Mérida, 28/10/2022 Prof.

: Lisette Aranguibel
Tema 3: hipertensión arterial sistémica.

La HTA persiste hoy en día como una de las causas más importantes en la prevención de enfermedad
cardiovascular y la prevención de mortalidad por otras enfermedades.

La HTA es el principal factor de riesgo modificable para enfermedad aterosclerótica, lo cual puede
progresar a una enfermedad coronaria, ACV, enfermedad renal y enfermedad periférica.

El metanálisis de Lewington demostró que cada incremento de presión arterial de 20mmHg en la PAS
o 10mmHg de la PAD se asocia con más del doble de la tasa de muerte por ACV, y por enfermedad
coronaria y otras causas vasculares.

PUNTOS DE CORTE DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

La PA es una variable establecida de manera continua que no posee puntos de corte. Por ende, el
valor de corte de importancia en la PA es el punto donde las terapias y estrategias para controlar la
HTA sean efectivas y beneficiosas, es decir, que haya mejor beneficio que los riesgos de la
administración de la terapéutica a utilizar.

 Puntos de corte según la Sociedad Americana de Cardiología (ACC/AHA):

- PA normal → < 120mmHg / < 80mmHg.
- PA elevada → 120-129mmHg / < 80mmHg.
- HTA estadio 1 → 130-139mmHg / 80-89mmHg.
- HTA estadio 2 → ≥ 140mmHg / ≥ 90mmHg.

 Puntos de corte según la Sociedad Europea de Cardiolgía (ESC/ESH):

- PA óptima → < 120mmHg / < 80mmHg.
- PA normal → 120-129mmHg / 80-84mmHg.
- PA normal elevada → 130-139mmHg / 85-89mmHg.
- HTA grado 1 → 140-159mmHg / 90-99mmHg.
- HTA grado 2 → 160-179mmHg / 100-109mmHg.
- HTA grado 3 → ≥ 180mmHg / ≥ 110mmHg.
- HTA sistólica aislada → ≥ 140mmHg / < 90mmHg.

TIPOS DE HTA SISTÉMICA.

 HTA esencial: es la más prevalente (90-95 %) y su nombre se debe al desconocimiento del

mecanismo fisiopatológico específico que da inicio a la elevación de la PA.
La HTA esencial es de origen multifactorial, en el cual se deben combinar factores genéticos +
factores ambientales para generar la enfermedad.
Entre los factores medioambientales se puede incluir: dieta hipercalórica y en exceso de sal,
obesidad, alcoholismo, estrés, sedentarismo, etc.
  HTA secundaria: se presenta en un porcentaje menor. Tiene una causa específica con un
mecanismo identificable y, por ende, se puede erradicar con el abordaje adecuado.
Se debe sospecha de una HTA secundaria cuando:

La HTA empieza antes de la pubertad. Exacerbación aguda de la HTA en pacientes

crontrolados.
HTA con edad de inicio < 30 o HTAD en ≥ 65 HTA resistente y/o maligna.
años.
Síntomas o signos de enfermedades Ingesta de fármacos capaces de elevar la PA.
subyacentes.

Algunas enfermedades que pueden conllevar a HTA secundaria son: Sx de Cushing,

feocromocitoma, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromgelia, SAOS, enfermedad renal
parenquimatosa (por DM), HTA renovascular por estenosis de las arterias renales.

FUNCIONAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

La PA está determinada hemodinámica y físicamente por el GC y la RVPT (PA = GC x RVPT), y está

modulada por el SNA, el sistema R-A-A y por hormonas circulantes.

Los sistemas moduladores interactúan a su vez con los determinantes hemodinámicos de manera
compleja, aumentando o disminuyendo su acción en cualquier etapa de la fisiología circulatoria. El
equilibro entre los determinantes físicos y los sistemas moduladores es muy estrecho, y cuando este
equilibrio se pierde, traerá como consecuencia la HTA.

 Mecanismos de regulación de la presión arterial: cuando la PA se ve modificada, intervienen

los sistemas moduladores para tratar de normalizar de nuevo la PA:
- Regulación aguda → ejecutada por el SNA en segundos.
- Regulación intermedia →ejecutada por el sistema R-A-A en minutos y horas.
- Regulación a largo plazo → se establecen mecanismos del volumen vascular, natriuresis y
vasculatura periférica, cuya acción se da en días.
Cuando estos mecanismos se pierden y se instaura de manera sostenida la HTA, se establece
la HTA crónica.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HTA.

 Cambios estructurales del corazón: el corazón puede sufrir un remodelado concéntrico

cuando hay un aumento de la poscarga, en el cual tanto la masa como el espesor de la pared
están incrementados, o un remodelado excéntrico cuando hay aumento de la precarga, en el
cual hay una masa cardiaca aumentada pero con un espesor relativo de la pared disminuido.
 Cambios estructurales de los vasos sanguíneos: hay un remodelado eutrófico e hipertrófico
interno. Esto conlleva a una disminución en la distensibilidad de la pared (aumenta la rigidez),
lo cual conlleva a un incremento de la RVPT.
DIAGNÓSTICO DE LA HTA.

 Medición de la presión arterial: el estudio de la PA como una variable en el tiempo se realiza

mediante la medición indirecta de la PA a través de un esfigmomanómetro; la medición directa
de la PA solo se hace en UCI a través de medidores específicos.
El esfigmomanómetro debe cubrir 2/3 partes del brazo (80 % de la circunferencia del brazo).
La técnica correcta debe ser:
- Medir la PAS mediante el método palpatorio, y cuando desaparezca el pulso, inflar el
manguito solo 20mmHg por encima de la PAS.
- Al desinflar el manguito, hacerlo 2-3mmHg/segundo.
- Se debe medir en ambos brazos: si hay una diferencia > 15-20mmHg, hay una anomalía.
- En ancianos, se debe descartar ortostatismo, que es una diferencia de PA > 20mmHg
aprox al pasar del decúbito o sedestación a la bipedestación.

 Evaluación cardiovascular: a la evaluación física hay:

- Ápex sostenido, lo cual indica remodelado cardiaco.
- Presencia de un 2º ruido reforzado por fuerte cierre de la válvula aórtica; presencia de tercer
y cuarto ruido.
- Anomalías o asimetrías de los pulsos periféricos o carotideos, lo cual pueden indicar
valvulopatías o enfermedad arterial periférica subclínica.
- Soplos abdominales por enfermedad renovascular.
- Arritmias por extrasístoles o FA.

 Afección subclínica a órgano blanco: se estratifica a estos pacientes mediante los siguientes
parámetros:
- Presión de pulso > 60mmHg. La presión de pulso es una diferencia de presiones que indica
rigidez de las paredes y se calcula = PAS – PAD.
- Índice tobillo-brazo < 0,9. El índice tobillo-brazo es una herramienta diagnóstica empleada
para la evaluación de la circulación arterial hacia los miembros inferiores; este parámetro
compara la PAS de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y pedias) con las arterias
braquiales (humerales). Cuando es < 0.9, se habla de una enfermedad arterial periférica.
- Velocidad de la onda de pulso > 10m/s.
- Espesor medio intimal (EMI) > 0.9mm a nivel de las arterias carótidas.
- Índice de Sokolov-Lion > 35mm; sin embargo, el ECG es poco sensible para determinar
enfermedad cardiovascular.
- ERC con FG de 30-60mL/min.
- Microalbuminuria de 30-300mg en 24h.

HIPERTENSIÓN DE BATA BLANCA.

Se define como una PA persistentemente elevada en la consulta y una PA ambulatoria de 24h

<130/80mmHg. Es una HTA menos grave que una HTA sostenida, pero sí tiene un riesgo mayor que
un HTA normal.
Si luego de un monitoreo de la PA ambulatorio (ABPM) o en casa (HBPM) el paciente posee
<130/80mmHg, la indicación es modificar los estilos de vida y se monitoriza el paciente anualmente.
Por el contrario, si persiste una PA > 130/80mmHg, se considera un paciente con HTA y se deben
modificar los estilos de vida + terapia farmacológica antihipertensiva.

HIPERTENSIÓN ENMASCARADA.
Se diagnostica por la presencia de una PA normal en la consulta médica y unas cifras de PA mediante
monitoreo (MAPA) con cifras de PA diurna > 135/85mmHg. Estos pacientes presentan una PA en
consulta pero en realidad ya comienzan a tener afección a órgano blanco.

Si luego del ABPM o HBPM presentan cifras > 130/80mmHg, se deben modificar los estilos de vida +
terapia farmacológica antihipertensiva; por el contrario, si las cifras son < 130/80mmHg, se modifican
los estilas de vida y se monitorea anualmente.

MANEJO TERAPÉUTICO DE LA HTA.

Se ha demostrado que por cada 2mmHg de reducción de la PAS, hay un 7 % de reducción de

mortalidad por enfermedad coronaria y 10 % de reducción de mortalidad por ACV. Sin embargo, se ha
descrito también el fenómeno de la curva en “J”, el cual plantea que mientras más baja esté la PA,
el riesgo cardiovascular puede volver a subir; esto se presenta sobre todo cuando el tratamiento
antihipertensivo genera una hipotensión considerable.

 Modificaciones en el estilo de vida:

- Nutrición saludable: siempre debe ser fomentada. Se suelen seguir los planes de una dieta
DASH o mediterránea.
- Ejercicio: se recomienda 150min (2:30h) semanales de ejercicio aeróbico de moderada
intensidad, o bien 75min (1:30) semanales de ejercicio vigoroso. Sin embargo, antes de
empezar una actividad física, el paciente debe ser evaluado para descartar una enfermedad
cardiovascular previa que le condicione el ejercicio.

 Farmacoterapia: se instaura a partir de una HTA grado 1 con factores de riesgo.

- Terapia de iniciación: se utiliza una combinación fija de IECA o ARA-II + bloqueador de
canales de Ca2+ o diurético. Lo ideal es que los 2 fármacos a usar estén en una sola
tableta; si no, usar el máximo de 2 tabletas, una por medicamento.
Cabe destacar que en pacientes con HTA grado 1 pero con bajos factores de riesgo se debe
iniciar con monoterapia en vez de la terapia combinada.

- Segunda terapia: se utiliza una triple combinación compuesta por IECA o ARA-II +
bloqueador de canales de Ca2+ + diurético. Lo ideal también es que los 3 fármacos estén
en una sola píldora, y de no ser posible, se deben usar máximo 2 tabletas.
- Hipertensión resistente o tercera terapia: cuando la HTA es resistente a la segunda terapia,
se procede a utilizar la triple combinación + espironolactona. Si el paciente es intolerante
a la espironolactona, se puede usar eplerenona, amilorida y otro diurético como las tiazidas
o diuréticos de asa.
Cabe destacar que en vez de diuréticos, también se podrían usar α o β-bloqueantes como
la doxasozina o el bisoprolol, respectivamente, pero el fármaco ideal es la espironolactona.
Lo ideal es que los 4 medicamentos de esta terapia se tomen en 2 píldoras.

MODELOS DE PREGUNTAS.