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HIPERTENSIÓN ARTERIAL E INSUFICIENCIA CARDÍACA

De la hipertensión arterial a la insuficiencia cardíaca

Daniel Piskorz*

* Médico de planta del Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico. Rosario. Santa Fe. Rep.
Argentina.

Correspondencia: Dr. Daniel Piskorz.


Salta 2942.
2000 Rosario. Santa Fe. Rep. Argentina.

Trabajo recibido: 15/06/2007


Trabajo aprobado: 18/07/2007

Definición y clasificación de hipertensión arterial

La presión arterial (PA) es una variable biológica que se relaciona en forma


lineal, continua y directa con el riesgo de presentar un evento cardiovascular, y
esta relación no se limita a valores aceptados de hipertensión arterial (HTA),
sino que también se observa en rangos de valores considerados como de
normotensión; por lo tanto, la definición de HTA está basada en criterios
arbitrarios en función de la relación riesgo-beneficio de tratar o no tratar a un
paciente.
Sin embargo, este concepto de todo o nada (hipertenso vs no hipertenso) se ha
universalizado por su utilidad desde un punto de vista clínico en la toma de
decisiones terapéuticas1.
El diagnóstico de HTA debe estar basado primariamente en una correcta
técnica diagnóstica, para lo cual se sugieren los siguientes aspectos:

1.- Aspectos generales


- La medición de PA debe efectuarse luego de por lo menos 5 minutos en
situación de reposo.
- El paciente debe abstenerse de fumar, tomar café, productos cafeinados y
refrescos de cola al menos 30 minutos antes de las mediciones.
- El paciente no deberá tener necesidad de orinar ni defecar.
- El paciente debe estar tranquilo y en un ambiente apropiado.

2.- Posición del paciente


- El paciente sentado, con la espalda apoyada sobre el respaldar de la silla, el
brazo completamente descubierto y a la altura del corazón.
- En las primeras visitas se deben efectuar mediciones en posición supina,
sentado y de pie, con el objeto de identificar hipotensión postural, y se deben
efectuar mediciones en ambos brazos, y eventualmente en el muslo.

3.- Equipo
- Es de elección un tensiómetro mercurial, en caso de no contar con este
equipamiento lo recomendable es un esfigmomanómetro aneroide
recientemente calibrado. Últimamente, equipos electrónicos han sido validados
para medir PA, con la ventaja de evitar la potencial toxicidad por mercurio.
- El ancho del brazalete debe cubrir 2/3 de la circunferencia del brazo, y una
longitud que abarque el 80% de la circunferencia del mismo. En la mayoría de
los casos, esto se logra con un ancho de 13 cm a 15 cm y un largo de 24 cm.

4.- Técnica
- La vista del observador debe quedar a la altura del menisco de la columna de
mercurio.
- El menisco de la escala debe estar en 0 mm Hg.
- El manguito del brazalete se deberá ubicar sobre la arteria humeral, con su
borde inferior a 2 cm del pliegue del codo.
- Se debe inflar rápidamente el manguito mientras se palpa la arteria humeral a
fin de determinar el momento de desaparición del pulso (presión sistólica).
- Se infla nuevamente el manguito hasta 20 mm Hg por encima de la presión
sistólica determinada palpatoriamente, y se desinfla a una velocidad de 2 mm
Hg/segundo.
- La auscultación del primer ruido de Korotkoff indica la presión arterial sistólica
(PAS), y la desaparición de los mismos (5ta. fase) la presión arterial diastólica
(PAD). En los niños se considera presión diastólica la atenuación de los ruidos
(4ta. fase).
- Se deben efectuar al menos 2 mediciones separadas por 2 minutos, pero si
las mismas difieren por más de 5 mm Hg, se deberá realizar al menos una
tercera medición y promediar todas las efectuadas. Para el diagnóstico de HTA,
se deben promediar las mediciones de 2 ó más visitas posteriores a la inicial2.
Luego de una buena técnica diagnóstica, se define HTA cuando la PAS es
igual o mayor a 140 mm Hg y/o la PAD es igual o mayor a 90 mm Hg; y se
define HTA sistólica aislada cuando la PAS es igual o mayor a 140 mm Hg y la
PAD es menor a 90 mm Hg. La PA normal es menor a 120 mm Hg para la
sistólica y 80 mm Hg para la diastólica. Se considera prehipertensión (según el
reciente JNC 7) cuando la PAS se encuentra entre 120 y 139 mm Hg y la PAD
entre 80 y 89 mm Hg. En el Cuadro 1, se presentan los criterios diagnósticos
para los distintos estadios de HTA.

El estadio de HTA se define teniendo en cuenta el mayor valor de la presión


sistólica o diastólica3,4.
En determinadas situaciones, como cuando se sospecha HTA de guardapolvo
blanco, aparente resistencia al tratamiento instituido, síntomas compatibles con
hipotensión arterial en pacientes con tratamiento antihipertensivo, HTA
episódica o disfunción autonómica, se puede recomendar el monitoreo
ambulatorio de la PA (MAPA) o las automediciones domiciliarias de PA; si bien
no se han aceptado universalmente los valores de normalidad para estos
procedimientos, en general se consideran como valores límites 135-85 mm Hg
diurnos y 120-75 mm Hg nocturnos para la primera, y 135-85 mm Hg para la
segunda.

Epidemiología de la hipertensión arterial

Diversos estudios epidemiológicos transversales han mostrado que la


prevalencia de la HTA en nuestro país oscila entre el 25% y el 35%, cifras no
muy diferentes de las que se publican en otras latitudes (Tabla 1).

Por otra parte, tanto la frecuencia de la HTA como las medias de PA son
mayores en los hombres que en las mujeres (Tabla 1 y Gráfico 1) y la
prevalencia de HTA, sistólica y diastólica se incrementa con la edad (Gráfico 2).

Gráfico 1. Estudio faros: medias de presión arterial según sexo y edad.


Gráfico 2. Estudio faros: prevalencia de hipertensión arterial en diferentes intervalos etarios.

Asimismo, mientras la PAD no continúa ascendiendo en individuos mayores de


50 años, esto sí ocurre con la PAS, por lo que en la población adulta mayor y
geronte la prevalencia de hipertensión sistólica aislada se incrementa en forma
significativa, del mismo modo que lo hace la presión de pulso (por pérdida de la
distensibilidad arterial), dos situaciones que están fuertemente relacionadas
con el mayor riesgo cardiovascular de este subgrupo de pacientes.
En nuestro país, se ha reportado una prevalencia de HTA que oscila entre el
40% y el 80% en individuos mayores de 65 años, mientras que la hipertensión
sistólica aislada se ha comunicado entre el 9% y el 24% de los encuestados.

Pronóstico en la hipertensión arterial

Previamente, se ha planteado la controversia entre el modo en que se hace el


diagnóstico de HTA y la relación continua y lineal que existe entre ésta y el
riesgo cardiovascular. Por otra parte, el pronóstico del paciente hipertenso
arterial no sólo depende de sus niveles de PA, sino del perfil de riesgo global,
por lo tanto, es necesario efectuar una evaluación completa del paciente, con el
objeto de detectar otros factores de riesgo cardiovascular y la presencia de
daño en órgano blanco.
En este contexto, los pacientes hipertensos arteriales se pueden clasificar de
acuerdo a su riesgo cardiovascular global en:
a) Riesgo bajo: presentan HTA estadio I y ausencia de factores de riesgo
cardiovascular asociado y/o daño en órgano blanco, en ellos la incidencia de
eventos cardiovasculares es menor de 0,5 por año.
b) Riesgo moderado: se caracterizan por HTA estadio II, con hasta 2 factores
de riesgo cardiovascular asociados (excepto diabetes mellitus) y ausencia de
daño en órgano blanco, en ellos se presentan entre 0,5 y 1,5 eventos
cardiovasculares por año.
c) Riesgo alto: se definen por la presencia de 3 ó más factores de riesgo, o
asociación con diabetes o presencia de daño en órgano blanco, o PA sistólica
> 180 mm Hg ó diastólica > 110 mm Hg; presentan 1,5 a 2,5 eventos
cardiovasculares por año.
d) Riesgo muy alto: caracterizados por falla de órgano blanco debida a
cualquier nivel de PA o presión sistólica > 180 mm Hg y/o diastólica > 110 mm
Hg con al menos 1 factor de riesgo asociado, en ellos se pueden observar más
de 2,5 eventos cardiovasculares por año2,3.

Complicaciones de la hipertensión arterial

La HTA produce cambios funcionales y estructurales en los riñones, los


primeros se deben a vasoconstricción de la arteriola eferente, cuyo objeto es
aumentar la presión intraglomerular para mantener un filtrado glomerular
estable e incrementar la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, y a
vasoconstricción en la arteriola aferente para proteger a los riñones del
incremento excesivo de la presión intraglomerular; este mecanismo,
denominado de autorregulación, permite que el flujo plasmático renal y la
fracción de filtración glomerular se mantengan estables dentro de un amplio
rango de presiones, y estáregulado tanto por el sistema renina angiotensina
aldosterona como por el sistema nervioso simpático. Sin embargo en el largo
plazo, o frente a severas y sostenidas elevaciones de la PA no logra proteger a
los riñones, y deviene el desarrollo de glomerulosclerosis, con incremento en la
síntesis proteica, determinando cambios estructurales renales caracterizados
fundamentalmente por proliferación de células mesangiales y expansión de la
matriz mesangial, debida tanto a los cambios hemodinámicos como a la
activación neurohumoral, la producción de citoquinas inflamatorias, o la
estimulación de factores de crecimiento celular, entre otros. El daño renal en la
HTA se manifiesta progresivamente por microproteinuria o
microalbuminuria (excreción menor a 200 ó 300 mg/24 horas), que evidencia
sólo daño funcional y reversible; proteinuria clínica (excreción mayor a 200 ó
300 mg/24 horas) expresión de daño orgánico; y finalmente insuficiencia renal
crónica con creatininemias mayores a 1,4 ó 1,5 mg/dl o clearence de
creatinina menores a 60 ml/min ó 45 ml/min/1,73 m2; por otra parte, la
presencia de estas alteraciones bioquímicas no sólo indican lesión renal, sino
que además son importantes marcadores pronóstico de alto riesgo
cardiovascular12.
El fondo de ojo expresa la presencia y severidad de daño arterial en el paciente
hipertenso arterial, y por otra parte es un marcador pronóstico independiente en
sujetos que padecen esta afección; sin embargo, los grados menores de
compromiso no son específicos de la patología, ya que también pueden ser
observados en individuos normotensos con aterosclerosis sistémica. El fondo
de ojo se puede estratificar de acuerdo a la clasificación de Keith-Wagener-
Barker (Tabla 2), y la Organización Mundial de la Salud los ha dividido en dos
grupos: 1) el hipertónico, que comprende los grados I y II de la clasificación,
con una sobrevida de 80% a cinco años sin tratamiento; y 2) el hipertónico
maligno, que incluye los grados III y IV de la clasificación, con una sobrevida de
5% a cinco años sin tratamiento13,14.
La reserva de flujo coronario se encuentra reducida en pacientes hipertensos
arteriales, tanto en ausencia pero particularmente en presencia de hipertrofia
ventricular izquierda (HVI), esto es debido a un incremento en la resistencia
vascular por la elevada presión intracavitaria del ventrículo izquierdo y la
compresión perivascular de los vasos de resistencia, como a una reducción
marcada de la densidad de capilares y arteriolas por el incremento en la masa
miocárdica y la disminución del área de sección vascular. En este último
aspecto, es conveniente detenerse un instante, la elevación de la PA, así como
la activación de mecanismos neurohumorales, disparan mecanismos
de remodelado de la microcirculación, con excesivo crecimiento de la media
arteriolar, debido fundamentalmente a hiperplasia del músculo liso, y no tanto a
hipertrofia, determinando un incremento en la relación pared-lumen; la
consecuencia neta de este proceso es el aumento de la resistencia periférica;
simultáneamente, ocurre un proceso de angiogénesis reversa, también
denominado de rarefacción, por el cual ocurre obliteración de los vasos de la
microcirculación, con pérdida de hasta casi un 50% de la misma, lo que reduce
la superficie capilar disponible para el intercambio de oxígeno y nutrientes
y elevación de la resistencia tisular vascular, por lo que para similar diámetro
arterial, los pacientes hipertensos generan mayores presiones endoluminales
que los sujetos normotensos (Figuras 1 y 2). Por otra parte, en la HTA ocurre
una sobreproducción de radicales libres de oxígeno, con destrucción de óxido
nítrico e incremento del estrés oxidativo, por lo que la relajación vascular
endotelio-dependiente se ve alterada. Esto se conoce como disfunción
endotelial.

Figura 1. Remodelado de la microcirculación en hipertensión arterial.


Figura 2. Relación lumen arterial - presión endoluminal en hipertensión arterial.

Finalmente, no se debe soslayar el impacto que la HTA tiene sobre el


desarrollo de las placas ateroscleróticas, tanto en su formación, como en la
progresión y ruptura de las mismas, con la consiguiente presentación de
eventos arteriales agudos, de mayor jerarquía en el lecho vascular cerebral que
en el coronario, sobre lo cual más adelante nos extenderemos15.
La masa ventricular izquierda se adapta geométricamente a las cargas de
trabajo que someten al corazón a través del tiempo; la HTA es una forma típica
de sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo, con muy alta resistencia
periférica y bajo volumen sistólico, y la forma característica de esta adaptación
es la hipertrofia de tipo concéntrica, que no sólo se debe a factores
hemodinámicos -estos sólo explican en un 50% su aparición-, sino también
a factores genéticos y neurohumorales. La HVI del paciente hipertenso arterial
se caracteriza tanto por cambios miocíticos como de la matriz extracelular;
esta última también se ve afectada por alteraciones en la síntesis proteica, ya
que los fibroblastos incrementan en forma excesiva la producción de tejido
colágeno, alterando la relación entre tejido fibroso y miocitos, en los que se
producen cambios fenotípicos de las proteínas contráctiles y de
membrana. Este proceso de alteración en la estructura del músculo cardíaco
tiene su correlato con la aparición de anomalías funcionales cardíacas, con
disfunción diastólica primero, y disfunción sistólica luego, primero regional y
más tardíamente global.Si bien durante años, el electrocardiograma ha sido el
método tradicional de diagnóstico de HVI, su sensibilidad oscila sólo entre el
20% y el 50%; por lo tanto, el ecocardiograma, con una sensibilidad global
superior al 90%, debe ser considerado el método de elección para la detección
de compromiso cardíaco, permitiendo además definir las características de esta
hipertrofia. Para ello se deben medir dos variables: la masa ventricular
izquierda y el índice de excentricidad (IE). Para la primera, el método de
Devereux es el más utilizado y se debe corregir por superficie corporal
preferentemente en pacientes jóvenes y con peso normal, o por altura 2,7 en
sujetos obesos, constituyendo entonces el índice de masa ventricular izquierda
(IMVI), cuyos valores de normalidad oscilan según las diversas series entre 102
y 110 gramos/m2 en la mujer, y entre 111 y 141 gramos/m2 en el hombre, ó 47
gramos/m2,7 en la mujer y 50 gramos/m2,7 en el hombre.
El índice de excentricidad tiene un valor normal menor a 0,45 y deviene de la
siguiente fórmula:
(2* pared posterior)/diámetro telediastólico ventricular izquierdo
Con estos criterios se pueden determinar cuatro tipos geométricos de
remodelado ventricular izquierdo en el paciente hipertenso arterial:
1) Normal: IMVI normal e IE menor a 0,45.
2) Remodelado concéntrico: IMVI normal e IE mayor a 0,45.
3) Hipertrofia concéntrica: IMVI aumentado e IE mayor a 0,45.
4) Hipertrofia excéntrica: IMVI aumentado e IE menor a 0,45.
Este esquema de análisis tiene sus implicancias pronósticas, ya que aun con
IMVI normal, no todos los pacientes tienen el mismo pronóstico, del mismo
modo que no todas las formas de HVI confieren el mismo riesgo 16-18 (Figura 3).

Figura 3. Esquema de la clasificación geométrica del ventrículo izquierdo en la hipertensión


arterial.

Los pacientes con HVI de tipo concéntrica presentan mayor mortalidad


cardiovascular, fundamentalmente debida a un exceso de muerte súbita,
mientras que los pacientes con hipertrofia de tipo excéntrica presentan mayor
incidencia de insuficiencia cardíaca, y es por ello que desde el punto de vista
de los eventos cardiovasculares, éstos son más frecuentes (Tabla 3).
Complicaciones neurológicas y psiquiátricas

La HTA contribuye tanto al desarrollo de enfermedad arterial cerebral de


grandes vasos -aterosclerosis- como de pequeños vasos -arteriosclerosis-, y es
el más potente factor de riesgo para la ocurrencia de un infarto cerebral.
Múltiples infartos cerebrales aterotrombóticos derivan en la condición
denominada demencia multiinfarto, mientras que la arteriosclerosis y la
hipoperfusión subcortical consiguiente producen desmielinización de la
sustancia blanca y demencia, condición denominada encefalopatía
arteriosclerótica subcortical. En muchos individuos, ambas condiciones pueden
coexistir; por lo que en conjunto se denominan demencia vascular. La
aterosclerosis puede tornarse sintomática por múltiples mecanismos, por un
lado a través de la producción de embolias arteriogénicas; por otro,
determinando obstrucciones arteriales hemodinámicamente significativas que
generan hipoperfusión distal a la estrechez; y finalmente, ocluyendo las
pequeñas arterias penetrantes de menos de 1 mm de diámetro, lo que se
conoce como lipohialinosis, dando origen a pequeñas cavidades
denominadas infartos lacunares, que se pueden manifestar como ataques
isquémicos transitorios. Por otra parte, puede desarrollarse hipertrofia y
engrosamiento de la media de las pequeñas arterias intracerebrales, con
estrechamiento difuso de las mismas, hipoperfusión y rarefacción isquémica de
la sustancia blanca periventricular, que antes denominamos encefalopatía
arteriosclerótica subcortical. La misma está presente en prácticamente la
totalidad de los pacientes hipertensos arteriales de larga data y da origen a una
forma de demencia conocida como enfermedad de Binswanger. También,
pueden ocurrir hemorragias intracerebrales secundarias a microaneurismas de
pequeñas arterias intracerebrales, y que contribuyen al proceso de
lipohialinosis. Es de suma importancia clínica destacar que el 60% de los
pacientes hipertensos arteriales con demencia vascular cursan clínicamente
con un síndrome depresivo, y el 30% al 40% con labilidad emocional, debida a
compromiso del lóbulo frontal. En pacientes hipertensos arteriales crónicos con
elevaciones severas y súbitas de sus cifras tensionales, o en hipertensos
arteriales de reciente comienzo, la capacidad de autorregulación del flujo
cerebral puede ser sobrepasada, con vasodilatación primero de las vénulas -
por su escasa estructura muscular- y luego de arteriolas y capilares, y
disrupción de la barrera hematoencefálica, edema cerebral focal, cambios
locales del intercambio iónico y de los neurotransmisores, que lleva finalmente
al deterioro de la función neurológica normal, lo que se denomina encefalopatía
hipertensiva, y cuya principal característica es la rápida resolución del cuadro
clínico con el descenso de la PA19-21.

De la hipertensión arterial a la insuficiencia cardíaca

El incremento de la carga sistólica que ocurre en la HTA determina hipertrofia


miocitaria, caracterizada por el aumento de las dimensiones laterales de los
miocitos. Esta HVI se acompaña de alteraciones del estado contráctil, pero con
mantenimiento inicial de la fuerza de contracción.
La síntesis de cadenas lentas de miosina se altera al igual que los sistemas de
activación, lo que se manifiesta por una menor y más lenta velocidad de
contracción y un retardo de la repolarización. Desde un punto de vista
hemodinámico, esto se manifiesta por preservación de la capacidad de
vaciamiento ventricular y volumen diastólico con fracción de eyección
normales, pero tanto los tiempos sistólicos como diastólicos están prolongados
a una determinada frecuencia cardíaca, y como los espesores parietales están
aumentados, las presiones diastólicas tienden a elevarse. Por lo tanto, en esta
etapa es posible observar signos de congestión venosa pulmonar, y aun edema
agudo de pulmón con función sistólica normal. La taquicardia sinusal o las
taquiarritmias supraventriculares al acortar la duración de la diástole pueden
empeorar el cuadro clínico, y en el caso de la fibrilación auricular se debe
considerar también la pérdida de la contracción auricular; la sobrecarga
excesiva de sodio puede tener los mismos efectos. Este concepto es el que ha
definido a la insuficiencia cardíaca (IC) por disfunción diastólica o IC con
función sistólica conservada, y en el que nos detendremos a analizar unos
instantes. La diástole es tanto un proceso pasivo como activo, en el que la
extrusión de calcio celular es fundamental al favorecer la relajación diastólica
ventricular. La diástole comienza cuando la presión intraventricular es menor
que la auricular. El "período de lleno rápido" en la parte inicial de la diástole da
cuenta de entre el 60% y el 70% del llenado ventricular, y es la fase diastólica
mayormente comprometida por la HVI consecutiva a la HTA, ya que el
ventrículo izquierdo se torna menos complaciente, lo que implica incremento en
la presión telediastólica y eventual dilatación auricular izquierda. Como
consecuencia de ello, el gradiente aurículo-ventricular se reduce, y por ende, la
velocidad de flujo. En el ecocardiograma Doppler esto se manifiesta por
una menor velocidad de onda E, que caracteriza al período de llenado
rápido, con conservación de onda A, demostrativa de la sístole auricular, y con
una relación E/A reducida; este patrón de lleno ventricular se denomina de
alteración en la relajación diastólica, y es patognomónico de los estadios
iniciales de la HTA con HVI sin incremento significativo en el tejido conectivo
intersticial. Sin embargo, con el paso del tiempo y la falta de control de los
niveles tensionales, comienza a observarse pérdida miocítica y su reemplazo
por tejido conectivo; ya la alteración miocárdica es estructural y probablemente
irreversible al menos en forma parcial; se puede objetivar en el ecocardiograma
Doppler por el patrón restrictivo, con aumento de la velocidad de flujo E, y
pobre sístole auricular, debido a que el ventrículo izquierdo ha alcanzado casi
la totalidad de sus posibilidades de repleción en la etapa de lleno rápido, y no
logra aceptar flujo durante la patada auricular; en consecuencia la relación E/A
se encuentra aumentada (Figura 4).
Figura 4. Análisis espectral del llenado ventricular izquierdo.

La HTA en forma aislada, pero más si está asociada a cardiopatía isquémica,


junto al proceso de envejecimiento producen pérdida de miocitos. Los miocitos
perdidos son reemplazados por tejido conectivo, lo que lleva a sobrecarga de
trabajo de los miocitos remanentes y a mayor hipertrofia de los mismos, y
finalmente se deteriora la función ventricular. Si la sobrecarga de presión se
sostiene en el tiempo y la pérdida miocitaria se incrementa, la evolución hacia
una fase de IC descompensada es inevitable. En este caso, el volumen
diastólico del ventrículo izquierdo se incrementa con el objeto de mantener el
volumen minuto, pero se desarrolla una progresiva caída de la fracción de
eyección, agregándose a la disfunción diastólica, la disfunción sistólica. Con el
progreso de la enfermedad se activan el sistema nervioso simpático y el
sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRA-A), que ya sea por mecanismos
directos o indirectos generan mayor daño ventricular. Se ha observado un
incremento progresivo en la liberación de norepinefrina miocárdica con el
desarrollo de HVI, con una correlación directa con su severidad, y cuando la
activación simpática se asocia a sobrecarga hemodinámica, como ocurre en la
HTA, el remodelado miocárdico se hace evidente. La hiperactividad simpática
se manifiesta por incremento de la frecuencia cardiaca, aumento de la
demanda miocárdica de oxígeno y reducción de la perfusión miocárdica por
acortamiento del tiempo de perfusión diastólica, lo que contribuye tanto a la
disfunción diastólica como sistólica y a la caída de la reserva de flujo coronario.
La hipoperfusión resultante de la caída del volumen minuto promueve
disfunción endotelial e hipoperfusión tisular, y la isquemia focal activa SRA-A
locales, factores de crecimiento y citoquinas, que junto con la activación
sistémica son responsables de las alteraciones en la circulación coronaria y la
circulación periférica, y del remodelado vascular que ocurre en estadios
avanzados de la insuficiencia cardiaca22 (Figuras 5 y 6).
Figura 5. De la hipertensión arterial a la insuficiencia cardíaca.

Figura 6. Estadios evolutivos a la insuficiencia cardíaca.

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insuficiencia cardiaca complicada con hipertension arinsuficiencia cardiaca complicada con


hipertension arterial fisiopatologiaterial fisiopatología
define remodelagem ventricular numa perspectiva global, a nível microscópico e macroscópico.
Assim, agrupa os diferentes componentes da remodelagem ventricular em: 1) proteins can also
be altered, with an increase in the Na+/Ca2+ exchanger and a decrease in beta-1 adrenergic
and muscarinic (M2) receptors(83). There is experimental evidence that in physiological
conditions the Na+/Ca2+ exchanger, a sarcolemmal protein involved in diastolic calcium release
to the extracellular environment, also contributes to calcium uptake by cardiomyocytes during
excitationcontraction coupling by working in reverse, albeit only to a limited extent(9). However,
the characteristic prolongation of action potentials in HF favors the exchanger working in
reverse, thus increasing myocyte calcium uptake(100). Furthermore, increased expression of
the Na+/ Ca2+ exchanger may contribute to the genesis of cardiac arrhythmias(101).

One of the primary objectives of HF treatment is to counteract the mechanisms involved in


cardiac remodeling, thus preserving contractile function and cardiomyocyte viability(102). Su
ppression of the hypertrophic process is seen as one way of preventing or delaying progression
to HF(103). It is possible that physiological cardiac hypertrophy induced by exercise,
phosphatidylinositol 3-kinase/Akt activation or growth hormone therapy may be beneficial in HF
patients(104). However, for these hypothetical therapeutic strategies to be applied in practice,
they would have to be shown to be superior to current therapies. The macrostructural changes
of ventricular remodeling can be partially reversed by pharmacological agents (ACEIs and beta-
blockers) and by various other interventions, including ventricular reconstruction surgery,
resynchronization and left ventricular assist devices(2).

CoNCluSIoN

Current evidence reveals the complex pathophysiology of CHF, which involves dysfunction of
various systems, including the cardiovascular, musculoskeletal, renal, neuroendocrine,
homeostatic, immune and inflammatory systems (Fig. 3). Together they contribute to a common
pathway that culminates in HF, resulting in many changes to the structure, biology and function
of the heart.

The strong interaction between the different systems involved in HF, with the creation of

Mariana Seixas-Cambão et al. rev Port Cardiol 2009; 28:439-71


pathways that are to some extent redundant and the duality of the effects they produce, with
different short- and long-term consequences that can be beneficial or harmful, constitutes a real
challenge for an understanding of the syndrome. Functional and molecular characterization of
progression to HF has contributed to this understanding and to the definition of new therapeutic
targets.

aCKNoWledgeMeNtS

This work was funded by Project PIC/

IC/82943/2007, through the Cardiovascular R&D Unit No. 51 of the Portuguese Foundation for
Science and Technology.

alterações na biologia do miócito (nomeadamente: expressão dos genes fetais das cadeias
pesadas da miosina, perda de miofilamentos, hipertrofia; miocitólise e dessensibilização
adrenérgica); 2) alterações estruturais miocárdicas a nível celular (perda de cardiomiócitos por
necrose e apoptose e alterações na matriz extracelular); e 3) alterações na geometria da
câmara ventricular esquerda (dilatação e adelgaçamento da parede do ventrículo esquerdo,
aumento da esfericidade, fibrose subendocárdica e insuficiência mitral).

Para que se verifique remodelagem ventricular é necessário que ocorra o estiramento e


alongamento dos cardiomiócitos, bem como o deslizamento de uns sobre os outros. A
articulação de factores mecânicos, humorais e autócrinos estimula os fibroblastos a
expressarem vários tipos de RNAm (de colagénio, fibronectina, entre outros) que no seu
conjunto conduzem à fibrose

Figure 3. Overall view of the different mediators involved in the pathophysiology of heart failure.
(Adapted from ) rev Port Cardiol Vol. 28 abril 09 / april 09
são reconhecidos vários factores que podem contribuir para a redução da fibrose miocárdica,
tais como colagenases (MMP-1; MMP-13), estromalisinas (MMP-3) e gelatinases (MMP-2;
MMP-9)(83).

Também ao nível da expressão génica se verificam alterações. Sabe-se hoje que na IC a


expressão dos genes que codificam as proteínas reguladoras da cinética do cálcio se encontra
extensamente alterada(95). Ao nível das proteínas do retículo sarcoplasmático, os receptores
rianodínicos, a SERCA2a e o fosfolamban podem ter a sua expressão diminuída(83). A
SERCA2a é a principal proteína responsável pela recaptação do ião cálcio (Ca2+) durante o
relaxamento dos cardiomiócitos. Está perfeitamente estabelecida na IC a diminuição da
transcrição do gene que codifica essa proteína(95), com consequente elevação diastólica da
concentração citosólica

– elemento que acompanha a remodelagem ventricular(83).

A fibrose cardíaca está associada à alteração da estrutura normal do coração ao nível dos
cardiomiócitos e a uma deposição excessiva das proteínas da matriz extracelular(85). Zeisberg
e col.(94) demonstraram, recentemente, através da constrição aórtica em ratos, que a via do
TGF-β1 activa uma transição endotelial-mesenquimatosa, a qual, por sua vez, acciona a
fibrose cardíaca. O TGF-β1 promove essa transição pela activação das moléculas Smad2 e
Smad3. Um outro membro da família do TGF, a bone morphogenic protein 7 (BMP-7), um
antagonista da via do TGF-β, inibe essa transição, pelo que tem uma acção protectora contra a
fibrose. Este trabalho revelou a interligação entre hipertrofia e fibrose e identificou uma
molécula que pode prevenir ou reverter a fibrose cardíaca. Paralelamente,

Figura 3. Visão integrada dos diferentes mediadores na fisiopatologia da insuficiência cardíaca.


(Adaptado de Pacher P, 2007 )

Mariana Seixas-Cambão et al. Rev Port Cardiol 2009; 28:439-71 de Ca2+ e diminuição da
libertação de Ca2+ a partir do retículo sarcoplasmático. Demonstrouse que a transferência
génica de SERCA2a (mediada por adenovírus) para cardiomiócitos isolados(96) e in vivo(97),
previne a disfunção contráctil que acompanha a progressão para a IC. A expressão de
SERCA2a, ao diminuir a concentração citosólica de Ca2+, parece prevenir a activação de
moléculas sinalizadoras como a calcineurina. Aliás, também a calcineurina, uma fosfátase
dependente do cálcio-calmodulina, desempenha um papel relevante na indução da hipertrofia
cardíaca. A sua actividade encontra- -se aumentada na IC(98).
Na IC há, efectivamente, uma perturbação da homeostasia de diferentes elementos celulares.
Ao nível dos sarcómeros, ocorre uma diminuição da actividade específica da ATPase da
miosina, um aumento da expressão de cadeias fetais da miosina, bem como o aparecimento
de cadeias pesadas da miosina ββ. A expressão de proteínas da membrana citoplasmática
pode estar igualmente alterada, observando-se, nomeadamente, o aumento do trocador
Na+/Ca2+ e a diminuição dos receptores β1-adrenérgicos e muscarínicos (M2) (83). Há
evidências expe ri mentais que sugerem que, em situações fisiológicas, o trocador Na+/Ca2+,
uma proteína do sarcolema envolvida na extrusão diastólica do Ca2+ para o meio extracelular,
também contribui, ainda que de forma muito limitada, ao trabalhar de modo reverso, para a
entrada de cálcio nos cardiomiócitos durante o acoplamento excitação-contracção(9). Porém,
na IC, o característico prolongamento do potencial de acção favorece o funcionamento do
trocador no sentido reverso, favorecendo a entrada de cálcio nos cardiomiócitos(100).
Adicionalmente, o aumento da expressão do trocador Na+/Ca2+ pode contribuir para a génese
de arritmias cardíacas(101).

Um dos objectivos primordiais do tratamento da IC é mitigar os mecanismos que participam na


remodelagem cardíaca com preservação da função contráctil e da viabilidade dos
cardiomiócitos(102). A supressão do processo hi per trófico é vislumbrada como um possível
mecanismo para impedir ou atrasar a evolução para IC(103). Pondera-se que a activação da
hipertrofia cardíaca fisiológica através do exercício, da activação da via de sinalização da
cínase-3’ do fosfatidilinositol – Akt ou do tratamento com hormona de crescimento seja
benéfica, em doentes com IC(104). Contudo, para que essas hipotéticas estratégias
terapêuticas tenham aplicabilidade prática terão de apresentar vantagens superiores às
demonstradas pela terapêutica actual. Nesse domínio, as alterações macro-estruturais da
remodelagem ventricular

Quadro I. Mediadores químicos da resposta neurohumoral na Insuficiência Cardíaca


Componentes “reguladores” Componentes “contrarreguladores” Catecolaminas – efeitos
periféricoCatecolaminas – efeitos centrais Angiotensina IIPeptídeos natriuréticos Aldosterona
Óxido nítrico Arginina Vasopressina Bradicinina Endotelina Dopamina Tromboxano
Prostaglandinas vasodilatadoras

Adrenomedulina (Adaptado de Katz AM, 2000

Table I Chemical mediators of the neurohumoral response in heart failure. Regulatory


components Counter-regulatory components Catecholamines – peripheral
effectsCatecholamines – central effects Angiotensin IINatriuretic peptides Aldosterone Nitric
oxide Arginine vasopressin Bradykinin Endothelin Dopamine Thromboxane Vasodilator
prostaglandins

Adrenomedullin (Adapted from) rev Port Cardiol Vol. 28 abril 09 / april 09 agradeCIMeNtoS

Trabalho subsidiado pelos Projecto n.º PIC

Pedido de separatas para: Address for reprints:

adelino f. leite-MoReiRa Serviço de Fisiologia da Faculdade de Medicina do Porto Al. Prof.


Hernâni Monteiro 4200-319 Porto, Portugal Tel. 2 5513644; Fax. 2 5513 e-mail:
amoreira@med.up.pt podem ser parcialmente revertidas por agentes farmacológicos (IECAs e
β-bloqueadores) e por intervenções várias onde se incluem a cirurgia de reconstrução
ventricular, a ressincronização e os dispositivos de assistência ventricular esquerda(2), entre
outros.

CoNCluSÃo
A evidência científica actual revela a complexidade da fisiopatologia da ICC, que envolve a
disfunção de vários sistemas do organismo, incluindo o cardiovascular, musculoesquelético,
renal, neuroendócrino, hemostático, imunológico e inflamatório (Fig.3). Em articulação,
contribuem para a progressão de uma via final comum que culmina na IC, resultando em
inúmeras alterações na estrutura, biologia e função cardíacas.

A forte interacção entre os diversos sistemas que participam na IC, com criação de vias de
certo modo redundantes, a dualidade de efeitos por eles despertados, com consequências
distintas a curto e longo prazos, ora vantajosas ora deletérias, constituem um verdadeiro
desafio para a compreensão desta síndrome. A caracterização funcional e molecular da
progressão para a IC veio contribuir para essa compreensão bem como para a definição de
novos alvos terapêuticos.

BIBlIograFIa / reFereNCeS

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Mariana Seixas-Cambão et al. rev Port Cardiol 2009; 28:43

Tratamiento farmacológico en la insuficiencia


cardiaca aguda
Salvatore Di Somma a, , Laura Magrini a
aEmergency Department Sant’Andrea Hospital, Medical-Surgery Sciences and Translational Medicine,
University La Sapienza, Roma, Italia
Palabras clave
Tratamiento farmacológico. Insuficiencia cardiaca aguda. Servicio de urgencias. Hospitalización.

Resumen

La insuficiencia cardiaca aguda es una de las causas de hospitalización más


frecuentes y continúa conllevando dificultades para la elección del mejor tratamiento
para mejorar la evolución clínica del paciente. Según lo indicado por las guías
internacionales, en cuanto los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda llegan al
servicio de urgencias, el enfoque terapéutico habitual tiene como objetivo la mejoría
de los signos y síntomas, corregir la sobrecarga de volumen y mejorar la
hemodinámica cardiaca aumentando la perfusión de los órganos vitales. El
tratamiento recomendado para tratar de manera inmediata la insuficiencia cardiaca
aguda se caracteriza por el uso de diuréticos intravenosos, oxigenoterapia y
vasodilatadores. Aunque estas medidas alivian los síntomas del paciente, no tienen
una influencia favorable en la mortalidad a corto y largo plazo. Por consiguiente, hay
una necesidad acuciante de nuevos fármacos para el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca aguda, lo que hace que la investigación en este campo aumente en todo el
mundo.

Artículo
INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) es una de las principales causas de hospitalización en todo el mundo.
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica está bien definido en las guías y se ha demostrado que
mejora la esperanza de vida de los pacientes afectados1, 2. Sin embargo, en el caso de la ICA, los diuréticos, la
oxigenoterapia y los vasodilatadores actualmente disponibles se utilizan ampliamente, pero no se ha
demostrado que reduzcan la mortalidad. Además, hay pocos ensayos clínicos grandes sobre el tratamiento de
la ICA en servicios de urgencias (SU), y las recomendaciones de las guías actuales están respaldadas solo por
niveles de evidencia bajos1, 2.

No obstante, hoy se acepta ampliamente que el primer paso en el tratamiento de la ICA es el tratamiento
inmediato en el SU3, 4.

El enfoque actual del tratamiento de los pacientes con ICA en el SU tiene como objetivo la mejoría de los
signos y síntomas del paciente, corregir la sobrecarga de volumen, aumentar la perfusión de los órganos
finales y mejorar el estado hemodinámico contrarrestando la hiperactivación neurohormonal que constituye
el principal mecanismo fisiopatológico de la enfermedad (figura 1). Se ha demostrado que un abordaje
enérgico y apropiado del tratamiento de la ICA resulta útil para mejorar la evolución clínica de los
pacientes5, 6. Actualmente, el tratamiento farmacológico tradicional se caracteriza por el uso de diuréticos,
oxigenoterapia y vasodilatadores, que siguen siendo la piedra angular del tratamiento inmediato de la ICA 7, 8.

Figura 1. Fisiopatología y tratamiento de la insuficiencia aguda. Acciones de los diuréticos y los


vasodilatadores. ADH: arginina vasopresina; PN: péptidos natriuréticos; SNS: sistema nervioso simpático;
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.
A pesar del inicio más temprano del tratamiento, y aun cuando este sea enérgico, la mortalidad de los
pacientes con ICA sigue siendo muy elevada, lo cual pone de manifiesto la necesidad de mejorar los
resultados clínicos mediante nuevas estrategias terapéuticas9, 10.

DIURÉTICOS

Los diuréticos siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la ICA. Las guías internacionales actuales
consideran que los diuréticos de asa por vía intravenosa (i.v.) son el tratamiento de primera línea para los
pacientes con ICA2, 3, 11. Este enfoque tiene como objetivo mejorar la congestión 12, pero ha sido escasa la
evaluación en ensayos clínicos aleatorizados de su eficacia para prolongar la supervivencia en la ICA13. La
furosemida, la torasemida y la bumetanida son los diuréticos más comúnmente empleados; el primero de
ellos es el fármaco que más se usa en los pacientes con ICA. Estos fármacos tienen mecanismos catabólicos
diferentes: la furosemida se elimina principalmente a través del riñón, mientras que la torasemida y la
bumetanida se eliminan principalmente a través del hígado14. Estudios recientes de López et al15 en modelos
animales han demostrado que la torasemida, pero no la furosemida, tiene un efecto inhibidor de la actividad
de la aldosterona que da lugar a una disminución del remodelado fibrótico de los miocitos. Además, se ha
propuesto que la torasemida puede tener un efecto diferente en la activación del sistema simpático 16.

Dada la mayor biodisponibilidad de los diuréticos cuando se administran por vía intravenosa vez de por vía
oral, se recomienda la administración i.v. en los pacientes con ICA, lo que permite que el proceso de diuresis
se inicie entre 30 y 60 min tras la administración. De manera similar a lo que ocurre con la morfina, los
diuréticos de asa por vía i.v. tienen un efecto dilatador venoso inicial que reduce la congestión pulmonar
antes del inicio de la diuresis17, 18. Hay controversia respecto a la relación dosis-respuesta con los diuréticos
i.v., y a menudo la dosis inicial se elige de forma empírica. Las guías recomiendan una dosis inicial de
diurético i.v. que iguale o supere la dosis diaria de los pacientes en tratamiento de mantenimiento11. El
análisis del ensayo ESCAPE19 demostró que hay un riesgo de mortalidad dependiente de la dosis con los
diuréticos i.v., especialmente con la furosemida si se superan los 300 mg/día. En un estudio unicéntrico, se
observó que el cuartil más alto de dosis diaria de diurético (> 160 mg) es el que tiene la tasa más alta de
riesgo-mortalidad20. Peacock et al21 observaron que los diuréticos podían causar un empeoramiento de la
función renal a dosis altas, con la consiguiente mala evolución clínica del paciente. Sin embargo, estos datos
se vieron influidos por diferentes variables (insuficiencia cardiaca avanzada, insuficiencia renal,
comorbilidades) que aumentan el riesgo individual de peor evolución clínica.

En una revisión Cochrane de ocho ensayos clínicos sobre ICA en pacientes asignados aleatoriamente a
diuréticos de asa en administración continua o en bolo, los pacientes que recibieron la infusión continua
presentaron un aumento de la diuresis. Dado que la infusión continua da lugar a un aporte más constante del
diurético en el túbulo renal, su uso reduce el rebote de retención de sodio tras el diurético y mantiene una
diuresis más uniforme22. Sin embargo, recientemente, en el ensayo a doble ciego DOSE (Diuretic
Optimization Strategies Evaluation), se ha asignado aleatoriamente a los pacientes un tratamiento con dosis
bajas o altas de furosemida i.v., y la administración continua o intermitente de furosemida i.v. Los resultados
pusieron de manifiesto una tendencia a mayor alivio de los síntomas en el grupo de dosis alta, con mejora de
la reducción de volumen y disminución del peso a las 72 h. En el grupo de dosis alta, la concentración de
creatinina aumentó, pero esto no influyó en la duración de la hospitalización ni en la supervivencia. Además,
se demostró también que la eficacia de la infusión continua era similar a la del tratamiento con bolos
intermitentes23.

Las tiacidas son diuréticos menos activos en el tratamiento de la ICA. Pueden usarse cuando los pacientes
con ICA parecen presentar una respuesta insuficiente a los diuréticos de asa, lo que sucede a menudo en caso
de resistencia a los diuréticos17 (figura 2). La combinación de metolazona con diuréticos de asa ha mostrado
gran eficacia24.

Figura 2. Causas de la resistencia a los diuréticos.


El mecanismo compensatorio neurohumoral en la ICA, activado por el tratamiento diurético con estimulación
del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-aldosterona, puede tener un efecto de
conservación del gasto cardiaco, pero su activación prolongada puede conllevar efectos nocivos25. Los
antagonistas de los receptores mineralocorticoideos podrían ser útiles en el tratamiento de los pacientes con
ICA no solo porque aumentan la diuresis, sino también porque atenúan los efectos de la activación del
sistema de la aldosterona a causa del empleo de diuréticos de asa25, 26. Además, atenúan la depleción de
potasio y magnesio causada por los diuréticos de asa. No obstante, la espironolactona es un diurético débil
cuando se emplea sola, y solamente puede utilizarse en combinación con diuréticos de asa. En las fases muy
iniciales de la ICA, debe usarse en dosis i.v. más altas que las del tratamiento de mantenimiento. Esto limita
su utilidad debido a que muchos pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una enfermedad renal crónica
que podría agravarse con el uso de dosis altas de antagonistas de los receptores mineralocorticoideos 27.

VASODILATADORES

Los vasodilatadores, junto con los diuréticos, son los fármacos más comúnmente utilizados para la ICA en el
SU. Estos fármacos reducen la precarga, la poscarga o ambas al producir una dilatación arterial y venosa, con
lo que disminuye la presión de llenado ventricular izquierda, aumenta el volumen de eyección y mejora el
aporte periférico de oxígeno17. Un reciente análisis del registro ADHERE12 ha puesto de manifiesto que los
pacientes tratados con fármacos vasoactivos en un plazo de 6 h tras el ingreso en el hospital presentan una
tasa de mortalidad intrahospitalaria significativamente inferior y hospitalizaciones más cortas17. En un
estudio llevado a cabo en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos a causa de una ICA, el uso
de dosis altas de nitroglicerina (NTG) produjo la resolución inmediata de los síntomas, con disminución de la
congestión pulmonar y menor necesidad de ventilación mecánica 28. Las guías internacionales recomiendan
usar vasodilatadores en pacientes con ICA como adyuvante al tratamiento diurético para una resolución
rápida de los síntomas congestivos de los pacientes normotensos o hipertensos que no presentan una
valvulopatía obstructiva grave2, 3, 11.

Los vasodilatadores más comúnmente utilizados en el tratamiento de la ICA son la NTG, el nitroprusiato y la
nesiritida.

La NTG es un nitrato orgánico que ejerce su acción mediante la vasodilatación del músculo por acción del
óxido nítrico. Reduce las presiones de llenado cardiacas y aumenta el gasto cardiaco. Se utiliza
principalmente para pacientes con presión arterial alta o normal y para los que no responden o presentan una
respuesta parcial a los diuréticos. Se emplea con preferencia para pacientes con síndromes coronarios agudos.
Su efecto es breve y rápido. La dosis inicial debe ser de 10-20 μg/min y se aumenta en incrementos de 10–
20 μg hasta que los síntomas del paciente mejoran17, 29. No se debe superar la dosis de 200 μg/min. Un
estudio en el que se trató a pacientes con ICA utilizando NTG i.v. sola o en combinación con furosemida
puso de manifiesto que los pacientes tratados con ambos fármacos tuvieron una estancia hospitalaria más
corta30 y disminución de péptidos natriuréticos y alcanzaron una supervivencia a los 36 meses superior a la de
los pacientes tratados con uno de los dos fármacos solamente.

En el ensayo VMAC31, los pacientes tratados con NTG i.v. presentaron una mejora de la presión capilar
pulmonar enclavada a las 3 h de iniciarse el tratamiento. En un estudio pequeño de comparación entre
morfina más furosemida y NTG más acetilcisteína, tan solo se observaron pequeñas diferencias entre los
grupos de tratamiento y no se apreció ventaja alguna en un grupo respecto al otro32.

El nitroprusiato es un vasodilatador directo, potente y rápido, con un mecanismo similar al de la NTG.


Requiere la interrupción lenta de su administración debido a un posible rebote de vasoconstricción 29. La
administración de este fármaco se inicia con 10 μg/min y se incrementa en 10–20 μg cada 10–20 min. Su
semivida es muy breve (2 min), lo que permite la instauración inmediata en situaciones de emergencia 17. Son
pocos los ensayos clínicos en que se ha evaluado la eficacia del nitroprusiato. En un estudio retrospectivo, se
observó una mejoría sustancial del índice cardiaco, reducción de la mortalidad por cualquier causa y menor
frecuencia de efectos adversos en el seguimiento a largo plazo, en comparación con los pacientes a los que no
se administró nitroprusiato33. Un estudio de unicéntrico en el que se evaluó el uso del nitroprusiato en
pacientes con estenosis aórtica grave y disfunción ventricular izquierda puso de manifiesto que el fármaco
mejoraba de forma rápida y significativa el índice cardiaco a las 6 y a las 24 h34. La principal preocupación
con el empleo del nitroprusiato es la toxicidad de sus catabolitos, en especial en los pacientes con
insuficiencia renal y hepática, cuando se emplea una posología > 3 μg/kg/min durante más de 72 h35.

La nesiritida es la forma recombinante del péptido natriurético tipo B. Aumenta la dilatación arterial y venosa
incrementando la concentración intracelular de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc). Se administra en
una dosis de carga de 2 μg/kg, y luego una infusión de 0,01-0,03 μg/kg/min durante 72 h. En los ensayos
principales, la duración media ha sido de 24 h31. El mecanismo de acción principal es la disminución de la
presión de llenado del ventrículo izquierdo. Se ha demostrado que este fármaco reduce la presión capilar
pulmonar enclavada y la resistencia vascular pulmonar y que mejora significativamente el gasto cardiaco en
comparación con la NTG y el placebo31. Tiene una semivida superior a la de otros vasodilatadores y, por
consiguiente, la hipotensión, como efecto adverso, puede persistir durante más tiempo. Se ha expresado
preocupación por los efectos adversos del fármaco en la función renal y el aumento de la mortalidad a corto
plazo36, 37; por este motivo, se ha producido una disminución del uso de este fármaco 38. Un reciente
metanálisis intentó contrarrestar los resultados de estas publicaciones y puso de manifiesto que, primero, no
había un aumento de la creatinina dependiente de la dosis en respuesta al fármaco cuando se usaba en dosis
en la franja normal y, segundo, había una tendencia a aumento de la mortalidad a los 30 días, pero no a los
180 días. Los autores señalan que no se debe usar la nesiritida para reemplazar los diuréticos ni para
potenciar su acción39. En un amplio estudio reciente ASCEND-HF (Acute Study of Clinical Effectiveness of
Nesiritide and Decompensated Heart Failure) en el que se combinó nesiritida o placebo con el tratamiento
estándar, se describió una mejoría de la disnea en el grupo de nesiritida, pero también un riesgo significativo
de hipotensión sintomática o asintomática. Sin embargo, tiene interés señalar que no hubo diferencias de
mortalidad o de disfunción renal entre los dos grupos 40. En un ensayo multicéntrico, controlado y
aleatorizado, Peacock et al41 observaron que no había diferencias significativas en la tasa de hospitalizaciones
al añadir nesiritida al tratamiento estándar de la ICA.

MORFINA

El uso de la morfina en el tratamiento de la ICA es incierto. Se ha descrito que la morfina reduce la precarga
y la frecuencia cardiaca y tiene propiedades sedantes. Su efecto neto es el de una reducción de la demanda
miocárdica de oxígeno29. Mientras que la guía de la Sociedad Europea de Cardiología respalda el uso de
opiáceos en el tratamiento de la ICA, no ocurre lo mismo con la de la American Heart Association 1, 2, 11.
Específicamente, la morfina debe usarse en caso de edema pulmonar agudo. Un reciente análisis
observacional del registro ADHERE apunta que el uso de morfina se asoció a peor evolución clínica,
incluidos necesidad de ventilación mecánica, hospitalizaciones más largas, más ingresos en la unidad de
cuidados intensivos y mayor mortalidad ajustada por el riesgo 42. La guía de la Heart Failure Society of
America no hace una recomendación formal respecto a la morfina, pero sostiene que se debe utilizar con
precaución1. Se deberá realizar un nuevo ensayo prospectivo y aleatorizado para evaluar la utilidad o falta de
utilidad de la morfina en la ICA.

OXIGENOTERAPIA

La oxigenoterapia es con frecuencia una de las medidas de primera línea que se aplican en la ICA, junto con
los diuréticos y los vasodilatadores. La cantidad de oxígeno se evalúa y se administra en función de la
saturación de oxígeno y la gasometría arterial. Se la considera un dato clave en la clasificación de los
pacientes43. Se debe considerar el apoyo con ventilación mecánica en algunos casos seleccionados de
pacientes con ICA, mediante presión positiva continua de vías aéreas o presión positiva binivel (bilevel). Esto
podría reducir la necesidad de intubación, acortar la estancia en la unidad de cuidados intensivos y reducir la
mortalidad44, 45. La ventilación no invasiva se utiliza ampliamente, pero el efecto de este enfoque en la
mortalidad no está bien establecido.

DIGOXINA

La digoxina podría ser útil en el tratamiento de los pacientes con ICA, a pesar de que no se la considera
tratamiento de primera línea. Este fármaco tiene efectos vagomiméticos y reduce la actividad del sistema
renina-angiotensina y la resistencia venosa sistémica y aumenta el gasto cardiaco. Aunque la guía de la
Sociedad Europea de Cardiología considera el uso de digoxina en la ICA para controlar la frecuencia
cardiaca2, en especial en presencia de fibrilación auricular aguda, las guías de la American Heart
Association y la Heart Failure Society of America no indican su empleo1, 11. No se han realizado todavía
estudios en los que se haya examinado los resultados clínicos para determinar el efecto terapéutico favorable
de la digoxina en la ICA46.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA

Aunque los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) se usan ampliamente en la


insuficiencia cardiaca crónica, su uso i.v. en la ICA se ha estudiado poco. Ello se debe principalmente a sus
efectos adversos, como hipotensión, disfunción renal y desequilibrio electrolítico. En consecuencia, los IECA
no tienen un papel preciso en la ICA29. En un pequeño ensayo aleatorizado a doble ciego, se evaluó el uso de
enalaprilato i.v. en el edema pulmonar agudo, en comparación con placebo. El enalaprilato produjo mayor
reducción de la presión capilar pulmonar enclavada y mejora del flujo sanguíneo renal, pero se administró
entre 6 y 18 h después de la llegada de los pacientes al SU, lo cual impide que estos datos sean útiles en el
contexto de un tratamiento de emergencia47. En otro estudio sobre la eficacia de enalaprilato en pacientes con
crisis hipertensivas en el SU, se evaluó su efecto en una cohorte pequeña de pacientes con ICA, y se
demostró que no tenía efectos adversos graves y que el fármaco es útil en el tratamiento de la ICA48. Sin
embargo, estos dos estudios no recomiendan el uso de IECA en la ICA y las guías internacionales no avalan
su empleo precoz1, 2, 11.

FÁRMACOS INOTRÓPICOS

Los fármacos inotrópicos se emplean en la ICA grave con hipotensión y mala función cardiaca 17. Los datos
del registro ADHERE indican que el 14% de los pacientes con ICA de ese registro fueron tratados con
fármacos inotrópicos y que estos pacientes tuvieron una tasa de mortalidad superior (19%) a la del conjunto
de los demás pacientes. En otro estudio de exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca crónica, se observó
que el tratamiento con milrinona se asoció a una incidencia significativamente superior de hipotensión y
arritmias auriculares (ensayo OPTIME)6, 49. El registro ALARM-HF50 observó que la tasa de mortalidad
intrahospitalaria fue muy superior entre los pacientes tratados con fármacos inotrópicos i.v. (25,9%) en
comparación con los pacientes que no recibieron estos fármacos (5,2%) (p < 0,0001). Teniendo en cuenta
estos resultados, las guías actuales resaltan el uso de fármacos inotrópicos para el alivio de los síntomas y la
mejora de la disfunción de los órganos finales en los pacientes con presión arterial sistólica baja (< 90
mmHg) y signos de bajo gasto1, 2, 11. En algunos pacientes podría obtenerse un efecto beneficioso con el
empleo de fármacos inotrópicos como tratamiento puente al trasplante cardiaco, el implante de dispositivo de
ayuda ventricular o la revascularización29. Los fármacos inotrópicos disponibles son dopamina, dobutamina
(ambos agonistas betaadrenérgicos) y milrinona (un inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo III). La
dobutamina tiene efectos inotrópicos y vasodilatadores favorables, con menos efectos adversos en la
disfunción renal (hipotensión) que la milrinona, lo cual hace que sea el fármaco preferido para el tratamiento
de los pacientes con ICA y síndrome de bajo gasto. Se administra a una dosis inicial de 1–2 μg/kg/min, que
se ajusta según la respuesta clínica. Las dosis > 10 μg/kg/min pueden asociarse a un aumento de la incidencia
de arritmias51.

Se puede considerar el uso de la milrinona como tratamiento de mantenimiento junto con bloqueadores beta,
puesto que estos reducen los efectos arritmogénicos de la milrinona52, y como tratamiento de primera línea,
con preferencia sobre la dobutamina, en casos de ICA e hipertensión pulmonar grave debido a sus
propiedades vasodilatadoras más pronunciadas53.

LEVOSIMENDÁN

El levosimendán es un nuevo fármaco inotrópico, sensibilizador del calcio, que potencia la contractilidad
miocárdica al aumentar la afinidad de la troponina C por el calcio sin elevar las concentraciones
intracelulares de este17. No causa vasoconstricción, ya que no aumenta las concentraciones de adrenalina o
noradrenalina y mejora el gasto cardiaco y el volumen de eyección 54. Este fármaco se administra a una dosis
inicial de 6–12 μg/kg en 10 min y en infusión i.v. de 0,1 μg/kg/min durante 24 h. Se ha estudiado
ampliamente55, 56, 57. El estudio LIDO55 mostró la superioridad del levosimendán respecto a la dobutamina
para reducir la presión capilar enclavada y la muerte a los 6 meses en pacientes con ICA. Sin embargo, en el
ensayo SURVIVE56, no hubo diferencias de mortalidad a los 180 días entre el grupo de pacientes con ICA
tratados con dobutamina y el grupo tratado con levosimendán. Un ensayo reciente ha indicado que no hubo
superioridad del levosimendán respecto a la dobutamina, con una tendencia favorable al levosimendán a las
24 h de iniciarse la infusión57. Dos metanálisis mostraron que el levosimendán aporta un efecto beneficioso
en cuanto a la supervivencia a largo plazo en comparación con la dobutamina 58, 59. Sin embargo, los
resultados de los diversos estudios realizados con levosimendán son muy diversos. En un reciente análisis
secundario del ensayo REVIVE60, levosimendán mejoró los síntomas de ICA a costa de un aumento de
eventos adversos como arritmias e hipotensión. Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, se debe
considerar el uso de levosimendán para pacientes con ICA que no tienen hipotensión grave cuando se cree
que el bloqueo beta contribuye a causar la hipoperfusión (clase B, nivel C) 2.

NUEVOS TRATAMIENTOS MÉDICOS PARA LA INSUFICIENCIA


CARDIACA AGUDAAntagonistas de los receptores de vasopresina
Estos nuevos fármacos contrarrestan los efectos de la arginina vasopresina, que está aumentada en la
insuficiencia cardiaca y conduce a retención de líquidos51. El antagonismo de estos receptores en la
circulación sistémica causa vasodilatación y eliminación de agua libre en el riñón29. Los antagonistas de los
receptores de vasopresina actualmente conocidos son conivaptán y tolvaptán. El tolvaptán está indicado para
el tratamiento de la ICA. Un ensayo amplio sobre la eficacia del tolvaptán es el estudio EVEREST 61, pero no
se observaron diferencias en mortalidad (tanto de causa cardiovascular como por cualquier causa) y
hospitalizaciones. Al añadir tolvaptán a los tratamientos tradicionales, se observó una mejoría modesta de la
hemodinámica, la disnea, el peso corporal y la hiponatremia. El conivaptán parece comportarse de manera
similar al tolvaptán en los pacientes con ICA62. Ambos fármacos han sido autorizados por la Food and Drug
Administration para el tratamiento de la hiponatremia. Sin embargo, las actuales guías internacionales no
incluyen recomendaciones sobre el uso de esos fármacos en la ICA 1, 2, 11.

Ularitida

La ularitida es un péptido natriurético, estudiado en diversos ensayos 63, que aumenta la natriuresis y la
diuresis al unirse a receptores del péptido natriurético auricular en el riñón. Este fármaco mejora la
hemodinámica y los signos/síntomas de ICA, al parecer sin causar un empeoramiento de la función renal,
pero no es infrecuente que cause hipotensión grave63, 64. El TRUE-AHF (TRial of Ularitide's Efficacy and
safety in patients with Acute Heart Failure) es un ensayo clínico aleatorizado de fase III actualmente en
marcha, diseñado para evaluar el posible papel de ularitida administrada en infusión i.v., al añadirla al
tratamiento convencional de los pacientes con ICA. La variable de valoración principal será una variable
combinada clínica jerárquica, que incluye evaluación centrada en el paciente de la progresión clínica,
evaluación de la ausencia de mejora o el empeoramiento de la ICA que requiera una intervención
preespecificada, y la muerte.

Relaxina

El análogo recombinante de la hormona humana endógena relaxina se está estudiando actualmente para la
ICA. La relaxina es un péptido que desempeña un papel central en la regulación de los cambios
hemodinámicos y vasculorrenales que se producen durante el embarazo 17. Libera óxido nítrico, inhibe la
endotelina y la angiotensina II y produce factor de crecimiento endotelial y metaloproteinasas de matriz 65.
Recientemente, ha crecido el interés por esta molécula en el tratamiento de la ICA. Un estudio piloto inicial
ha demostrado que la relaxina tiene efectos favorables en los pacientes con insuficiencia cardiaca, como
disminución de la presión de llenado ventricular y aumento del gasto cardiaco 66. Un amplio estudio
controlado con placebo (Pre-RELAX-AHF)67 puso de manifiesto que la relaxina se asocia a alivio de la
disnea y disminución de la variable de valoración combinada formada por muerte cardiovascular y reingreso
a los 60 días. En una reciente continuación de este estudio, el ensayo RELAX-AHF68, 69, los pacientes
asignados aleatoriamente al tratamiento con relaxina presentaron una disminución significativamente
superior de la disnea en una escala analógica visual a lo largo de 5 días. Además, los signos clínicos de
congestión mejoraron con mayor rapidez y la dosis total de diuréticos i.v. fue significativamente inferior. Las
estancias en el hospital y en la unidad coronaria se redujeron significativamente en el grupo de relaxina. Se
reclutó a los pacientes más precozmente que en otros ensayos clínicos en el contexto de un SU68. Metra et
al69 indican que la serelaxina puede producir también efectos beneficiosos en los marcadores de la lesión de
órganos diana; de hecho, los parámetros cardiacos, renales y hepáticos mejoraron en los pacientes tratados
con serelaxina, con una disminución significativa de creatinina, péptidos natriuréticos, transaminasas y
troponinas de alta sensibilidad, todos los cuales son marcadores pronósticos de la mortalidad. Esta mejora de
los péptidos natriuréticos, como la obtenida tras un tratamiento con serelaxina69, se debe tener muy en cuenta,
puesto que los cambios positivos del péptido natriurético tipo B después del tratamiento de la insuficiencia
cardiaca constituyen un objetivo cada vez más importante para confirmar el efecto beneficioso real en la
evolución clínica futura de los pacientes70. No obstante, serán necesarios más datos para determinar el papel
definitivo que debe desempeñar la relaxina en los pacientes con ICA descompensada.

Rolofyllina

La rolofyllina es un antagonista de la adenosina. Se cree que la adenosina contribuye a reducir el filtrado


glomerular en la insuficiencia cardiaca. En cambio, este antagonista induce la diuresis, al inhibir el receptor
A1 de adenosina en las arteriolas aferentes del riñón. Sobre la base de este posible efecto beneficioso en la
ICA, la rolofyllina se evaluó en un ensayo clínico inicial que demostró que, al añadirla a la furosemida,
aumentaba la diuresis y prevenía la disminución del aclaramiento de creatinina 71. Sin embargo, en un reciente
ensayo más grande (PROTECT)72, este fármaco no produjo mejoría alguna de los síntomas de ICA en
comparación con el placebo y no redujo la mortalidad cardiovascular ni las rehospitalizaciones. Dada su
correlación con un aumento de los eventos adversos neurológicos, se abandonó su desarrollo 73.
Omecamtiv mecarbilo

Esta molécula es un activador de la miosina cardiaca que aumenta la transición del complejo actina-miosina e
inhibe la hidrolisis no productiva del trifosfato de adenosina (ATP) 74. El efecto final es un aumento del
tiempo de eyección sistólica y el volumen de eyección y una mejora del consumo miocárdico de oxígeno 75.
El único estudio publicado sobre este nuevo fármaco se ha realizado en pacientes con insuficiencia cardiaca
crónica, pero no en la ICA. Un ensayo controlado con placebo puso de manifiesto que el omecamtiv
mecarbilo mejora la función cardiaca de los pacientes con insuficiencia cardiaca causada por disfunción
ventricular izquierda76. Estos datos bastaron para llevar a cabo un nuevo estudio en pacientes con ICA
(ATOMIC AHF [Acute Treatment with Omecamtiv Mecarbil to Increase Contractility in Acute Heart
Failure]) al objeto de evaluar con mayor detalle el posible papel del omecamtiv mecarbilo. Aunque no se
alcanzó el objetivo principal de reducir la disnea, la cohorte tratada con la dosis más alta del fármaco
presentó un alivio de la disnea superior al del grupo tratado con placebo, y hubo también otras tendencias
favorables relacionadas con la dosis y con la concentración (datos no publicados de Teerlink et al 77).

Cledivipina

La clevidipina es un nuevo antagonista del calcio de acción corta que dilata selectivamente las arteriolas y
carece de efectos en la contractilidad miocárdica51. Se evaluó por primera vez en un análisis secundario de un
pequeño estudio sobre el tratamiento de la hipertensión en el SU. El fármaco también redujo rápidamente la
presión arterial en los pacientes con ICA sin causar empeoramiento de la insuficiencia cardiaca78. La
cledivipina se estudió posteriormente en un estudio aleatorizado abierto, llevado a cabo en pacientes con ICA
que tenían presión arterial sistólica > 160 mmHg en el SU. Los pacientes tratados con clevidipina presentaron
una mejoría significativa de la disnea durante un periodo de hasta 3 h y mejora de la presión arterial en
comparación con los pacientes tratados con vasodilatadores estándares79. Estos resultados van a favor de un
uso habitual de la cledivipina, pero es necesaria precaución en el ajuste de la dosis, dado que en estos
pacientes se observa un exceso de efecto en la presión arterial significativamente superior.

Istaroxima

La istaroxima es un péptido que estimula la Na-K/ATPasa ligada a la membrana y potencia la actividad de la


Ca/ATPasa tipo 2 a del retículo sarcoplásmico. Aumenta la inotropía y mejora la lusitropía, sin causar efectos
hemodinámicos adversos80. En el ensayo HORIZON81, un estudio prospectivo y a doble ciego de
determinación de dosis, la infusión de istaroxima redujo significativamente la presión pulmonar enclavada,
mejoró la función diastólica y el índice cardiaco y aumentó la presión arterial sistólica de pacientes con ICA
en comparación con placebo80. Estos resultados ponen de manifiesto que este prototipo de un nuevo fármaco
podría tener un efecto beneficioso para los pacientes con ICA de bajo gasto 81.

Cinaciguat

El cinaciguat es un nuevo vasodilatador que actúa mediante la activación de la guanilato ciclasa soluble, con
lo que aumenta la producción de GMPc en las células de músculo liso 82. Parece que cinaciguat produce
mayor vasodilatación que los nitratos en casos de gran estrés oxidativo. Aparentemente, los datos
preliminares de pacientes con ICA muestran efectos beneficiosos del cinaciguat, con disminución de la
presión arterial sistólica y mejora del gasto cardiaco82. El programa COMPOSE83 desarrolló un conjunto de
tres ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo, en dosis fijas, multicéntricos,
multinacionales y de fase IIb, destinados a definir el posible papel del cinaciguat en la ICA. El fármaco fue
bien tolerado en el estudio clínico piloto, pero un estudio de fase II se interrumpió prematuramente a causa de
que los efectos hipotensores habían superado los niveles aceptables en los pacientes tratados con dosis ≥
200 μg/h. En el ensayo COMPOSE EARLY, se produjo hipotensión en el 27,9% de los pacientes con ICA
(en comparación con el 5,3% de los tratados con placebo) al utilizar cinaciguat, y los acontecimientos
adversos graves aparecidos durante el tratamiento se dieron en el 16,3% de los casos (en comparación con el
10,5% del grupo de placebo). No hubo ningún efecto apreciable en el índice cardiaco ni evidencia alguna de
efectos beneficiosos en cuanto a la disnea, lo cual llevó a los investigadores a poner en duda la utilidad del
cinaciguat en la ICA. Se están realizando nuevos estudios sobre el posible uso de cinaciguat en situaciones de
emergencia.

Cenderitida

La cenderitida es una proteína quimérica creada mediante la fusión de partes de los péptidos natriuréticos C y
D, con objeto de combinar sus efectos beneficiosos en los pacientes con ICA. El primero aumenta el flujo
sanguíneo renal y el segundo da lugar a dilatación venosa con efectos antialdosterónicos 84. Hasta ahora, la
cenderitida se ha evaluado en voluntarios sanos y en una reducida población de pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva e hipotensión. El fármaco se ha estudiado en infusión subcutánea continua para un uso
tras el periodo de hospitalización aguda por insuficiencia cardiaca. En 2011 se completó un estudio de
farmacocinética y farmacodinámica de fase I que mostró efectos dependientes de la dosis en la presión
arterial a lo largo de 24 h de infusión85. Se planificó, pero no llegó a iniciarse, un ensayo de fase II en el que
se pretendía evaluar el remodelado cardiaco, la función renal, la rehospitalización y la mortalidad como
variables de valoración después de 90 días de tratamiento continuo con cenderitida mediante una bomba de
administración subcutánea en pacientes dados de alta del hospital tras una ICA.

CXL-1020

El CXL-1020 es un donante de nitroxilo puro que proporciona unos efectos lusitrópicos e inotrópicos
positivos directos independientes del monofosfato cíclico de adenosina, así como una dilatación venosa y
arterial combinada86. Sin embargo, no se han realizado estudios en pacientes con ICA y se están llevando a
cabo nuevas evaluaciones del CXL–1020.

TRV120027

El TRV120027 es un ligando del receptor de la angiotensina II tipo 1 sesgado para la beta-arrestina


desarrollado recientemente para un posible uso en pacientes con ICA. Este fármaco actúa como un
antagonista convencional de los receptores de la angiotensina, inhibiendo la vasoconstricción que produce la
angiotensina II. En 2014 se inició un estudio de fase II de determinación de dosis, a doble ciego y controlado
con placebo, en el que se pretende incluir a pacientes hospitalizados por ICA (NCT01187836).

CONCLUSIONES

En conclusión, el tratamiento farmacológico de la ICA continúa basándose en el empleo de diuréticos por vía
i.v., solos o en combinación con una serie de fármacos como vasodilatadores (levosimendán y nitratos),
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, oxigenoterapia, digoxina y morfina. Debe usarse
dopamina en los pacientes con ICA complicada por un shock cardiogénico. En la actualidad existen
evidencias crecientes y un gran interés por el uso de «nuevos» fármacos que son vasodilatadores potentes con
mecanismos diuréticos y natriuréticos, como ularitida y relaxina. Además, se están estudiando otras
moléculas que actúan a diversos niveles sobre las células de músculo liso cardiaco, las arteriolas o el flujo
sanguíneo renal. Los resultados son alentadores, y es probable que esos fármacos se sumen muy pronto al
tratamiento tradicional para el manejo útil de la ICA.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Autor para correspondencia: Department of Medical-Surgery Sciences and Traslational Medicine, University
La Sapienza, Sant’Andrea Hospital, Via di Grottarossa 1035/1039, 00189 Roma,
Italia. salvatore.disomma@uniroma1.it

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