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SECCIÓN III:
OSTEOPOROSIS. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO CAPÍTULO 21

El paciente con lumbalgia

José Luis Peña, Pilar Brieva, Ricardo Blanco

Un 80% de los adultos a la largo de su vida padecen de lumbago, que es, tras
el resfriado común, la segunda causa más frecuente de consulta médica.

CAUSAS DE DOLOR LUMBAR

El 97% de los casos son lumbalgias mecánicas; el 1%, dolores no mecánicos y
el 2%, dolores de origen visceral. La espondiloartrosis sólo representa el 10% de
las lumbalgias mecánicas. En cambio, las lumbalgias inespecíficas representan
el 84% de todas las lumbalgias. En estas últimas el dolor no guarda una rela-
ción directa con una lesión detectada por la radiología. Por este motivo otros
autores prefieren el término de lumbalgia no relacionada con el diagnóstico.

HISTORIA CLÍNICA
Ante una lumbalgia, se descartará la existencia de una enfermedad sistémica que
se manifieste por dolor espinal. El estudio inicial debe ir dirigido a detectar pro-
blemas graves, como tumores, infecciones, síndrome de cola de caballo y fractu-
ras (solamente un 0,5% de las lumbalgias). Para el despistaje de tumores se debe
investigar en la anamnesis sobre antecedentes de neoplasias, pérdida de peso,
duración del dolor e incremento nocturno de éste. Estos síntomas sugieren lum-
balgia tumoral con una especificidad del 70% y una sensibilidad del 50%.
Nos orientan hacia el diagnóstico de infección espinal (espondilodiscitis) una
historia de infección bacteriana reciente, el uso de drogas por vía parenteral, la
inmunosupresión y la presencia de fiebre, escalofríos, o dolor espinal incapaci-
tante, persistente y de predominio nocturno.
Sospecharemos un “síndrome de cola de caballo” cuando el paciente presente
alteraciones en la micción, incontinencia fecal, o anestesia en silla de montar a
nivel genital-perianal, asociados a alteración de la marcha y debilidad de las
piernas.
Descartaremos fracturas vertebrales ante un traumatismo, o el uso de determi-
nados fármacos, en especial los esteroides en pacientes mayores de 70 años.

Síntomas neurológicos
Se suelen presentar como un síndrome ciático o una claudicación neurógena.
Esta última es la imposibilidad para seguir caminando por falta de fuerza o sen-
sibilidad en una o ambas extremidades inferiores, mejorando al sentarse o rea-
lizar una flexión anterior del tronco. Tanto la ciática como la claudicación se

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pueden acompañar de parestesias o de falta de sensibilidad. La ciática debida a

una hernia discal se incrementa con las maniobras de Valsalva. La alteración del
esfínter vesical o anal es una manifestación del infrecuente “síndrome de cola
de caballo”, provocado por una herniación masiva o un tumor.

Alteraciones psicosociales
Aunque la mayoría de las lumbalgias suelen ser benignas, el 5-10% de las lum-
balgias inespecíficas tienden a cronificarse. Esto puede deberse a alteraciones
psicosociales que pueden ampliar o prolongar el dolor del paciente. La guía de
Waddell y la de Nueva Zelanda insisten en el abordaje de las lumbalgias desde
una perspectiva integradora de la biología y los aspectos psicosociales.

EXPLORACIÓN FÍSICA
La fiebre, especialmente si va acompañada de un dolor localizado a la palpa-
ción, puede sugerir la presencia de una espondilodiscitis.
En los pacientes con ciática o claudicación neurógena, deberá realizarse una
maniobra de estiramiento del nervio ciático. Se considera un test positivo (signo
de Lassegue) cuando al elevar la pierna (<60º) se provoca dolor por el territo-
rio ciático, sobrepasando la rodilla. Este test positivo sugiere una compresión
de la raíz nerviosa y suele ser negativo en la claudicación neurógena. Se consi-
dera una pseudociática si no rebasa la rodilla. Se denomina signo de Lasegue
cruzado positivo cuando al elevar la extremidad sana se reproduce el dolor en la
pierna con ciática. Este signo es muy específico de hernia discal, aunque poco
sensible. El 95% de las hernias de disco se producen en los espacios L4-L5 y
L5-S1, que corresponden a las raíces L5 y S1 (figura 1). Por otra parte, la hipe-
rextensión de columna desencadena la claudicación neurógena en caso de este-
nosis de canal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Analítica
Si se sospecha una enfermedad sistémica es conveniente realizar un hemogra-
ma con velocidad de sedimentación, bioquímica y análisis de orina. Si se sos-
pecha infección serán de utilidad los hemocultivos y otros tests microbiológicos
como la prueba de la tuberculina.

Radiología
La analítica y la radiología no suelen ser de ayuda en las 4 primeras semanas de
una lumbalgia y no está indicada su realización. Si el paciente tiene más de 50
años, sospechamos una enfermedad sistémica o la lumbalgia dura más de 4-6
semanas, es conveniente realizar una radiografía simple de la columna lumbar y
de la pelvis.
La RMN y la TAC se realizan si se sospecha cáncer, infección o déficit neurológico
(y, a veces, en los aplastamientos vertebrales). La RMN tiene ventajas sobre la TAC:
mejor definición del tejido nervioso y cortes más finos y en ambos planos, hori-
zontal y sagital. Por lo tanto, está indicada si se sospecha metástasis, infecciones
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L4 L5 S1

Dolor

Adormecimiento

Debilidad motora Extensión de Dorsiflexión Flexión plantar

cuadríceps dedo gordo pie dedo gordo pie
Examen a realizar Acuclillarse Caminar Caminar
Levantarse de talones de puntillas

Reflejos Rotuliano ↓ Aquíleo ↓

Figura 1. Exploración de las radiculopatías más frecuentes.

y tumores neurales. En cambio, la RMN y la TAC presentan unos resultados simila-

res para las hernias discales y la estenosis de canal. Recordemos que el 42% de los
sujetos asintomáticos de más de 40 años pueden presentar alteraciones de la
columna en forma de hernia de disco, protrusión discal o procesos degenerativos.

Estudios neurofisiológicos
Las recomendaciones de la guía americana sobre la realización de estudios neu-
rofisiológicos en las lumbalgias son las siguientes: a) no se recomiendan cuan-
do la clínica o las pruebas de imagen son concluyentes; b) el electromiograma
(EMG) estaría indicado en las lumbalgias con dolor irradiado a las extremidades
de más de 4 semanas y con afectación neurológica dudosa; c) se recomienda no
realizar EMG en lumbalgias agudas (< 4 semanas), u otras crónicas; d) el EMG y
los potenciales evocados son útiles para estudiar la estenosis del canal o ante
una sospecha de mielopatía.
Los tests electromiográficos se emplean también para excluir el daño nervioso
distal (atrapamiento nervioso) y para verificar la debilidad muscular subjetiva,
en pacientes con inhibición por el dolor o ausencia de cooperación.

Gammagrafía ósea
La gammagrafía ósea puede ser muy útil para valorar la antigüedad de una frac-
tura vertebral,o identificar la espondilodiscitis, artritis o enfermedad de Paget.
Detecta metástasis vertebrales antes que la radiología. La guía americana reco-
mienda la gammagrafía ósea cuando se sospecha tumor, infección o fractura.
Está contraindicada durante el embarazo.
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ACTITUD TERAPÉUTICA
Los grupos más relevantes de lumbalgia son la lumbalgia inespecífica, la este-
nosis del canal y la hernia discal (los aplastamientos vertebrales se tratan en
otros capítulos). Es importante conocer la historia natural de cada una de ellas.
El pronóstico de la lumbalgia inespecífica es excelente, pues suele ser autoli-
mitada. El 90% de los pacientes mejoran entre 3 días y 6 semanas, pero un 60%
tienen recurrencias. En la hernia del disco sin déficit neurológico la evolución
también es favorable y sólo un 10% continúa con dolor después de 6-8 sema-
nas. En la estenosis del canal su evolución es más favorable de lo que se creía,
ya que no necesariamente existe un deterioro progresivo. A los 4 años el 70%
permanecen estables, un 15% mejoran y sólo un 15% empeoran.
La información debe formar parte del tratamiento médico. Explicar la historia
natural del proceso tiene una influencia positiva. Pero una información inade-
cuada aumentará la sensación de gravedad, favoreciendo la cronificación y la
discapacidad de la enfermedad.

Tratamiento en la lumbalgia inespecífica

Los objetivos son el alivio del dolor, minimizar la discapacidad y prevenir las recidivas.
Fase aguda (1-4 semanas)
El reposo será de 2 días como máximo. Es recomendable una actividad controla-
da y progresiva en la vida diaria, incluido el retorno al trabajo. El tratamiento far-
macológico para el dolor leve-moderado incluirá analgésicos no opiáceos:
paracetamol (hasta 1 g/6 horas) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como
ibuprofeno y diclofenaco. Los analgésicos opiáceos se reservan para casos con
dolor moderado-severo o refractarios a otros analgésicos, administrados solos o
asociados a paracetamol/AINE, en períodos cortos: codeína (30-60 mg/6 horas),
dihidrocodeína (60 mg/12 horas), tramadol (50 mg/6 horas) o dextropropoxifeno
(65 mg/6 horas). Los esteroides orales y los relajantes musculares parecen inefi-
caces. También puede utilizarse la termoterapia como coadyuvante.
Fase subaguda-crónica (más de 4-8 semanas)
En esta fase se ha demostrado efectiva la terapia física. Ejercicios aeróbicos,
estiramientos, potenciación muscular y electrotermoterapia son los medios físi-
cos más utilizados. El asesoramiento en normas de higiene postural es de gran
importancia. Se pueden seguir utilizando analgésicos a demanda. Si se asocian
síntomas de ansiedad, depresión o alteraciones del sueño, se utilizarán inhibi-
dores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, paroxetina, citalopram).
Las infiltraciones facetarias, epidurales o en puntos gatillo, no tienen evidencia
probada y se reservarán para los casos refractarios.

Tratamiento de la hernia del disco

Debe ser conservador, salvo en los síndromes de cola de caballo o con déficit neu-
rológico progresivo. El reposo no acelera la desaparición de los síntomas. Los anal-
gésicos y, AINE se utilizarán en dosis antiinflamatorias. Los opiáceos pueden ser
necesarios por la intensidad del dolor. Las infiltraciones epidurales son un trata-
miento sintomático y se utilizarán sobre todo para el dolor radicular. La terapia
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física también puede estar indicada. En cuanto a la cirugía, se indicará exclusi-

vamente ante la existencia de déficit neurológico o dolor que persista durante más
de 3 meses y sea refractario a un tratamiento conservador adecuado.

Tratamiento de la estenosis del canal

En la estenosis del canal se utilizarán los fármacos ya mencionados, como anal-
gésicos, AINE, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de sero-
tonina, solos o asociados a gabapentina. La terapia física tiene una eficacia
probada en este trastorno. Se recomendará caminar e incluso bicicleta estática
para mejorar la condición física, considerando la edad del paciente y los pro-
blemas osteoarticulares y cardiorrespiratorios asociados. Es importante la edu-
cación postural en las actividades de la vida diaria.
Las infiltraciones esteroideas facetarias y epidurales se utilizarán en procesos dege-
nerativos, cuando exista dolor persistente moderado-intenso o irradiado a miembros
inferiores. Las ortesis semirrígidas no tienen eficacia comprobada; en todo caso, su
uso debe ser temporal. La cirugía sólo está indicada ante una clínica incapacitante
de pseudoclaudicación neurógena, radiculopatía o dolor persistente intenso, ya que
existen un 30% de recurrencias y un 10% necesitan ser reintervenidos.

Tratamiento del dolor crónico

Sólo en un 10% de los pacientes se cronifica la lumbalgia. Su tratamiento debe ser
multidisciplinar, basándose en la restauración funcional, y el manejo del dolor y
del comportamiento. Los analgésicos se utilizarán a intervalos fijos, independiente-
mente de la presencia de dolor, para facilitar el incremento gradual de la actividad.
Los opiáceos se limitarán a las exacerbaciones. No están indicados en tratamientos
de larga duración, ni en pacientes con trastornos psicológicos. Pueden ser útiles las
asociaciones con gabapentina y/o antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la
recaptación de serotonina. También se pueden utilizar los bloqueos nerviosos selec-
tivos. Las terapias cognitivo-conductuales, las terapias educacionales o el ejercicio
supervisado son las estrategias empleadas para restaurar la función.

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