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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las radiculopatas


S. Boyero Durn
Servicio de Neurologa. Hospital de Cruces. Vizcaya.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Las radiculopatas se manifiestan generalmente por dolor de distribucin segmentaria. Se acompaan de alteraciones sensitivas en la zona de distribucin del dolor, de hiporreflexia o arreflexia de reflejos osteotendinosos y de debilidad muscular. En definitiva es la expresin clnica de la afectacin de una raz nerviosa por diferentes etiologas. Ante un paciente que refiere historia de dolor de caractersticas radiculares, la orientacin diagnstica viene dada por la combinacin de las sensaciones del paciente con los hallazgos en la exploracin. Es importante que, en lo posible, intentemos precisar las caractersticas del dolor (agudo, creciente, recidivante), maniobras que alivien o empeoren el dolor (la tos, el Valsalva empeora el dolor radicular y hay ciertas posturas que lo calman). Igualmente en la exploracin debemos hacer hincapi en aquellos signos y sntomas que de manera inequvoca orientan a patologa neurolgica como son la debilidad muscular (importante diferenciarla de la impotencia funcional debida al dolor), parestesias y amiotrofia. En lo posible debemos acercarnos a la localizacin de la hipottica lesin.

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Radiculopata cervical
En el caso de la clnica cervical, el dolor suele ser laterocervical ms o menos continuo e irradiado a un territorio metamrico, generalmente hasta los dedos. Con bastante frecuencia el dolor adquiere un carcter difuso, con lo que desaparece el valor localizador. No es raro que el dolor empeore en la cama (probablemente como consecuencia de un aumento de la presin intrarraqudea). Tanto el dolor como las parestesias se pueden reproducir durante la exploracin. Hay que tener presente la distribucin topogrfica de las races cervicales para llegar a un diagnstico topogrfico. Cada raz cervical sale por encima de su vrtebra homnima, a excepcin de la C8 que sale inmediatamente por encima de la vrtebra D1. Por ltimo hay que tener en cuenta que a pesar de que un paciente refiera un intenso trastorno sensitivo, ste es muy difcil de objetivar en la exploracin, probablemente por la superposicin de las races cutneas de los niveles cervicales (tabla 1). En general podemos dividir las radiculopatas cervicales en sensitivas, sensitivomotoras y sensitivomotoras con compresin medular. La gran mayora (80-85%) son sensitivas ya que el paciente recurre a la consulta con el mdico tras los primeros sntomas sensitivos. Por territorios, los ms frecuentes son de C5-D1, siendo los dos ms frecuentes la radiculopata C7 y la C6 por este orden. Y la causa ms frecuente es la lesin estructural compresiva. En los pacientes jvenes es ms frecuente la hernia-

TABLA 1

Radiculopatas cervicales
Raz C5 Clnica Dolor y afectacin sensitiva en hombro y cara anterior y lateral del brazo. Hiporreflexia bicipital y estilo-radial. Debilidad deltoides, rotadores externos del brazo y flexores del antebrazo. Dolor y afectacin sensitiva en la cara lateral del brazo y antebrazo, en el primer y segundo dedos. Hiporreflexia bicipital y estilo-radial. Debilidad a la flexin del antebrazo, pronacin del brazo y extensin de los dedos y mueca. Dolor y afectacin sensitiva en la cara posterior del brazo y en tercer y cuarto dedos. Hiporreflexia tricipital. Debilidad muscular de trceps y de los extensores de la mueca. Dolor y afectacin sensitiva en la cara medial del antebrazo, la mano y el quinto dedo. Hiporreflexia en los flexores de los dedos. Debilidad de los msculos intrnsecos de la mano. Horner posible. Dolor y afectacin sensitiva en borde cubital del antebrazo. Debilidad muscular en abductor y flexor largo del pulgar y la musculatura de la mano. No hay afectacin de reflejos. Horner.

C6

C7

C8

D1

cin aguda mientras que en los mayores no lo es tanto, y es ms frecuente la espondilosis secundaria que la degeneracin discal. Sin embargo, tambin hay lesiones no relacionadas de la columna que pueden cursar con clnica radicular.

Radioculopata lumbar
En el caso de que la clnica referida por el paciente sea lumbar, el dolor es el sntoma cardinal y, al igual que en la porcin cervical, puede acompaarse de trastorno sensitivo y debilidad. Tambin es muy importante realizar una correcta anamnesis, como historia previa de diabetes, artritis, fiebre y enfermedades de transmisin sexual, as como cualquier tipo
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Dolor en extremidad Alteracin sensitiva Debilidad

Sospecha de radiculopata

Anamnesis dirigida Exploracin neurolgica

Compatible con radiculopata

No compatible con radiculopata

Resonancia magntica Valorar EMG

Otras causas Cuadro muscular

RM alterada compatible EMG compatible Traumtica: Hernia discal Fracturas luxaciones Avulsin radicular Degenerativa: Espondiloartrosis Espondilolisis Estenosis del canal Tumoral: Meningioma Neurinoma Metstasis Carcinomatosis Infecciosa: Osteomielitis Vascular: Isquemia Hematomas Malformacin dural Inflamatorias: Aracnoiditis crnica Mielitis-EM Malformaciones congnitas: Espina bfida

RM normal

steo-articular Valorar pruebas complementarias

EMG Descartar causas no radiculares En funcin de la evolucin y clnica Valorar otras exploraciones Puncin Lumbar

Infecciosa: Meningitis Herpes zoster Neuritis postinfecciosa Inflamatoria: Guillain Barr Metablica: Diabetes mellitus

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Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de las radiculopatas.

EM: esclerosis mltiple; EMG: electromiografa; RM: resonancia magntica.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LAS RADICULOPATAS


TABLA 2

Radiculopatas lumbares
Raz L4 Clnica Dolor y afectacin sensitiva en cadera, cara anterolateral del muslo y la rodilla, anteromedial de la pierna, medial del pie. Disminucin del reflejo patelar. Debilidad del cudriceps, tibial anterior y sartorio. Dolor y afectacin sensitiva en la cadera y cara lateral del muslo, anterolateral de la pierna, dorso del pie y medial de los dedos. Reflejos patelar y aquleo preservados. Debilidad peroneo, extensores de los dedos, tibial anterior. Dolor y afectacin sensitiva en glteos y cara posterior del muslo, posterolateral de la pierna, lateral del pie, lateral de los dedos y taln. Hiporreflexia aqulea. Debilidad pata de ganso, glteo mayor y flexores plantares de pie y dedos.

Diagnstico etiolgico
Una vez realizado el planteamiento diagnstico queda por confirmar nuestra hiptesis y excluir otras posibles causas. Si bien la herniacin de material intervertebral es la causa ms frecuente de radiculopata tanto a nivel cervical como lumbar, existen otras menos frecuentes pero importantes. Los estudios diagnsticos han de ir dirigidos a esclarecer la causa de la clnica y a ayudar en la toma de una decisin teraputica. El estudio de la conduccin nerviosa y el electromiograma ayudan a identificar signos de denervacin de distribucin radicular y excluir causas perifricas. Histricamente, la mielografa combinada con la tomografa computarizada ha sido til en el diagnstico morfolgico y topogrfico, sin embargo hoy ha quedado desplazada por la resonancia magntica. A pesar de todo ello y en determinados casos, puede ser necesario completar el estudio con otras pruebas como la realizacin de una puncin lumbar. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico de las radiculopatas.

L5

S1

de neoplasia. Con la anamnesis y la exploracin se debe hacer un diagnstico de presuncin entre los sndromes neurolgicos y los que tienen origen steo-articular o muscular; fundamental para la eleccin de pruebas diagnsticas (evitando as la realizacin de pruebas innecesarias que puedan llevar a actitudes teraputicas igualmente desafortunadas, hay que tener en cuenta que por encima de los 50 aos la patologa artrsica es muy frecuente y no siempre es la causa de los sntomas). La norma general, con excepciones, es que todo sndrome radicular se acompaa de signos y sntomas neurolgicos. Cuando la clnica es de presentacin aguda, la primera opcin a tener en cuenta es la patologa compresiva, con similares caractersticas clnicas referidas a la patologa cervical en cuanto a las maniobras que empeoran y mejoran el dolor. En la exploracin es importante realizar maniobras de estiramiento que provocan el dolor (signo de Lassgue). En el caso concreto de las hernias hay que tener en cuenta que cuando la compresin es pstero-lateral existe una compresin de una nica raz, mientras que cuando es ms central pueden verse comprometidas dos races del mismo nivel o incluso todo el paquete de la cola de caballo. No podemos olvidar que existen compresiones radiculares indoloras con dficit motor agudo, la llamada citica paralizante, y en este caso hablamos de una patologa que puede precisar tratamiento quirrgico urgente (tabla 2).

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa and Elec Kimura J. Diseases of rootnerveplexus. En: Kimura J, editor.practitrodiagnosis in diseases of and muscle. Principles and
ce. Philadelphia: F.A. Davis; 1989. Spinal Nerve and Root. En: Localization in Clinical Neurology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. Zarranz JJ. Dolor en las extremidades. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 3.a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003. Zarranz JJ, Rouco I. Enfermedades de la mdula espinal. En: Zarranz JJ, editor. Neurologa. 3.a ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003.

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