QUIZ 2 PISO 4

Paciente con diabetes e HTA y falla renal. Diagnóstico y conducta. La paciente recibía
Glibenclamida por lo que se debe retirar la sulfonilurea y poner tratamiento combinado de
Metformina + inhibidor de la DPP4 o de SGLT2 o GLP1. De preferencia usar Metformina BID +
Sitagliptina. Si la Hb A1c > 10% esquema basal de insulina. Tratar la HTA.

CAD

EHH
Complicaciones crónicas

Vasculares:
 Microangiopatía:
o Retinopatía
o Neuropatía
o Nefropatía
 Macroangiopatía:
o Enfermedad coronaria
o Enfermedad vascular periférica
o Enfermedad vascular cerebral
o Pie diabético: enfermedad vascular periférica + neuropatía periférica

No vasculares:
 Gastroparesia (retraso del vaciamiento gástrico)
 Diarrea
 Infecciones
 Disfunción sexual
 Catarata
 Glaucoma
 Hipoacusia
 Afecciones dermatológicas:
o Livido reticularis
o Necrobiosis lipoídica diabética

TRATAMIENTO:

Metformina: NO en TFG menor a 30

Dosis inicial 500 mg BID o 850 mg OD, administrados con los alimentos (dosis máx 3,000 mg/día).

Sulfonilureas: NO en TFG menor a 40

 Glibenclamida 5 mg BID
 Glimepiride, Glipizida, Gliburida

Tiazolidinedionas
 Rosiglitazona 2 mg BID
 Pioglitazona 30 mg BID

Agonistas GLP-1: NO cetoacidosis diabética o insuficiencia renal

 Semaglutida: Dosis inicial 0,25 mg una vez a la semana. Después de 4 semanas, se debe
incrementar la dosis a 0,5 mg una vez a la semana. Transcurridas al menos 4 semanas se
puede incrementar a 1 mg una vez a la semana. Después de un mínimo de 4 semanas, la
dosis se puede aumentar a 2 mg una vez a la semana. 0,25 mg no es una dosis de
mantenimiento. No se recomiendan dosis semanales superiores a 2 mg.
 VEV: Exenatida, Liraglutida

Inhibidor DPP4: NO Alcoholismo, insuficiencia hepatica grave, <18 años, Diabetes tipo 1,
cetoacidosis diabética, Embarazo y lactancia.
 Sitagliptina 50 mg BID (reducir a la mitad en IR)
 Saxagliptina, Linagliptina (No requiere ajuste renal en IR)
ISGLT2: NO TFG menor a 60
Dapagliflozina 10 mg OD

Meglitinidas: NO DM 1, CAD, Disfuncion hepatica grave

 Repaglinida 2 mg TID
 Nateglinida 60 mg TID

DIABÉTICO TIPO 2:
 Educación del paciente y la familia
 Dieta
 Ejercicio
 Tratamiento farmacológico:
Metformina 500 mg + Sitagliptina 50 mg BID, predesayuno y precena
o En IC o enfermedad renal establecida: Metformina 500 mg + Dapagliflozina 5 mg BID

¿Cuándo usar insulina? criterio de insulinización:

 Hiperglicemia severa (mayor a 300 mg/dl)
 Pacientes que no responden a dosis máxima de hipoglicemiantes orales
 Hb1Ac mayor al 10%
 Descompensación por situaciones intercurrentes: infecciones importantes, infarto agudo
del miocardio, accidente cerebrovascular, diarreas agudas, politraumatismos, quemaduras,
cirugía mayor electiva, tratamientos con esteroides, inmunosupresores, antineoplásicos,
tendencia a la cetoacidosis y coma hiperosmolar
 Perioperatorio
 Gestacional-diabética
 Pérdida de peso incontrolable
 Alergia a hipoglicemiantes orales
 Glicemia de 400 mg/dl en ayunas

Se empieza con un esquema de insulina basal a una dosis de 0,3 UI/Kg

 Intermedia: NPH (dosis de 0,3)
2/3 predesayuno
1/3 precena
 Prolongada: Glargina: 100% de la dosis predesayuno

Paciente de 80 Kg, con glicemia en 300.

 Dosis: 80 x 0,3= 24 UI
16 predesayuno
8 precena

Paciente con diabetes e HTA y falla renal. Diagnóstico y conducta. La paciente recibía
Glibenclamida por lo que se debe retirar la sulfonilurea y poner tratamiento combinado de
Metformina + inhibidor de la DPP4 o de SGLT2 o GLP1. De preferencia usar Metformina BID +
Sitagliptina. Si la Hb A1c > 10% esquema basal de insulina. Tratar la HTA.

Impresión diagnóstica:

1. DM tipo 2 metabolicamente descompensada en hiperglicemia (Glic 250mg/dL)

2. HTA grado I estadio II (Creatitina alta)
Paciente con pancreatitis. Diagnóstico y 3 diagnósticos diferenciales

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 45 años, quien consulta por dolor abdominal intenso (lancinante) de 24
horas de evolución, localizado en epigastrio e irradiado a la espalda. Sin antecedentes de
importancia. Examen físico: Abdomen distendido, doloroso a la palpación profunda en
epigastrio, sin signos de peritonismo. Paraclínicos: Amilasa: 500 U/L (VN: 84 U/L), Lipasa: 600
U/L (VN: 200 U/L), Leu: 12.000/µL, TGO y TGP: Elevadas, Triglicéridos: Normales.

Impresión diagnóstica:

1. Abdomen agudo médico

1.1. Pancreatitis aguda de etiología a precisar/ probable etiología biliar (si es el caso).

Conducta:

Tratamiento en pancreatitis leve:

1. Hospitalización.
2. Dieta absoluta en presencia de dolor, náuseas o distensión abdominal
3. Hidratación parenteral con solución fisiológica al 0,9% o Ringer lactato, administrando 3-5
cc/kg/hora.
4. Analgesia: Meperidina 50 mg c/8h
5. Omeprazol 40 mg OD
6. Ondasentrón 8mg c/8h SOS nauseas o vomito
7. Monitorización de signos vitales y función renal.
8. Hematología completa, Amilasa, Lipasa, TGO, TGP, Urea, Creatitina, Trigliceridos, Glicemia,
Electrolitos séricos, pH y gases arteriales
9. USG abdominal
10. Rx de tórax
11. CPRE (<72h)
12. TC abdominal contrastada con cortes milimétricos de páncreas (>72h)
1. Valoración por servicio Gastroenterología y Cirugía general.

Tratamiento de pancreatitis severa:

1. Dieta enteral a través de sonda nasoyeyunal

2. Corregir: Hipoalbuminemia, Hipomagnesemia, Hipoxemia, SDRA
3. Antibioticoterapia empírica (solo ante una fuerte sospecha clínica y paraclínica de
pancreatitis sobreinfectada)
a. Imipenem 500 mg c/6 h
b. Moxifloxacina 400 mg OD
c. Cefoperazona sulbactam 1,5 gr IV c/12 h
4. Procalcitonina
5. Drenaje de colecciones pancreáticas y peripancreáticas.

ETIOLOGIA

 Litiasis vesicular (40-70%)

 Alcohol (25-35%)
 Transgresión alimenticia
 Metabólicas:
 o Hipercalcemia
o Hipertrigliceridemia
o Insuficiencia renal
o Esteatosis del embarazo
 Traumática:
o Iatrogénica: CPRE, Cirugía abdominal
o Accidental: contusión, laceración o transección de la glándula
 Infecciosa:
o Virus (Coxsackie B, parotiditis, hepatitis A y B, Epstein Barr)
o Bacterias (Mycoplasma, Campylobacter)
o Parásitos: A. lumbricoides
o Hongos: Candida Albicans
 Medicamentosa: Azatioprina, Ácido valproico, ACO, Citarabina, L-asparaginasa,
Antirretrovirales (didanosina, zalcitabina), Antibióticos (tetraciclinas, sulfamidas,
metronidazol, nitrofurantoína, pentamidina, eritromicina), Diuréticos (furosemida,
tiacidas), Estrógenos.
 Otros:
o Aculeadura de escorpión.
o Quiste colédoco
o Intoxicación por órganos fosforados
o Pancreas divisium
 Vasculitis.
 Úlcera duodenal penetrante.
 Cáncer pancreático.
 Diálisis peritoneal.
 By-pass cardiopulmonar.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Colecistitis o colangitis
 Colitis isquémica
 Seudoquiste pancreático
 Obstrucción del intestino delgado
 Aneurisma de la aorta abdominal
 Obstrucción del intestino grueso
 Cálculos renales
 Ulcera duodenal penetrante
 Gastroenteritis
 Aumento de la amilasa
 Isquemia mesentérica
 Hepatitis

COMPLICACIONES

Locales:
 Menos de 4 semanas:
o Edema difuso
o Colección peripancreatica
 o Colección necrótica aguda
 Más de 4 semanas:
o Pseudoquiste pancreatico
o Necrosis amurallada
o Absceso pancreatico
 Sistémicas:
o Shock distributivo
o Falla orgánica
o Diabetes mellitus
o Sepsis
o Derrame pleural izquierdo
o Sx de Distress respiratorio
o Hemorragia
o Pseudoquiste
o Hematoma subcapsular esplenico
o Aplanamiento de diafragma

CRITERIOS DX DE PANCREATITIS

Clínica:
 Dolor: de aparición brusca, localizado en Epigastrio, de fuerte intensidad, carácter
lancinante, irradiación en banda al dorso a la región interescapular, el tórax y en menor
frecuencia a los flancos, que alivia en posición de plegaria mahometana o posición “en
gatillo de fusil”.
 Náuseas y vómitos (90%)
 Anorexia e hiporexia
 Fiebre
 Disnea, derrames pleurales o distrés respiratorio agudo
 Distensión abdominal, con ↓ ruidos hidroaéreos por íleo secundario a la inflamación
 Signos de deshidratación
 Ictericia
 Signos de Cullen y Grey Turner

Paraclínica:
 Amilasa y / o lipasa sérica mayor de tres veces el límite superior normal
 Hto: indica el estado de deshidratación del paciente
 Perfil hepático
 Triglicéridos séricos > 1000 mg/dl

Imagenlógico:
 USG abdominal: primeras 48 horas. Permite evidenciar: aumento del tamaño del páncreas,
cambios inflamatorios peripancreáticos, colecistolitiasis, coledocolitiasis, dilatación de la vía
biliar
 TAC abdominal contrastada con cortes milimétricos de páncreas (Gold standard): >72
horas. Permite evaluar el grado y extensión de necrosis.
 RMN: en casos de alergia al contraste yodado o insuficiencia renal (RMN no contrastada),
en pacientes jóvenes o en embarazadas para minimizar la exposición a la radiación.
 Rx simple de abdomen: para clasificar la gravedad de la misma. Hallazgos: Asa centinela,
elevación del hemidiafragma izquierdo, aumento del arco duodenal, borramiento del psoas.
 Rx simple de tórax: Derrame pleural izquierdo.

Paciente con hemorragia digestiva superior. Que conducta se tomaría y 5 patologías que
cursan con hemorragia digestiva superior.

Caso clínico: Paciente con hematemesis, melena y/o melanemesis.

Impresión diagnóstica: Hemorragia digestiva superior

Conducta:

1. Manejo de la vía aérea

2. Dieta absoluta
3. Asegurar dos accesos venosos
4. Hidratación parenteral: solución NaCl 0,9% para estabilizar PA
5. Transfusión en casos de pacientes:
o En Shock
o Sangrado activo
o Hb <10g/dL (origen no varicial)
o Hb <7 g/dL (origen varicial)
o Hb <8 g/dL (pacientes cardiacos)
6. Monitorización frecuente de los signos vitales, Gasto urinario
7. Omeprazol VEV: 80 mg bolo, luego 40mg cada 12 horas x 72 horas.
8. Sucralfato 1 gr c/8 h
9. Valoración por servicio Gastroenterología y Cirugía general para determinar tratamiento por
endoscopia.

Etiología de hemorragia digestiva superior

Varicial: várices gastroesofágicas

No varicial:
• Esofagitis (20-30%):
o Péptica
o Infecciosa (Moniliasis esofágica por Candida; herpes virus CMV)
o Inducida por fármacos (Alendronato, ASA y AINES)
• Úlcera gástrica (10–20%)
• Desgarro de Mallory-Weiss
• Sx. Zollinger Ellison
• Malformaciones arteriovenosas
o Angiodisplasias
o Sx. de Dieulafoy
• Cuerpo extraño
• Angioma
• Tumores del estroma gastrointestinal
• Estrés en pacientes críticamente enfermos, AINES
• Fístulas aorto entéricas
Caso clínico: Paciente con hematoquecia y/o rectorragia

Impresión diagnóstica: Hemorragia digestiva inferior

Conducta:

10. Manejo de la vía aérea

11. Dieta absoluta
12. Asegurar dos accesos venosos
13. Hidratación parenteral: solución NaCl 0,9% para estabilizar PA
14. Transfusión en casos de pacientes:
o En Shock
o Sangrado activo
o Hb <10g/dL (origen no varicial)
o Hb <7 g/dL (origen varicial)
o Hb <8 g/dL (pacientes cardiacos)
15. Monitorización frecuente de los signos vitales, Gasto urinario
16. Ciclokapron: 1 gr STAT, luego 500 mg c/8 h x 3 dias
17. Valoración por servicio Gastroenterología y Cirugía general para determinar tratamiento por
endoscopia.

Etiología de hemorragia digestiva inferior

Enfermedad intestinal inflamatoria:

• Rectitis
• Colitis ulcerosa
• Enfermedad de Crohn

Causas colorrectales:
• Carcinoma de colon (derecho o izquierdo)
• Angiodisplasia (ectasia vascular)
• Pólipos colónicos
• Enfermedad diverticular
• Colitis: por radiación, isquémica, infecciosa

Anorrectales:
• Fisuras anales
• Hemorroides internas

Tratamiento farmacológico de ulcera péptica por H. pylori

IBP: Omeprazol 20 mig BID
Antagonista H2: Cimetidina 200 mg después de cada comida y 400 mg antes de acostarse
Sucralfato: 1 g 30 a 60 minutos antes de las comidas y al acostarse, por 4 a 6 semanas

En caso de H. pylori:

Opción de elección: Triple cura x 14 días

1. Amoxicilina, 1 g VO BID
2. Claritromicina, 500 mg BID
3. IBP: Omeprazol 20 mig BID
Cuádruple cura x 14 días
1. Subsalicilato de bismuto (Peptobismol), 524 mg TID
2. Amoxicilina, 1 g VO BID
3. Metronidazol, 500 mg TID
4. IBP: Omeprazol 20 mig BID

H. pylori resistente: x 14 días

1. Subsalicilato de bismuto (Peptobismol), 524 mg TID
2. Amoxicilina, 1 g VO BID
3. Levofloxacina, 500 mg VO OD
4. IBP: Omeprazol 20 mig BID

5 antibióticos antipseudomonas y 5 microorganismos aislados frecuentemente en infecciones

nosocomiales

Impresión diagnóstica:

Infección respiratoria baja: Neumonía nosocomial

Infección del tracto urinario baja

Fármacos antipseudomonas:
 Penicilina: Ticarcilina/clavulanato, Piperacilina/tazobactam
 Cefalosporina: Cefepime, Ceftazimida/avibactam, Ceforperazona/sulbactam, Cefpiroma
 Carbapenemicos: Meropenem, Imipenem, Doripenem
 Aminoglucosidos: Amikacina, Gentamicina, Tobramicina
 Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, Levofloxacina
 Monobactamicos: Aztreonam
 Polimixina: Colistina

Fármacos anti SARM

 Vacomicina
 Linezolid
 Daptomicina
 Tigeciclina
 Dalfopristina
 Quinupristina
 Cefalosporina de 5ta generación: Ceftobiprol, Ceftolozano

Neumonía nosocomial se clasifica en:

 Temprana (menor a 5 dias):
S pneumoniae S aureus sensibles
H influenzae M. pneumoniae
Tratamiento: Ceftriaxona 1 g c/12 h o Levofloxacina 500 mg c/12 h

 Tardía (mayor a 5 dias) o asociadas al ventilador

P. eruginosa A. baumanii
SARM Candida
Klebsiella BLEE
Tratamiento: Ceftazidima (2 gr c/8h) + Amikacina (15 mg/kg/dia) + Vancomicina (1 g c/12 h)
Infeccion del tracto urinario (80% se asocia al uso de sonda)
E. coli P. aeruginosa
Enterococcus Klebsiella
Candida
Tratamiento:
 No resistente: Ceftriaxona 1-2 gr OD o Cefotaxime 1-2 g / 8 h
o 2da opcion: Ciprofloxacina 400 mg EV c/12 h o Levofloxacina 500 mg c/ 12h
 Si se sospecha resistencia:
o SARM: TMP-SMX (800/160) c/12 h o Vancomicina o Teicoplanina
o NO SARM: Amoxicilina con ac. Clavulanico 1-2 gr c/6 h
 Paciente grave o BLEE previo: Carbapenem antipseudomona + aminoglucosido
 No grave: Pipe/tazo (4/500 mg) c/8 h o Ertapenem 1 gr/24 h
 Alergia a betalactamicos: Amikacina, Colistina, Fosfomicina

En infecciones del SNC ponen un caso de Encefalitis o Meningitis o Absceso. Diagnóstico,

tratamiento y frecuencia y duración del mismo. Y estudio por imagen

MENINGITIS:
 Triada clínica: Cefalea + fiebre + rigidez de nuca.
 Otros síntomas incluyen vómitos, irritabilidad, fotofobia, raquialgia, confusión mental,
delirio, letargia, convulsiones y coma.
 Etiología:
o 2 a 50 años: S. pneumoniae, N. meningitidis y Enterobacterias.
Ceftriaxona 2 gr VEV c/12 h + Vancomicina 1 gr c/12 h x 21 días
o Mayores de 50 años: S. pneumoniae, N. meningitidis y L. monocytogenes
Ceftriaxona 2 gr VEV c/12 h + Vancomicina 1 gr c/12 h + Ampicilina 2 gr c/4 h x 21
o Neurocirugía: S. epidermidis, S aureus, P aeruginosa
Vancomicina 1 gr c/12 h + Meropenem 2 gr c/8h
Vancomicina 1 gr c/12 h + Ceftazidima 2 gr c/8h
o Inmunosuprimidos: S. pneumoniae, N meningitidis, Listeria monocytogenes, P.
aeruginosa
Vancomicina 1 gr c/12 h + Meropenem 2 gr c/8h

ENCEFALITIS:
 Triada: Cefalea + fiebre + alteración funciones mentales superiores (1 sem de evolución)
 Etiología: VHS, EBV, CMV, Adenovirus, SARS.
 Tto: Aciclovir 10 mg/kg c/8h (máximo 800 mg x día) x 21 días
CMV: Ganciclovir 5 mg/kg BID

ABSCESO:
 Triada: Fiebre + focalidad neurológica + cefalea
 Diagnostico:
o Punción lumbar: Pleocitosis
o TAC: Zona hipodensa sin contraste. Capsula (con contraste)
o RMN:
Zona hipointensa + capsula hiperintensa en T1
Zona hiperintensa + capsula hipointensa en T2
 Fases:
o Cerebritis:
Temprana (1-3 días)
Tardía (4-9 días)
o Encapsulada:
Temprana (10-13 días)
Tardía (Mas de 14 días)
 Etiología
o Sinusitis: S aureus, S. pneumoniae, bacteroides, fusobacterium
o Otitis media o mastoiditis: Enterobacterias, Streptococcus, Pseudomona, bacteroides
o Hematogeno: S aureus, S viridians
o Trauma: S aureus, Enterobacterias y Clostridium
o Post qx: S epidermidis, s aureus y pseudomona
o Inmunosuprimidos: Toxoplasma
 Tratamiento por 6-8 semanas: Ceftriaxona 2 gr c/12 h + Metronidazol 750 mg c/6 h (QID)
Esteroides: 16 mg STAT Dexametasona, luego 8 mg c/8 h (Disminuir dosis cada 5 días)
S. aureus: Vancomicina 1 gr c/12 h
Quirúrgico:
Individualizado
Drenaje o excisión
Agente resistente
Lesiones mayores a 2,5 cm

Impresión diagnóstica: Infección del SNC: Meningitis/ Meningoencefalitis