03/05/2023

Dra. Yeinis Rosales

Mariam Pino

Infecciones del Sistema Nervioso

Barrera Hematoencefálica:
La Barrera Hematoencefálica es una barrera física y metabólica que aísla al sistema nervioso
central del resto del organismo y su función es impedir el paso de diversas sustancias al cerebro.
Está conformada por:
• Células endoteliales dentro del lumen
del vaso, unidas estrechamente
impidiendo el paso de macromoléculas.
• La lámina basal recubriendo los vasos
y dentro de ella
• Los Pericitos, los cuales coordinan la
señalización intracelular en conjunto
con las células endoteliales.
• Los Astrocitos, células propias del
SNC. Tienen prolongaciones o pies
vasculares que se unen a la parte
exterior de la lámina basal brindando
mayor protección.
• Las Microglías se unen en la función de impedir el paso al SNC respondiendo a pequeños
cambios que se producen a nivel vascular.

Estas uniones del endotelio cerebral lo limitan y hacen la diferencia con el endotelio del resto del
organismo, el cual esta conformado por uniones fenestradas permitiendo que difunda mayor
cantidad de macromoléculas.
Se deben recordar 3 conceptos fundamentes y pensar que son la posible causa ante una
alteración del nivel de conciencia:

Encefalopatía
Síndrome clínico caracterizado por alteración del estado mental (manifestado disminución de la
conciencia o trastorno de la cognición, personalidad o comportamiento).

Meningitis
Inflamación focal o difusa de meninges, habitualmente leptomeninges (aracnoides y piamadre),
con importantes cambios en el LCR.

Encefalitis
Inflamación del parénquima cerebral, clínicamente manifestado como encefalopatía con signos
difusos o focales (déficit motor, sensitivo, neuropatía craneal).

Meningitis Bacteriana

Las meningitis se establecen como un cuadro devastador, sobre todo en pacientes pediátricos. La
meningitis bacteriana se caracteriza por una inflamación de la aracnoides y piamadre
(leptomeninges) y el líquido cefalorraquídeo (LCR) sin afectar el parénquima cerebral.
El compromiso parenquimatoso adyacente a las meninges se define como:
• Meningoencefalitis, si afecta al encéfalo.
• Meningoencefalomielitis, si afecta al encéfalo y médula.
• Meningomielorradiculitis, si afecta al encéfalo, médula y raíces nerviosas.

Epidemiología
• OMS supera 1.2 millones de casos anuales.
• EE.UU 2-10 casos x 100.000 habitantes/año.
• Europa 2 casos x 100.000 habitantes/año.
• Latinoamérica 3-50 x 100.000 habitantes/año.
• Venezuela 20 x 100.000 habitantes/año según los archivos epidemiológicos venezolanos de
MPPS 2014.
• Lactantes y preescolares < 5 años.
• 80% casos son por S. pneumoniae y N. meningitidis.
• Tercera causa de ingreso UCI pediátrica.
• Mundial 135.000 muertes x año.
• África Subsarihana 17-60% mortalidad.
• Mayores de 60 años una mortalidad 14-25%.
• > meses de invierno - > infecciones respiratorias.
• Secuelas 30% casos devastadores.

Los casos de meningitis han disminuidos gracias a la atención primaria en salud, sobre en todo en
niños, como se ha mencionado.
Etiología
• Recién Nacidos: Streptococcus del grupo B / E. coli
• Menores de 2 años: N. Meningitidis / S. pneumoniae
• 2-5 años: N. Meningitidis / S. pneumoniae / H. influenzae tipo B
• Mayores de 5 años: S. Pneumoniae / N. meningitidis / L. monocytogenes / Bacilos aerobios
gram negativos
• Mayores de 60 años: S. Pneumoniae / Mycobacterium tuberculosis
• Fractura de la base de cráneo: S. Pneumoniae / H. influenzae tipo B / S. pyogenes
• Esplenectomía: S. Pneumoniae / H. influenzae tipo B / N. meningitidis
• Inmunodeprimidos y oncológicos: L. monocytogenes / Bacilos aerobios gram negativos /
Staphylococcus aureos
• Diabetes Mellitus: S. Pneumoniae / Enterobacterias
• Postquirúrgicos: P. Auriginosa / S. aureos / Acinetobacter
• Trauma Penetrante: Staphylococcus aureos / Staphylococcus coagulasa – Bacilos aerobios
gram negativos (P.auriginosa)

La etiología fue leída sin comentario alguno, sólo hizo énfasis en los microorganismos presentes en los traumas penetrantes, sobre
todo en Staphylococcus aureos por ser parte de la microbiota de la piel.

Fisiopatología
El sistema nervioso central cuenta con distintas barreras de protección: una capa ósea o bóveda
craneana, una serie de membranas (duramadre, piamadre y aracnoides), un espacio
subaracnoideo por donde circula LCR producido por los plexos coroideos y una barrera
hematoencefálica constituida por capilares, células endoteliales y astrocitos. Existen diferentes
vías de acceso a través de las cuales los microorganismos logran evadir esta protección y penetran
el sistema nervioso central:

• Hematógena: secundario a una bacteremia; por ejemplo, una bacteria que esté
colonizando las vías respiratorias superiores o endocarditis que por diferentes factores se
disemine por la sangre, y colonice e infecte el SNC.

• Continuidad: entre estructuras vecinas al SNC (oído, fosas nasales, boca). También la
formación de una fistula de LCR consecuencia de una mastoiditis o posterior a un trauma.

• Inoculación directa: en casos de trauma craneoencefálico con disrupción de la cortical

ósea, intervención quirúrgica por exposición y contagio directo.

• Neuronal: a través del ascenso nervioso axonal, esta es la ruta común utilizada por el virus
del herpes simple, o el virus de la rabia entre otros.
Los mecanismos empleados por los agentes para ingresar al SNC son:

• Transporte transcelular: el patógeno atraviesa las células sin ruptura de las uniones
estrechas, como las bacterias, entre ellas: S. pneumoniae, N. meningitidis, E. coli, S.
agalactiae.

• Transpaso paracelular: alterando las uniones laterales de las células. Conocido en Borelia
spp.

• Método de Caballo de Troya o intraleucocitario: el microorganismo se aloja en un

macrófago o neutrófilo (PMN) y éste atraviesa la membrana con el agente adentro. Típico
de Listeria monocytogenes y M. tuberculosis.

El microorganismo al llegar al SNC cumple con los siguientes pasos:

1. Atraviesa la barrera hematoencefálica.
2. Se reproduce en el espacio subaracnoideo favorecido por la ausencia de defensas
inmunitarias efectivas ya que pocos leucocitos circulan, además de la baja cantidad de
partículas del complemento inmunitario, y el propio medio acuoso del LCR que dificulta
el contacto de los antígenos.
3. Las bacterias provocan inflamación ya sea por secreción de citoquinas, TNF-α, y
metaloproteasas, producidos inicialmente por la microglía y endotelio de los microvasos
y luego por los leucocitos atraídos; se produce una reacción localizada que puede limitarse
en las meninges o puede extenderse al encéfalo condicionando a:
• Hiperemia de vénulas y capilares meníngeos.
• Incremento de la permeabilidad vascular, permitiendo el paso de sustancias al
parénquima cerebral.
• Exudado de proteínas.
• Migración masiva de leucocitos.
• Edema citotóxico y vasogénico.
• Alteración de la circulación de LCR.
• Aumento de la PIC (presión intracraneal).
• ↓ Perfusión cerebral, infartos, apoptosis masiva.
• Muerte.

Presentación Clínica
La meningitis bacteriana se puede presentar mediante los siguientes síndromes:

1. Síndrome de hipertensión endocraneal: pacientes con cefaleas muy intensas que no

seden con analgésicos y aparecen en la madrugada, vómitos en proyectil sin nauseas
previas, fotofobia, oftalmoplejía, bradicardia y edema de papila.
 2. Síndrome de hipertensión endorraquidea e hipertensión meníngea: común en neonatos
y lactantes por presentar posición en gatillo de fusil y trastornos
motores sensitivos.
Se pueden emplear maniobras que confirman la posible irritación
meníngea, tales como:

3. Síndrome encefálico: pacientes con alteraciones psíquicas, convulsiones, parálisis,

confusión, estupor o coma, afasia y nistagmo.

4. Síndrome infeccioso: pacientes con fiebre, eritema, pápulas y manifestaciones

vasomotoras.

Pero normalmente los pacientes presentan:

• Cefalea 90%
• Rigidez de nuca 89%
• Náuseas y vómitos 79%
• Fiebre 64%
• Rash 64%
• Alteración leve de la conciencia 51%
• Coma 7%
Conformándose la triada de la meningitis por: Fiebre, cefalea y signos meníngeos.

Diagnóstico
El diagnóstico es posible mediante:

• Anamnesis: indagar sobre antecedentes, accidentes previos, infecciones, hacinamiento…

• Examen físico: realizar un buen examen neurológico
 • Punción lumbar. Fundamental para hacer el diagnóstico de meningitis bacteriana o viral,
mediante los siguientes estudios:

• Citoquímico
• Cultivo
• Detección de ADN bacteriano
• Detección de Ag específicos.

Para ello se debe tener en consideración las características normales del LCR:

En una meningitis bacteriana la presión estará alta, el líquido tendrá un aspecto turbio incluso
verdoso, las proteínas superan los 500 o 1.000 dependiendo de la infección, las células se elevan
y la glucosa estará extremadamente baja.

En ocasiones, antes de realizar la punción lumbar, se debe realizar una tomografía computarizada
(TC) craneal dependiendo de:
• Inmunodepresión celular (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], trasplante, etc.)
• Historia previa de lesión del sistema nervioso central (tumor, hemorragia, etc).
• Historia de convulsiones recientes (< 1 semana).
• Presencia de papiledema, déficit neurológico focal y/o coma.
• Edad mayor de 60 años.

En todas estas circunstancias la sospecha de hipertensión intracraneal obliga a la práctica previa

de la TC y a realizar posteriormente la PL. No obstante, en cualquier caso, la demora de la PL no
tiene que condicionar ningún retraso en la administración del tratamiento antibiótico.
En caso de que no haya respuesta al tratamiento empírico pasadas 48 h, ausencia de mejoría de
la fiebre en 48-72 h o empeoramiento progresivo con inestabilidad hemodinámica es conveniente
plantear la realización de una nueva PL.
Tratamiento empírico
Según el microorganismo de sospecha y la edad se puede iniciar la terapia con:

Y en caso de estar seguros ante un Gram:

Como diagnóstico diferencial y propio del país, se debe tomar en cuenta las meningoencefalitis
virales:
• Encefalitis Equina venezolana, común en Cojedes, Portuguesa, Barinas.
• Encefalitis por Enterovirus (rabia).
• Meningoencefalitis por Citomegalovirus.
• Encefalitis por Herpes simple.
 Absceso Cerebral

El absceso cerebral es una colección de pus dentro del parénquima cerebral que se encuentra
focalizada y encapsulada, en su fase más tardía, en estadios previos a la encapsulación se
encuentra en un estado de inflamación del parénquima cerebral conocido como cerebritis.

El absceso cerebral altera la función neurológica debido a que causa:

• Destrucción directa del tejido nervioso.
• Compresión ocasionada con efecto de masa, que puede llegar a desplazar el parénquima
cerebral.
• Infarto secundario a obstrucción venosa o arterial.

La diferencia entre el absceso cerebral y la encefalitis radica en que en esta última no se forma
cápsula fibrosa.

Factores predisponentes
• Exposición a patógenos: cirugías, traumatismo, infecciones en ORL, caries dental,
endocarditis.
• Extremos de la vida.
• Características anatómicas de oído medio y senos paranasales.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Inmunosupresión: DM-2, HIV, alcoholismo, asplenia.

Los abscesos se forman debido a:

• Extensión de un foco adyacente: ya sea ótico, sinusal, odontógeno. Son los más frecuente,
pueden ser únicos y polimicrobianos ya que se puede encontrar en los cultivos gran
cantidad de microorganismos.
• Diseminación Hematógena: pulmonar (tuberculosis), cardiaca (endocarditis). Son
múltiples de unión cortico-subcortical y monomicrobianos.
• Relacionados a traumas craneoencefálicos y procedimientos neuroquirúrgicos.

Patógenos más frecuentes

Inmunocompetentes:
• Estreptococos (40%).
• Estafilococos (30%).
• Enterobacterias (20%).
• Anaerobios (10%).
• Tienen riesgo de presentar Absceso secundario a Mycobacterium tuberculosis.
 Inmunodeprimidos:
• Nocardia
• Listeria
• Toxoplasma gondii
• Aspergillus.
• Cryptococcus neoformans
• Candida.
• Micobacterias.

Etiopatogenia
El absceso cerebral se forma cuando el microorganismo:
• Atraviesa la BHE y se liberan citoquinas para mejorar la quimiotaxis.
• Se forma un área llamada cerebritis que se necrosa y forma una cavidad llena de pus.
• Se forma una membrana fibroblástica que encapsula la lesión.

Durante este proceso el absceso cerebral se manifestará en 4 etapas:

1. La Cerebritis temprana aparece entre el día 1 a 3, manifestada por la formación de un

área necrótica mal definida e inflamación periférica con edema.

2. Cerebritis tardía. Entre el día 4 a 9, se caracteriza por la fusión de las diversas áreas de
necrosis con el consiguiente aumento de la misma, aparece pus y es la etapa de máximo
edema. Alrededor de la zona inflamada comienza a aparecer una red de fibras colágenas.
 3. Encapsulación temprana. Del día 10 al 13, que inicia con la formación de una cápsula fibrosa
que permitirá aislar el centro necrótico, dicha capsula se rodea de inflamación
perivascular.

4. Encapsulación tardía o completa. Del día 14 al 28, el absceso alcanza su madurez con
todas las capas conocidas de este (membrana interna y externa), disminuyendo el área de
necrosis central e inflamación, generando edema y gliosis alrededor del absceso, proceso
que puede llegar a durar cerca de 2 semanas. El paciente manifiesta dolor de cabeza de
fuerte intensidad y cursa con deterioro neurológico.

Absceso de localización temporal

El lugar del absceso se relaciona generalmente a un foco infeccioso contiguo:

• Otitis media, mastoiditis: abscesos en lóbulo temporal y cerebelo.
• Sinusitis paranasal, osteomielitis: abscesos en lóbulo frontal y temporal.
• Sinusitis esfenoidal: abscesos en lóbulo temporal y silla turca.
• Infección dental: abscesos en lóbulo frontal y menos frecuente lóbulo temporal.

Manifestaciones Clínicas
Dependen de: la localización (supratentorial o infratentorial), evolución, agente patógeno,
tamaño del absceso, número de abscesos y estado inmunológico del paciente.
Los lóbulos principalmente afectados son:
• Fronto-temporal.
• Fronto-parietal.
 • Cerebeloso.
• Occipital.

La triada clásica de manifestaciones clínicas está conformada por: fiebre, cefalea y focalidad
neurológica.
Con focalidad neurológica se hace referencia a afasias, hemiparesias, focalidad de nervios
craneales como midriasis bilateral, parálisis facial y convulsiones.

Diagnóstico
• Historia clínica.
• Exploración física general: exploración de posibles focos craneales y a distancia.
• Examen neurológico completo.

Estudios complementarios:
• Los exámenes de laboratorio generalmente son de poca ayuda, pero son útiles para hacer
seguimiento a la evolución:
-Leucocitos > 20.000 l/mm3
-VSG >45-55mm/h
-Proteína C reactiva y hemocultivos inusualmente positivos.

Tratamiento
Antibioticoterapia empírica durante (6-8 semanas) endovenosa. Debe ser acorde con el sitio
primario de infección, los antecedentes del paciente y la microbiología probable.
Está descrito sólo tratamiento médico en pacientes neurológicamente íntegros, sin datos de
hipertensión intracraneal, en quienes el absceso se limita a la fase de cerebritis, son pequeños (<
2 cm de diámetro) o en pacientes muy inestables para someterse a procedimiento quirúrgico para
drenar el absceso.
Complicaciones
• Agudas: hemorragias, hipertensión endocraneana, herniación, alteración de los pares
craneales.
• Subagudas: la irrupción al sistema ventricular se relaciona con una mortalidad de 80-
100%. Según la ubicación se puede producir trombosis de seno cavernoso.
• Crónicas: Sepsis o Shock séptico, epilepsia.
• La mortalidad del absceso cerebral complicado es de 80 a 90%.

Otras infecciones del SNC

Empiema: El empiema subdural (ESD) es una colección purulenta focal intracraneal localizada
entre la duramadre y la aracnoides. La sinusitis es el cuadro predisponente más común,
principalmente cuando están afectados los senos frontales, solos o en combinación con los senos
etmoidales y maxilares. El ESD también puede surgir como complicación tras invasión directa de
microorganismos en el sistema nervioso central, ya sea por traumatismo craneoencefálico o de
manera iatrogénica secundario a neurocirugía o punción lumbar.

Osteomielitis: La osteomielitis es la infección de los huesos. Las infecciones pueden llegar a un

hueso al viajar a través del torrente sanguíneo o al extenderse desde el tejido cercano. Las
infecciones también pueden comenzar en el propio hueso si una lesión expone el hueso a
gérmenes. La osteomielitis del cráneo es poco común desde el inicio de la era antibiótica, como
en el control antibiótico de la sinusitis y mastoiditis. Es, sin embargo, importante su diagnóstico
y el tratamiento temprano porque en su curso se forman abscesos epidurales y la posibilidad de
desarrollar un absceso cerebral.
Osteomastoiditis.