los del
síndrome del túnel carpiano, pero generalmente implican pérdida sensorial bilateral y disfunción
motora en las manos y también pueden incluir disfunción en los territorios del nervio no mediano
[ 44 ] . (Consulte "Mielopatía cervical espondilótica", sección "Presentación clínica" .)

●Plexopatía braquial : los pacientes con plexopatías braquiales a veces pueden manifestar
síntomas predominantes que sugieren disfunción de un nervio individual, como el nervio axilar,
torácico largo, interóseo anterior, radial, mediano o cutáneo. Sin embargo, los hallazgos del
examen revelan más comúnmente debilidad, pérdida sensorial o reflejos disminuidos fuera de la
distribución del nervio mediano y generalmente involucran más de un segmento
espinal. (Consulte "Síndromes del plexo braquial" .)

Otras condiciones caracterizadas por síntomas multifocales o difusos a veces pueden incluirse en
el diagnóstico diferencial del STC cuando se presentan temprano con síntomas prominentes del
nervio mediano. Esto incluye lesiones del sistema nervioso central, enfermedad de la neurona
motora, síndrome compartimental que involucra el antebrazo o la mano, fibromialgia, osteoartritis
y artropatía inflamatoria que involucra las articulaciones pequeñas de la mano, fenómeno de
Raynaud y lesión de los ligamentos, que puede presentarse de manera similar al STC, aunque en su
mayor parte, estas entidades se distinguen fácilmente.

●Accidente cerebrovascular isquémico : los accidentes cerebrovasculares isquémicos pequeños

restringidos a la región cortical de la corteza motora primaria responsable del movimiento de la
mano contralateral pueden simular la debilidad observada en el CTS [ 45,46 ]. Sin embargo, los
pacientes con apoplejía en esta región de "perilla de la mano" generalmente informan un inicio
repentino de los síntomas, carecen de dolor y tienen debilidad de los músculos inervados por los
nervios mediano y radial y/o cubital en el examen. (Consulte "Diagnóstico clínico de los subtipos
de accidentes cerebrovasculares" .)

●Enfermedad de la neurona motora : la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) u otras formas de

enfermedad de la neurona motora pueden presentarse con afectación asimétrica de la mano que
puede afectar predominantemente a los músculos tenares intrínsecos de la mano. La ausencia de
dolor argumenta en contra del CTS. Más importante aún, la ALS esencialmente nunca se presenta
con debilidad de un solo músculo. (Consulte "Características clínicas de la esclerosis lateral
amiotrófica y otras formas de enfermedad de la motoneurona", sección "Presentación inicial" .)

●Síndrome compartimental del antebrazo o la mano : los pacientes con síndrome

compartimental pueden presentarse como dolor con estiramiento pasivo y un compartimento
firme palpado sobre el antebrazo o la mano; puede confundirse con CTS u otra lesión de nervio
periférico si el dolor y los déficits sensoriales afectan el territorio del nervio mediano. Sin embargo,
la distribución del dolor puede estar más extendida con la progresión del síndrome
compartimental cuando los nervios radiales sensoriales cubital y dorsal también están
comprometidos [ 43 ]. Además, el síndrome compartimental agudo suele ocurrir en el contexto de
un traumatismo, lo que ayuda a diferenciarlo del STC. (Consulte "Síndrome compartimental agudo
de las extremidades", sección "Características clínicas" .)

●Fibromialgia : los síntomas de la fibromialgia con frecuencia incluyen entumecimiento y

hormigueo que se irradia hacia el brazo. Sin embargo, los síntomas sensoriales pueden no estar
restringidos al nervio mediano y el dolor y la fatiga musculoesqueléticos generalizados crónicos
que son típicos de la fibromialgia son inusuales en pacientes con STC. (Consulte "Manifestaciones
clínicas y diagnóstico de la fibromialgia en adultos" y "Diagnóstico diferencial de la fibromialgia" .)

●Artritis : los pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide u otras artropatías inflamatorias
pueden presentar dolor en la muñeca que se irradia hacia la mano o la involucra. Las
características sugestivas de artritis sobre CTS incluyen afectación bilateral, afectación de
articulaciones distintas de la muñeca e inflamación articular. (Consulte "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la osteoartritis", sección sobre 'Mano' y "Manifestaciones clínicas de la artritis
reumatoide", sección sobre 'Manos' ).

La osteoartritis y la artritis reumatoide también son factores de riesgo para el STC. Los cambios
inflamatorios de estas condiciones pueden causar síntomas localizados así como CTS debido a la
compresión anatómica en el túnel carpiano. (Consulte "Síndrome del túnel carpiano: fisiopatología
y factores de riesgo", sección sobre 'Artritis' ).

●Fenómeno de Raynaud : la vasoconstricción que ocurre con el fenómeno de Raynaud (RP) puede
producir dolor digital y parestesia. Sin embargo, los síntomas de RP ocurren típicamente como
episodios provocados por bajas temperaturas o estrés y se acompañan de palidez de la piel o
cianosis. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico del fenómeno de Raynaud", sección
"Signos y síntomas del fenómeno de Raynaud" .)

●Dolor por rotura de ligamentos : el dolor que acompaña a la lesión de ligamentos de la muñeca
puede ser similar al dolor en el STC, pero por lo general está más localizado y no afecta la
superficie palmar de la muñeca o la región tenar que se observa en el STC. (Ver "Evaluación del
adulto con dolor de muñeca subagudo o crónico", apartado 'Diagnóstico diferencial por regiones
de la muñeca' ).

Clasificación de la gravedad del síndrome del túnel carpiano

Clasificación de los síntomas clínicos

Síntomas leves

 Hormigueo o malestar en la distribución del nervio mediano, y

 Sin pérdida sensorial o debilidad, y

 Los síntomas del STC no interrumpen el sueño y

 Sin dificultad con la función de la mano o ADL

Síntomas moderados

 Pérdida sensorial en la distribución mediana, o

 Los síntomas del CTS (pérdida sensorial o dolor) interfieren levemente con la función de
la mano, pero el paciente puede realizar todas las AVD, o

 Los síntomas nocturnos pueden ocasionalmente, pero no de forma rutinaria,

interrumpir el sueño.

Síntomas severos

 Debilidad en la distribución mediana, o

 Los síntomas de CTS interrumpen una o más ADL; el paciente es incapaz de realizar
todas las actividades anteriores, o

 Los síntomas nocturnos interrumpen rutinariamente el sueño

Clasificación EDX [1]

STC leve

 Latencias sensoriales prolongadas (relativas o absolutas), y

 Estudios motores normales, y

 No hay evidencia de pérdida de axones

STC moderado

 Latencias sensoriales medianas anormales como se observa para CTS leve, y

 Prolongación relativa o absoluta de la latencia distal motora mediana, y

 No hay evidencia de pérdida de axón

STC severo

 Cualquiera de las anomalías del NCS antes mencionadas con evidencia de pérdida de
axón definida por cualquiera de los siguientes:

 Un SNAP ausente o de baja amplitud o un NAP mixto

  Un CMAP tenar de baja amplitud o ausente

 Un EMG de aguja con potenciales de fibrilación o cambios en el potencial de la

unidad motora (gran amplitud, potenciales de unidad motora de larga duración
o polifásicos excesivos)

STC: síndrome del túnel carpiano; AVD: actividades de la vida diaria; EDX: electrodiagnóstico; NCS:

estudios de conducción nerviosa; NAP: potencial de acción nervioso; SNAP: potencial de acción del
nervio sensorial; CMAP: potencial de acción muscular compuesto; EMG: electromiografía.