2 Era

Camila Menezes Strey
HIPERTENSIÓN ARTERIAL – TERAPEUTICA
DEFINICIÓN DE HTA: PAS ≥ 140 y/o PAD ≥ 90 mmHg, en dos o más oportunidades.
→ Para confirmar el diagnostico se utiliza el MAPA (monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24h), o el control
ambulatorio (7 a 14 días).
Introducción
→ El control de la HTA constituye uno de los pilares esenciales en la prevención de enfermedades cardiovasculares.
→ Afecta a un 26% de la población y se estima que para el año 2025 casi un 30% de la población será hipertensa.
→ El estudio CARMELA ha comunicado en CABA una prevalencia del 29% entre los 25 y 64 años, más alta que en otras
ciudades latinoamericanas.
→ La HTA es casi siempre asintomática; una persona puede desconocer su condición por años si no se le toma la presión.
→ Se recomienda fuertemente tomar la presión periódicamente a todos los adultos > 18 años.
→ Es habitual que los pacientes asocien síntomas como cefalea, mareos, debilidad y zumbidos con la hipertensión. Sin
embargo, todos estos síntomas también se observan frecuentemente en la población normotensa.
→ La sola presencia de cifras de HTA, sin evidencia de daño de órgano blanco y/o síntomas de alarma o en paciente de
bajo riesgo CV, la disminución de la TA no es una urgencia.
Beneficios de tratar la hipertensión arterial:

• En menores de 60 años:
٠ Reduce el riesgo de stroke: 42%
٠ Reduce el riesgo de evento coronario: 14%
• En mayores de 60 años:
٠ Reduce la mortalidad total en 20%
٠ Reduce la mortalidad cardiovascular: 33%
٠ Reduce la incidencia de stroke: 40%
٠ Reduce la enfermedad coronaria en 15%
Prevalencia e incidencia de HTA (población española adulta)

→ Prevalencia: 35% tiene HTA, de los cuales:
٠ 35% no se sabe hipertenso
٠ 45% no está tratado
٠ 30% tratado, no están controlados
→ Incidencia: aumenta con la edad
٠ Más del 50% de las personas que tienen entre 60 y 69 años son hipertensos
٠ Mas del 75% de los que tienen > 70 años son hipertensos.
Mortalidad y riesgo relativo de enfermedad cardiovascular
→ La mortalidad cardiovascular se duplica:
٠ Por cada 20mmHg de incremento de la PAS
٠ Por cada 10mmHg de incremento de la PAD
→ El riesgo relativo (RR) de enfermedad cardiovascular es 2 veces superior en pacientes con intervalos de PA de 130-
139 y 80-89 mmHg, que en aquellos cuya presión es < 120/80.
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
DEFINICIONES DE HTA SEGÚN LOS NIVELES DE PA EN CONSULTA Y AMBULATORIO

Categoría PAS PAD
PA en la consulta ≥ 140 y/o ≥ 90
PA ambulatoria
- Diurna (vigilia) ≥ 135 ≥ 85
- Nocturna (sueño) ≥ 120 y/o ≥ 70
- 24h ≥ 130 ≥ 80
- PA en domicilio ≥ 135 ≥ 85
En consultorio: si la PA es ≥ 140/90 mmHg, tomar una segunda vez durante la consulta y si es sustancialmente diferente,
tomar una 3ª vez y registrar la menor. Las tomas deben ser con 1 minuto de diferencia entre ellas.
CORRECTA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HTA

Evaluación integral del paciente: interrogatorio, examen físico y estudios complementarios.
• Valorar modos de vida: alimentación, tabaquismo, actividad física.
• Determinar la presencia de otros factores de riesgo y calcular el riesgo cardiovascular global (RCVG)
• Descartar causas secundarias de hipertensión arterial: enfermedad renal parenquimatosa, enfermedad
renovascular, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma.
• Diagnosticar la presencia de daño de órgano blanco (DOB).
Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) – riesgo cardiovascular global (RCVG):

1. Presencia o ausencia de diabetes
2. Sexo
→ La decisión de tratamiento se debe tomar
3. Fumador o no fumador
no solo según los niveles de presión, sino
4. Edad también en relación al RCVG de cada
5. Presión arterial sistólica paciente.
6. Colesterol total em sangre (mg/dl)
CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
Predice el porcentaje de riesgo de desarrollar algún evento cardiovascular en un periodo de 10 años.
→ Riesgo < 10% - Bajo: cambios del modo de vida y evaluar anualmente el riesgo.
→ Riesgo 10-20% - Moderado: evaluar el riesgo cada 6-12 meses.
→ Riesgo 20-30% - Alto: evaluar el riesgo cada 3-6 meses.
→ Riesgo > 30% - Muy alto: evaluar y actualizar el riesgo en cada visita.
INTERVENCIÓN SOBRE FRCV – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
→ Objetivo primario: reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada con el aumento de los niveles de PA.
→ Objetivos secundarios:
٠ Promover modos de vida saludable
٠ Mantener niveles adecuados de PA
٠ Mantener niveles adecuados de colesterol
٠ Controlar la glucemia
٠ Evitar o abandonar el cigarrillo
COMO PROCEDER
→ Prevención primaria:
٠ Cambios en el estilo de vida
٠ Dependiendo del RCVG y el grado de severidad de cada FRCV, se indicará o no tratamiento farmacológico.
→ Prevención secundaria: considerar como alto riesgo per se.
٠ Modificación intensa de su estilo de vida
٠ Tratamiento farmacológico especifico de cada uno de los FRCV.
PREVENCIÓN PRIMARIA Y PACIENTES DE ALTO RIESGO – proceder igual que pacientes en prevención secundaria
→ Colesterol total ≥ 310 mg/dl, colesterol LDL ≥ 230 mg/dl, o una relación CT/HDL > 8.
→ Sin enfermedad cardiovascular establecida, pero con cifras de tensión arterial permanentemente elevadas
(> 160-170 PAS/ 100-105 PAD) – HTA grado 2.
→ Diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante.
→ Insuficiencia renal o deterioro de la función renal.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Modos de vida saludable

→ Disminuir el contenido de sodio en la dieta: disminuye la PAD y la PAS en pacientes con y sin tratamiento
antihipertensivo, especialmente > 45 años sin tratamiento farmacológico.
→ El ejercicio aeróbico realizado de forma frecuente (al menos 3 sesiones semanales de 45-60min, intensidad
moderada), disminuye las cifras de PA en un grado modesto.
→ Disminuir el peso un 4-8% produce disminución modesta de PA y contribuye a disminuir la necesidad de
medicación antihipertensiva.
→ En pacientes hipertensos bebedores moderados/excesivos (30-60g/día), la disminución del consumo de alcohol
en al menos un 60% logra disminución modesta de PA.
→ Diversas técnicas de relajación y reducción del stress se asocian a una disminución modesta de PA, y puede
recomendarse de forma individualizada.
→ El consejo anti tabáquico es fundamental para reducir el RCVG.
Modificación Recomendación Reducción aproximada de PAS

Reducción de peso IMC 18,5 a 24,9 Kg/m² 5-20 mmHg/10 Kg
Dieta DASH Rica en frutas, vegetales y baja en grasas totales y saturadas. 8-14 mmHg
Reducción de sodio < 100 mmol/día (2,4 g de sodio o 6g de NaCl) 2-8 mmHg
Actividad física Regular, aeróbica (caminar rápido), al menos 30min/día en 4-9 mmHg
la mayoría de los días de la semana
Moderación en Limite a no más de 2 copas al día para hombres, y no más 2-4 mmHg
consumo de alcohol de 1 copa al día para mujeres y personas con sobrepeso.
DIETA DASH
→ DASH corresponde a las siglas en inglés de Enfoques Alimentarios para Detener la Hipertensión (Dietary
Approaches to Stop Hypertension).
→ Es una dieta rica en frutas, vegetales, granos integrales, lácteos bajos en grasas y proteínas magras.
→ Tienen un efecto antihipertensivo independiente del consumo de sodio y de la disminución de peso.
→ Produce una disminución promedio de la PAS/PAD de 5.5/3.5 mmHg desde las 2 semanas.
→ Su asociación con dieta hiposódica aumenta el efecto antihipertensivo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
→ Si la PA ≥ 160/100 mmHg, o < 160/100 con DOB: tratamiento farmacológico y cambios de modo de vida, con objetivo
de disminuir la TA y el RCV.
→ Si la PA < 160/100 mmHg sin DOB: tratamiento farmacológico en función del RCVG a 10 años:
• Riesgo < 10%: cambios en modo de vida para disminuir la PA. Controlarse anualmente.
• Riesgo 10-20%: cambios en modo de vida para disminuir la PA. Controlarse cada 6-12 meses.
• Riesgo 20-30%: si tiene PA alta persistente que no consigue bajar con cambios en modo de vida en 4-6 meses,
considerar tratamiento farmacológico – diuréticos tiazídicos, IECA, ARA-II, BCC. Se recomienda una dosis baja de
un diurético tiazídico, IECA, ARA-II como tratamiento de primera línea.
• Riesgo > 30%: si tiene PA alta persistente (≥ 130/80) – tratamiento farmacológico con diuréticos tiazídicos, IECA,
ARA-II, BCC. Se recomienda una dosis baja de un diurético tiazídico, IECA, ARA-II como tratamiento de primera
línea.
METAS A LOGRAR
→ La probabilidad de obtener mayores beneficios con el tratamiento farmacológico depende del RCVG del paciente.
→ Se recomienda disminuir las cifras de PA a < 140/90 mmHg en todos los pacientes hipertensos; metas más bajas
deben considerarse en pacientes con insuficiencia renal o diabetes (< 130/80).
→ En los casos de HTA sistólica aislada se recomienda no disminuir la PAD a menos de 65 mmHg (se asocian a un
riesgo aumentado de ACV).
→ La meta en personas mayores de 80 años es < 150/90 mmHg
→ En mayores de 55 años el acento se debe poner en lograr un buen control de la PAS.
→ Los objetivos terapéuticos se deberán alcanzar dentro de los 3 meses de iniciado el tratamiento.
FÁRMACOS
→ Diuréticos
→ Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)
→ Antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA-II)
→ β-bloqueantes (BB)
→ Bloqueantes de los canales de calcio (BCC)
→ Otros fármacos con propiedades hipotensoras:
٠ Inhibidores de renina: Aliskiren
٠ α-bloqueantes periféricos: Doxazosina, Prazosina, Terazosina
٠ Vasodilatadores directos: Hidralazina, Nitroprusiato
٠ Simpaticolíticos de acción central: Clonidina, α-metildopa
DIURETICOS
→ Grupo de fármacos más comúnmente utilizados en HTA.
→ Modifican el volumen y composición de los líquidos corporales
→ Incrementan la perdida de sal y agua
→ Actúan perturbando el transporte iónico a través de la nefrona, principalmente del Na+ (natriuréticos)
→ Cada grupo actual diferente a nivel renal
Clasificación
→ Tiazidas: Hidroclorotiazida, Bendroflumetiazida
Derivados de las Tiazidas: Clortalidona, Indapamida, Metolazona
٠ Es el grupo de diuréticos más utilizado
٠ Mayor eficacia antihipertensiva
٠ Necesitan FR aceptable (clearance de creatinina > 30ml/min); excepto la indapamida y metalazona.
→ Diuréticos de asa: Furosemida, Torasemida
٠ Actúan con FR disminuida (Clearance < 30ml/min)
٠ Útiles en pacientes con insuficiencia renal o IC grave
→ Ahorradores de potasio
٠ Amilorida, Triamtereno: inhibidores de los canales de Na del epitelio renal
٠ Espironolactona, Esplerenona: antagonistas de los receptores de la aldosterona o receptores
mineralocorticoides.
TIAZIDAS Y DERIVADOS
Prototipo: Hidroclorotiazida, Clortalidona
→ Inhibición del cotransportador Na-Cl: aumenta excreción de Na, Cl y agua.

→ Porción proximal del TCD
→ Aumenta excreción de K, Mg, HCO3 y fosfatos
→ Disminuye excreción de Ca y urea
→ Descenso tensional dependiente de la dosis
→ En dosis bajas los efectos anti-HTA se evidencian en 4 a 6 semanas
→ Efecto hipotensor mantenido:
٠ Corto plazo: disminuye volumen extracelular y GC (tto prolongado esto se normaliza)
٠ Largo plazo: disminuye resistencia periférica (RP)
→ Pacientes con valores bajos de renina son más sensibles a las tiazidas
٠ Obesos, diabéticos, ancianos, afroamericanos (raza negra).
→ Disminuye morbimortalidad cardiovascular:
٠ Disminuye incidencia de enfermedades coronarias e IC (↓ 47% en ancianos)
٠ Previene ACV (comparados con IECA o β-bloqueante)
٠ Disminuye masa ventricular izquierda (MVI) – Clortalidona
٠ Disminuye mortalidad – Hidroclorotiazida
Interacciones Farmacológicas
• ↓ efecto de:
٠ Anticoagulantes (acenocumarol, Warfarina)
٠ Uricosúricos
٠ Insulina
• ↑ efecto de:
٠ Anestésicos
٠ Glucósidos digitálicos (digoxina)
٠ Litio
٠ Diuréticos de asa
٠ Vitamina D
• Los AINE disminuyen los efectos hipotensores de los diuréticos.
• No debe administrarse con Quinidina → torsade de point (taquicardia ventricular polimorfa en entorchado).
Efectos adversos
Los efectos adversos más comunes son dosis dependientes y los más importantes derivan de su acción renal.
DIURETICOS DE ASA
Prototipo: Furosemida
→ Bloquean la reabsorción de Cl por la inhibición del contrasportador Na/K/2Cl en la rama gruesa ascendente del asa
de Henle.
→ Aumenta excreción de Na, K y Cl, así como de Ca y Mg.
→ Son diuréticos potentes y de acción breve
→ No son antihipertensivos eficaces
→ Se reservan para pacientes con insuficiencia renal e IC asociada
→ En insuficiencia renal es necesario aumentar la dosis
Torasemida:
٠ En dosis bajas es un buen anti-HTA, mínimos efectos adversos
٠ Acción diurética menos potente, más sostenida
٠ Menor eliminación de K+
٠ Puede utilizarse en pacientes con DBT
Efectos adversos: se relacionan con la intensidad del tratamiento y derivan de la acción diurética.
٠ Hipopotasemia: dosis altas y mantenidas
٠ Hipovolemia
٠ Alcalosis hipoclorémica
٠ Hiponatremia: administración mantenida
٠ Hipomagnesemia
٠ Hiperuricemia e hiperglucemia: asintomáticas y de menor intensidad que las tiazidas
٠ Ototoxicidad: perdida de la audición y vértigo
Hipopotasemia + hipovolemia:
٠ Leves: debilidad, fatiga y calambres
٠ Moderados: somnolencia, confusión, anorexia, náuseas, íleo paralitico, cambios en ECG
٠ Severos: arritmias, encefalopatía hepática (cirrosis).
Interacciones farmacológicas:
٠ AINE (em especial la Indometacina): reducen la actividad diurética por interferir en la acción de las
prostaglandinas.
٠ Aminoglucósidos: aumentan la ototoxicidad
٠ Asociada a digital: > riesgo arrítmico
٠ Potencian la actividad de otros anti hipertensores
DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

Amilorida, Triamtereno: inhibidores selectivos de los canales de Na+; acción independiente de aldosterona.
Espironolactona, Esplerenona: antagonistas de los receptores de la aldosterona o mineralocorticoides.
→ Inhiben el intercambio Na+/K en túbulo contorneado distal y en el colector donde disminuyen la eliminación de K+.
→ Aumentan la excreción renal de Na+, Cl y HCO3
→ Disminuyen excreción renal de K+ y H+
→ Mayor efecto anti-HTA a > aldosterona endógena. Eficacia diurética leve.
→ Espironolactona y Amilorida: poseen actividad hipotensora moderada y se utilizan asociadas a las tiazidas.
→ Espironolactona: posee propiedades antifibróticas y antiproliferativas. En IC su adición reduce significativamente la
morbimortalidad CV.
→ Esplerenona: en nefropatía diabética mejora la función diastólica del VI y disminuye la proteinuria. En IAM con
disfunción de VI disminuye la morbimortalidad CV.
Efectos adversos
• Hiperpotasemia:
٠ En ancianos y deterioro de la función renal (IR)
٠ Asociados a: IECA, ARA-II, ANE o suplemento de K
• Amiloride y Triamtereno:
٠ Alteraciones neuromusculares: parálisis, disartria y debilidad
٠ Respiratorias: paro respiratorio
٠ Circulatorias: hipotensión, arritmias y paro cardiaco
٠ Gastrointestinales: íleo, náuseas y vómitos, dolor abdominal
٠ Renales: oliguria y síndrome urémico
• Espironolactona:
٠ En hombres: ginecomastia (tto crónico), feminización
٠ En mujeres: alteraciones menstruales
• Esplerenona:
٠ Selectivo al receptor de aldosterona – no produce ginecomastia
٠ Molestias gastrointestinales
VENTAJAS DE LOS DIURÉTICOS

→ Eficacia, bajo costo
→ Escasos efectos secundarios en dosis bajas
→ Útiles en pacientes con HTA sistólica aislada y ancianos
→ Efecto sinérgico cuando son combinados
→ Contrabalancear la retención de sal y agua que causan algunos otros agentes antihipertensivos (vasodilatadores
o agentes simpaticolíticos)
→ Utilidad en IC
→ Drogas útiles en pacientes con hipercalciuria y osteoporosis: las tiazidas retienen Ca+
DOSIFICACIÓN ORAL HIPOTENSORA – DIURETICOS
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
El SRA puede ser inhibido a distintos niveles:

٠ IECA: impiden la formación de angiotensina II y la inactivación de bradicinina
٠ ARA-II: bloquean la acción de la angiotensina II sobre el receptor AT1
٠ Inhibidores de renina: bloquean el sistema en su origen
٠ β-bloqueantes: disminuyen la liberación de renina
INHIBIDORES ORALES DE RENINA – ALISKIRÉN

→ Inhibe la renina por fijación a su lugar catalítico
→ Disminuye la actividad plasmática de la renina (APR): no hay síntesis de angiotensina I a partir del
angiotensinógeno
→ Disminuye la formación de ANG II formada por vías no dependientes de la ECA e inhibe la activación de la
prorrenina.
→ Dosis: 150-300 mg/día
→ Efectos adversos: diarrea, cefaleas, nasofaringitis, mareos, fatiga, hipotensión y trastornos GI.
→ Contraindicado: embarazo y estenosis bilateral de la arteria renal. No se recomienda su uso con IECAS.
→ Disminuye niveles de furosemida
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Prototipo: Enalapril
→ Disminuye la conversión de ANG I en II

→ Aumenta la concentración de bradicinina, que aumenta ON y prostaglandinas vasodilatadoras
→ Actúan como profármacos, excepto captopril y lisinopril
→ Presentan efecto de clase
→ IECA + Hidroclorotiazida o bloqueante cálcico: > eficacia que solo aumentar la dosis de IECA
→ Raza negra y ancianos: concentraciones bajas de renina → mala respuesta a los IECA
→ Efecto adverso más frecuente: tos seca
→ Efecto adverso más serio: angioedema
→ Los AINE disminuyen el efecto hipotensor.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR AT1 DE LA ANGIOTENSINA II (ARA-II)
Prototipo: Losartán
→ Losartan fue el primer ARA-II clínicamente útil

→ No presentan efecto de clase
→ Diferencias:
٠ Farmacocinéticas
٠ Antagonismo (competitivo o insuperable)
٠ Afinidad relativa al receptor AT1
٠ Velocidad de disociación del receptor
→ La ANG II se une con alta afinidad a receptores AT1 y AT2
→ Los ARA II son bloqueantes selectivos del receptor AT1 → la ANG II activa los receptores AT2 y aumenta la formación
de ANG.
→ Vía alternativa contrarreguladora (ECA2) y sus efectos benéficos: vasodilatación, efecto antiproliferativo y
antiapoptótico.
→ Los AINES pueden inhibir las acciones vasodilatadoras y natriuréticas
IECA Y ARA-II
→ Previenen enfermedad CV en pacientes de riesgo. Similar efecto sobre: mortalidad CV, mortalidad total, IAM y ACV
→ Disminuyen resistencia periférica y aumentan vasodilatación: disminuyen PA, con valores estables en 4 semanas.
→ El efecto hipotensor:
٠ Mejora hemodinámica y disminuye hipertrofia cardiaca y de vasos
٠ No se acompaña de taquicardia refleja, no aparece tolerancia
٠ No se produce HTA rebote tras la suspensión brusca del tratamiento
→ Indicación en HTA + Daño de órgano blanco (DOB): HVI, nefropatía, ateroesclerosis subclínica, antecedentes de IAM,
IC, proteinuria, disfunción VI y en condiciones clínicas asociadas con el síndrome metabólico y DBT tipo 1 o 2.
→ Efecto nefroprotector: en diabéticos y enfermedad CV
→ Hiperpotasemia: > frecuencia en IC, IR, DBT; aumenta si se asocia IECA y ARA-II, aumenta con diuréticos ahorradores
de K o AINES, y en las personas mayores.
→ Hipotensión brusca en la primera dosis: inicialmente continuar con dosis bajas.
→ Contraindicaciones: embarazo, antecedentes de angioedema (IECA), hiperpotasemia, estenosis de la arteria renal
bilateral o unilateral em riñón único.
DOSIS IECA Y ARA-II

Clase Fármaco Rango de dosis/día (mg/día) Frecuencia diaria
Benazepril 5-40 1
Captopril 25-100 2
Enalapril 5-40 1-2
Inhibidores de la enzima conversora
Fosinopril 5-40 1
de la angiotensina (IECA)
Lisinopril 5-40 1
Moexipril 7,5-30 1
Perindopril 4-8 1
Quinapril 5-40 1
Ramipril 1,25-20 1
Trandolapril 1-4 1
Candesartan 8-32 1
Eprosartan 400-800 1-2
Antagonistas de los receptores AT1 Irbesartan 150-300 1
de angiotensina II (ARA-II)
Losartan 25-100 1-2
Olmesartan 20-40 1
Telmisartan 20-80 1
Valsartan 80-320 1
No asociarlos: no aumenta la eficacia, pero si aumentan los efectos adversos.
β-BLOQUEANTES
Clasificación
Mecanismo de acción anti-HTA
→ La eficacia anti-HTA es compartida

→ Bloqueo de los receptores β, con la consiguiente disminución de la resistencia periférica: Bloqueo β1 a nivel CV +
bloqueo β2 en adrenorreceptores presinápticos: disminución de RP = efecto hipotensor.
→ Efecto inotrópico y cronotrópico negativo
→ La suspensión brusca causa efecto rebote por “up regulation” (taquicardia e hipertensión)
→ Los BB han demostrado, además del efecto antihipertensivo, propiedades antiarrítmicas y anti isquémicas.
→ En la actualidad el uso de BB en pacientes hipertensos está limitada a quienes presentan en forma concomitante:
٠ Cardiopatía isquémica ٠ HTA y migraña
٠ IC ٠ Embarazo
٠ Arritmias ٠ Hipertiroidismo
٠ Disección de aorta ٠ Taquicardia, palpitaciones, ansiedad.
→ Efectos adversos: bradicardia, alteraciones de conducción, broncoespasmo, disfunción eréctil.

→ Contraindicación: asma o broncoespasmo, bradiarritmias severas (BAV 2º y 3º), angina de Prinzmetal.
→ Precaución: DM1, claudicación intermitente.
→ Interacciones farmacológicas
٠ Los BB potencian efectos hipotensores de: vasodilatadores, BCC, diuréticos, α-bloqueantes.
٠ BB + BCC no dihidropiridinicos (verapamilo, diltiazem): aumenta riesgo de hipotensión, bradicardia y bloqueo AV
(usar bajo seguimiento estricto).
٠ BB + fenilpropanolamina, seudoefedrina, efedrina y adrenalina: puede aumentar la PA debido a la
vasoconstricción mediada por la activación de receptores, o inducida por estos agentes.
٠ Los AINES pueden minimizar el efecto antihipertensivo de algunos BB: tal efecto puede deberse a la inhibición de
la síntesis vascular de prostaciclina y también a la retención de Na+.
Antagonistas de receptores α1 y β
→ Labetalol: antagonista adrenérgico β1, β2 y α1 con actividad β2 agonista parcial, e inhibidor de la recaptación de
noradrenalina.
٠ El bloqueo α1 genera disminución de la resistencia periférica sin disminuir el GC
= carvedilol
٠ Ausencia de taquicardia refleja por bloqueo β
٠ La acción hipotensora es intensa y rápida: urgencias y emergencias HTA
→ Carvedilol: antagonista de receptores α1 y β (proporción 1:10)
٠ Posee actividad antioxidante (efecto cardioprotector) y antiinflamatoria
٠ Disminuye la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica e IC
٠ Produce vasodilatación por aumento de síntesis de ON endógeno
٠ No tiene efecto sobre la sensibilidad a la insulina ni sobre el perfil lipídico
→ Nebivolol: antagonista selectivo de los receptores β1; propiedad vasodilatadora dependiente del endotelio.
٠ Elevada selectividad → mínimo efecto respiratorio y ausencia de efecto sobre la sensibilidad a la insulina.
٠ Elevada efectividad y seguridad como antihipertensivo, y en pacientes con IC.
DOSIS ORAL HIPOTENSORA

Clase Fármaco Rango de dosis Frecuencia diaria
Atenolol 25-100 1
Betaxolol 5-20 1
Bisoprolol 2,5-10 1-2
β-bloqueantes Metoprolol 50-100 1
Nadolol 40-120 1
Propranolol 40-160 2
Timolol 20-40 2
β-bloqueantes con actividad Acebutolol 200-800 2
simpaticomimética intrínseca (ISA) Penbutolol 10-40 1
Pindolol 10-40 2
Carvedilol 12,5-50 1
α-β-bloqueantes Labetalol 200-800 2
Nebivolol 5-10 2
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC)

Prototipos: Nifedipina, Diltiazem, Verapamilo
Clasificación
→ BCC no Dihidropiridinas: diltiazem, verapamilo
Todos comparten la capacidad de inhibir la entrada de Ca a través de canales sensibles al voltaje tipo L.
→ BCC Dihidropiridinas: amlodipina, felodipina, isradipina, nicardipina, nifedipina, nisoldipina, lercanidipina
Existen diferencias significativas entre ellos en cuanto al lugar de unión y estructura, que en parte son
responsables de sus diferentes efectos clínicos: dromotropismo, inotropismo, selectividad vascular.
Homeostasia celular del Ca en el miocito cardiaco: durante la

diástole, los niveles de Ca libre en citosol (1) son muy bajos. Durante
la sístole se elevan 10-100 veces debido a dos mecanismos: entrada
de Ca desde el medio extracelular por los canales de Ca dependientes
de voltaje del subtipo L (2), que permanecen abiertos en la meseta
de cada potencial de acción, y liberación por este Ca que penetra en
la célula de más Ca almacenado en el retículo sarcoplásmico (3). La
activación de los β-adrenoceptores por las catecolaminas (4) ↑ el
AMPc, que incrementa aun mas el tiempo de apertura de los canales
de Ca y la entrada del catión al citosol. Esta elevación transitoria de
Ca citosólico, junto con el ATP mitocondrial, constituye la señal que
pone en marcha la contracción muscular durante la sístole (5). El
corazón se relaja cuando el Ca citosólico ↓ como resultado del cierre
de los canales de calcio L y del secuestro del calcio en el retículo
sarcoplásmico (6), o de su expulsión al espacio extracelular por la
bomba de Ca (7) y el intercambiador Na-Ca (8).
Características generales
→ Nifedipino: relajación de musculo liso vascular
→ Diltiazem y verapamilo:
٠ Miocito cardiaco: disminuyen contractilidad (inotrópicos negativos)
٠ Sistema de conducción: disminuye frecuencia del NSA, y disminuyen la velocidad de conducción NAV
(dromotropismo negativo)
→ Su efecto hipotensor se debe a su capacidad relajante del musculo liso arteriolar y a la disminución de la resistencia
periférica vascular.
→ Los más usados como hipotensores son dihidropiridinas de 2ª generación: amlodipino, felodipino y nicardipino; y
los preparados de liberación mantenida de diltiazem y verapamilo.
→ Se recomienda el uso de BCC de acción prolongada, utilizando:
٠ Drogas con vida ½ plasmática prolongada: Amlodipina
٠ Drogas con vida ½ prolongada en el receptor: Lercanidipina
٠ Formas farmacéuticas que liberan lentamente la droga: nifedipina OROS, verapamilo MD, diltiazem CD
→ Los BCC muestran prevención de ACV en ancianos (mejor que en otros grupos), siendo similares en prevención
coronaria e IC (menor prevención de nueva IC que las demás drogas)
→ La asociación BCC + diurético: efectos hipotensores aditivos
→ La asociación BCC + IECA ha demostrado sinergia antihipertensiva, reducción de edemas y mayor prevención de
eventos que la asociación IECA-Tiazidas.
Efectos adversos
→ Diltiazem y verapamilo (no dihidropiridinicos): bradicardia, trastornos de conducción cardíaca, inotropismo
negativo y constipación (verapamilo).
٠ Efectos sobre el NSA y NAV: inotropismo negativo
٠ Efectos bradiarritmicos se potencian con β-bloqueantes, digoxina, amiodarona, entre otros.
٠ Contraindicación absoluta: bloqueo cardiaco
٠ Contraindicación relativa: ICC
→ Dihidropiridinicos: edemas periféricos, rubefacción y cefaleas.
٠ Hipotensión: puede ser pronunciada con dihidropiridinas de acción rápida y provocar una isquemia coronaria
por la taquicardia refleja y por el aumento de las demandas miocárdicas de oxígeno.
٠ No usar vía sublingual
٠ No usar en ángor crónico.
Indicaciones de BCC
٠ HTA sistólica en ancianos ٠ HTA en trasplante renal
٠ HTA y ángor crónico estable (no DHP) ٠ HTA en enfermos que reciben AINES
٠ HTA de alto riesgo ٠ HTA y síndrome/enfermedad de Raynaud
٠ HTA y enfermedad vascular periférica ٠ Falta de control adecuado con otras drogas,
٠ HTA y migraña (Verapamilo) asociaciones de drogas.
Recordad: recomendar como tratamiento inicial en pacientes con hipertensión sistólica aislada, ancianos y,
especialmente, para disminuir la incidencia de ACV.
DOSIS ORAL HIPOTENSORA
Clase Fármaco Rango de dosis Frecuencia diaria
Bloqueadores de los canales de calcio Diltiazem 120-540 1
no dihidropiridinas Verapamilo 120-360 1
Amlodipino 2,5-10 1
Bloqueadores de los canales de calcio Felodipino 2,5-20 1
dihidropiridinas Isradipino 2,5-10 2
Nicardipino 60-120 1
Nifedipino 30-60 2
Nisoldipino 10-40 1
→ Solo se combinará las dihidropiridinas con los β-bloqueantes para el control de frecuencia en la FA.
→ Tiazidas + β-bloqueantes aumentan el riesgo de DM de nueva aparición.
→ Se desaconseja la combinación de IECA + ARA-II
ELECCIÓN DEL FARMACO

→ El mayor determinante para disminuir el RCV es la ↓ de la PA en sí misma, si ser relevante el fármaco a utilizar.
→ La relevancia de un fármaco está en relación al contexto clínico de cada paciente.
PREFERENCIA DE FÁRMACOS EN CONDICIONES ESPECÍFICAS

Condición Fármaco
HTA aislada (ancianos) Diuréticos, antagonistas del calcio
Síndrome metabólico IECA, ARA-II, antagonistas del calcio
Diabetes mellitus IECA, ARA-II
Embarazo Metildopa, BB, antagonistas del calcio
Raza negra Diuréticos, antagonistas del calcio
TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO SEGUN CONTEXTO CLINICO
− IECA:
 IC, disfunción ventricular izquierda
 Post IAM
 Nefropatía diabética o no
 Hipertrofia ventricular izquierda
 Arteriopatía ateroesclerótica
 Microalbuminuria/proteinuria
 Síndrome metabólico
 Fibrilación auricular
− ARA II
 Insuficiencia cardiaca
 Post IAM
 Nefropatía diabética
 Microalbuminuria/proteinuria
 Hipertrofia ventricular izquierda
 Síndrome metabólico
 Tos inducida por IECA
− DIURÉTICOS
• Tiazídicos
 Hipertensión sistólica aislada (ancianos)
 Hipertensión y edemas
 Hipercalciuria
• Del asa
 Enfermedad renal
• Antialdosteronicos
 Hipertensión refractaria
− BLOQUEADORES CALCICOS
• Dihidropiridinicos
 Hipertensión sistólica aislada (ancianos)
 Angina de pecho
 Embarazo
• No dihidropiridinicos
 Angina de pecho
 Ateroesclerosis carotidea
 Taquiarritmias supraventriculares
− β-BLOQUEANTES
 Angina de pecho
 Post infarto de miocardio
 Taquiarritmias
 Embarazo
 Migraña
 Estados hiperquinéticos, hipertiroidismo
INDICACIONES TERAPEUTICAS DE ACUERDO AL NIVEL DE PA Y RCV

ESTRATEGIA INICIAL
TRATAMIENTO COMBINADO (2 o más drogas)

→ Inicio con terapia combinada directa:
٠ HTA esencial grado 2 no complicada
٠ HTA esencial con valores > 20mmHg PAS y/o 10 mmHg PAD de los valores considerados como objetivo
terapéutico.
→ Combinaciones más eficaces en la práctica clínica
٠ TZ + ahorradores de potasio
٠ IECA o ARA-II + TZ
٠ IECA o ARA-II + BCC
→ Otras combinaciones
٠ BB + TZ
٠ BB + BCC (dihidropiridinico)
٠ BCC + TZ
٠ IR + TZ
٠ IECA o ARA-II + BB
→ Terapia tripe: entre 15-20% de los hipertensos no controlan la PA con 2 fármacos.
٠ Bloqueador del SRA + BCC + TZ (dosis efectivas)
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE HTA EN CONSULTORIO

→ Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada.
→ La magnitud de la reducción de la PA debe estar en relación directa al riesgo cardiovascular inicial del paciente.
→ Tener en cuenta que algunos fármacos alcanzan su pleno efecto terapéutico al cabo de 4 semanas.
→ Interrogar al paciente sobre la utilización previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, interacciones).
→ La droga elegida debería tener además efectos preventivos cardiovasculares y no interaccionar negativamente
con situaciones preexistentes u otras drogas.
→ La estrategia que se elija debe tener en cuenta el costo.
→ La dosis que se seleccione debe tener una excelente relación efecto terapéutico/efectos adversos.
→ Usar fármacos de acción prolongada.
CRISIS HIPERTENSIVA
→ Constituye un grupo heterogéneo de situaciones clínicas.
→ Se caracterizan por una PA severamente aumentada: PAS > 180 mmHg y/o PAD > 110 mmHg.
→ Se distinguen 2 entidades:
٠ Urgencia hipertensiva: cuando no existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco.
٠ Emergencia hipertensiva: cuando existe daño agudo o nuevo de un órgano blanco.
ALGORITMO DE MANEJO DE LA HTA SEVERA EN SERVICIOS DE EMERGENCIA
FÁRMACOS RECOMENDADOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HTA
Tipo de emergencia Fármaco de elección Tensión arterial objetivo
Encefalopatía hipertensiva NPS 20% en 1-3h
Neurológicas
Hemorragia intracraneal o ictus Nicardipino (PAD >120) 20% en las primeras 24h
NPS (PAD > 140)
Hemorragia subaracnoidea NPS-Nicardipino 20-25% en las primeras 24h
Síndrome coronario agudo NTG y/o BB 20% en 1-3h

Cardiovasculares
Fallo cardiaco y edema agudo de NPS + Diuréticos de asa/NPS Hasta mejora de la sintomatología
pulmón
Disección de aorta NPS + BB PAS 100-120 mmHg en 10-30min
Hematuria o fracaso renal agudo Fenoldopam 10-20% en las primeras 24h

Renales
Feocromocitoma Prazosina-Fentolamina Hasta el control de los paroxismos

Catecolaminas
Ingestión de cocaína 20% en 2-3º
Preeclampsia o eclampsia Hidralazina α-metildopa PAD 90mmHg

Embarazo
Droga Mecanismo Dosis Vía Inicio/duración Comentario
Diazóxido Vasodilatador Bolo: 2-5 mg/Kg EV rápido < 1min/4-24h Puede dar hiperglicemia,
(arteriolar) cada 6h retención de agua y sodio.
Precaución con hipotensión
aguda.
Enalaprilat IECA 5-25 mcg/Kg EV en 5-10min 15-60min/6h Respuesta poco predecible,
cada 8-24h puede dar hipotensión
prolongada y falla renal.
Esmolol β-bloqueador 0,5 mg/Kg en Infusión < 1min/10min Precaución con
1min, luego 50- broncoespasmo, bradicardia.
200 mcg/Kg/min
Hidralazina Vasodilatador Bolo: 0,15-0,6 Bolo o infusión 10-20min/8h Frecuente aparición de
(arteriolar) mg/Kg taquicardia, si es en bolo dar
Goteo: 0,75-5 cada 4h.
mcg/Kg/min
Labetalol α, β bloqueador Bolo: 0,2 mg/Kg, Bolo o infusión 1-5min/6h Precaución con
(relación 1:7) duplicar la dosis broncoespasmo, bradicardia,
cada 15min bloqueo AV, reduce debito
hasta 2-3 mg/kg. cardiaco. Contraindicación
Goteo: 0,25-3 relativa la DBP (displasia
mg/kg/h broncopulmonar)
Nicardipino Bloqueador Bolo: 30 mcg/kg. Bolo o infusión 2min/40min Puede causar taquicardia
canal Ca+ Goteo: 1-3 refleja, eleva la PIC (presión
mcg/kg/min intracraneana)
Nitroprusiato Vasodilatador Goteo: 0,5-10 Infusión Instantáneo/1- Precaución con hipotensión
de sodio arterial y venoso mcg/kg/min 2min y con toxicidad por
cianurotiocianato con uso >
72h o en falla renal o
hepática.
 Evaluación integral: interrogatorio, examen físico y exámenes complementarios
 Valorar modos de vida: alimentación, tabaquismo, actividad física.
 Determinar la presencia de otros factores de riesgo y calcular el RCVG.
 El riesgo cardiovascular global está determinado por la presencia de factores de riesgo, especialmente
tabaquismo, dislipidemias, diabetes e hipertensión arterial. La probabilidad de padecer un evento cardiovascular
en determinado plazo se calcula mediante la utilización de tablas de riesgo.
 Descartar causas secundarias
 Diagnosticar presencia de daño de órgano blanco.
 Intervención sobre los factores de riesgo cardiovasculares:

Las modificaciones en el estilo de vida se resumen en:
 Reducción y control del peso corporal.
 Reducción de la ingesta de sal.
 Realizar ejercicios físicos regularmente.
 Dejar de fumar.
 Limitar la ingestión de bebidas alcohólicas.
 Tratamiento farmacológico
→ El tratamiento farmacológico se indicará acorde a las cifras de PA y al RCV inicial en cada paciente.
→ Para iniciar y mantener el tratamiento farmacológico se debe tener en cuenta la edad del paciente, sus
necesidades individuales y dosis, el grado de respuesta al tratamiento y las enfermedades o factores comórbidos
que puedan influir en la respuesta al tratamiento (alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.),
así como las formulaciones terapéuticas de fácil administración y óptima eficacia para garantizar una mejor
adherencia al tratamiento.
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA HTA NO COMPLICADA
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA HTA + ENFERMEDAD CORONARIA
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA HTA + ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA LA HTA + IC CON FE REDUCIDA
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA HTA + FA

INSUFICIENCIA CARDÍACA – TERAPÉUTICA
→ La alteración primaria en el síndrome de IC es la falla en la función de bomba, definida como la incapacidad de

mantener adecuadamente la circulación acorde con los requerimientos metabólicos en reposo y en esfuerzo del
organismo a pesar de condiciones de llenado adecuadas o hacerlo, pero con elevación de las presiones de llenado.
→ Síndrome clínico: síntomas (disnea, edema maleolar, fatiga) y signos típicos (presión venosa yugular elevada, rales,
latido apical desplazado) como consecuencia de una anomalía estructural o funcional cardiaca: disminución de la
función contráctil ventricular, función de las válvulas cardiacas o de las condiciones de carga de los ventrículos.
→ Compromiso del llenado ventricular o eyección: compromiso miocárdico, pericárdico, endocárdico, valvular o
metabólico.
→ Signos son dependientes de sobrecarga hídrica.
→ No asociar insuficiencia cardiaca a miocardiopatía dilatada.
→ Responde a múltiples etiologías y es multiorgánico (compromiso primario del corazón, pero también al sistema
vascular periférico, renal, neurohumoral, musculoesquelético y al resto del organismo).
→ La causa más frecuente de IC es la enfermedad coronaria, con la consiguiente disfunción miocárdica que es capaz
de provocar. Las miocardiopatías, las valvulopatías y las cardiopatías congénitas siguen en orden de frecuencia.
Términos
• IC avanzada: cuadro clínico caracterizado por la persistencia de síntomas en clase funcional (CF) III-IV a pesar del
tratamiento con diuréticos, digital, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas
de los receptores de angiotensina II (ARA II), antagonistas de la aldosterona (AA) y betabloqueantes (BB), en un
paciente con deterioro grave de la función ventricular. Esta definición implica un muy mal pronóstico, es decir,
un riesgo de muerte anual de aproximadamente el 35%.
• IC diastólica: casos en que existen signos y/o síntomas de IC acompañados de función ventricular sistólica
conservada o levemente deteriorada, por lo que es preferible el término “IC con función sistólica conservada”:
fracción de eyección (FEY) > 45%, volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo < 97 ml/m2 y anormalidades
en la función diastólica o en el llenado del ventrículo izquierdo, por alteración de la distensibilidad ventricular,
que dificulta la relajación. Se caracteriza por disminución del volumen minuto y signos de congestión pulmonar
en presencia de una cavidad ventricular normal y sin hipoperfusión periférica.
• IC sistólica: incapacidad para enviar sangre a los tejidos puede ser producida por un déficit de la contractilidad,
que se caracteriza por síntomas secundarios a la disminución del volumen minuto y a la hipoperfusión tisular. La
disminución del volumen minuto cardíaco es responsable de los signos y síntomas de hipoperfusión tisular: fatiga
y disminución de la tolerancia al ejercicio; a su vez, la sangre que no puede ser expulsada durante la sístole
cardíaca se acumula retrógradamente originando los signos y síntomas de congestión pulmonar: disnea y edema
pulmonar.
CLASIFICACIÓN
Evolución clínica:
→ IC aguda:
٠ Inicio súbito, progresión de signos y síntomas.
٠ Requiere tratamiento urgente, admisión hospitalaria. Tiene morbimortalidad elevada.
→ IC crónica:
٠ Se desarrolla durante meses o años, en particular en pacientes con HTA y/o cardiopatía isquémica.
٠ Diagnosticada y con signos y síntomas estables.
٠ Sin progresión en último mes.
Clasificación Sintomática: New York Heart Asociation

Clase funcional Nivel de actividad
I Sin limitación para la actividad física.
La actividad física normal no causa disnea, fatiga o palpitaciones.
II Ligera limitación para la actividad física.
La actividad física normal resulta en disnea, fatiga o palpitaciones.
III Marcada limitación para la actividad física.
La actividad física menor que lo normal resulta en disnea, fatiga o palpitaciones.
IV Síntomas de reposo.
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: ACC/AHA
Estadio Compromiso – daño estructural
A En riesgo para insuficiencia cardiaca, sin enfermedad estructural o síntomas. Ej.:
DM, HTA, ateroesclerosis, obesidad, síndrome metabólico.
B Enfermedad estructural sin signos o síntomas: IAM previo, hipertrofia VI secundaria
a HTA, disminución de FEY.
C Enfermedad estructural con síntomas actuales o previos de insuficiencia cardiaca.
D IC refractaria: síntomas en reposo, máxima terapia médica, hospitalizaciones
frecuentes. Intervenciones especializadas.
FRACCIÓN DE EYECCIÓN
- Disfunción diastólica
Conservada (≥ 50%) - Mínima congestión
- Vasodilatadores
- Disfunción sistólica
Deteriorada (< 50%) - Signos de congestión
- Diuréticos
DIAGNÓSTICO
→ Se basa en la presencia de signos y síntomas: clínico
٠ Disnea de esfuerzo ٠ Hepatomegalia
٠ Disnea paroxística nocturna ٠ Ingurgitación yugular
٠ Ortopnea ٠ Taquicardia
٠ Fatiga/debilidad ٠ Galope por tercer ruido
٠ Edemas ٠ Estertores finos basales
٠ Derrame pleural ٠ Choque de punta desplazado
٠ Anasarca
→ Criterios de Framingham:
٠ 2 criterios mayores
٠ 1 mayor + 2 menores
CRITERIOS DE FRAMINGHAM
Mayores Menores Mayores o menores
Disnea paroxística nocturna Edema en MMII Adelgazamiento ≥ 4,5Kg
Distensión venosa yugular Tos nocturna después de 5 días de
Crepitantes Disnea de esfuerzo tratamiento
Cardiomegalia Hepatomegalia
Edema agudo de pulmón Derrame pleural
Galope por S3 Capacidad Vital disminuida en 1/3
PVY > 16 cmH2O Taquicardia (≥ 120lpm)
Reflujo hepatoyugular +
→ Radiografía de Tórax:
٠ Cardiomegalia
Redistribución de flujo
٠ IC conservado
→ Ecocardiograma Doppler:
٠ Causa de la IC
٠ Determina fracción de eyección
→ Péptidos natriuréticos:
٠ BNP/pro-BNP y Nt pro-BNP
٠ Diagnóstico y control de tratamiento en casos seleccionados
DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICA

Concepto: pacientes que presentan cardiopatía estructural + deterioro de la función VI sin síntomas. Son pacientes que
deben recibir al menos dos drogas:
→ β-bloqueantes (de eficacia demostrada en IC) Evita aparición de síntomas

→ IECAS Mejoría en Fracción de Eyección
Previene la internación
FISIOPATOGENIA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: IECAS
→ Reducen la poscarga
→ Vasodilatación
→ Disminuyen presión auricular
→ Disminuyen remodelado
→ Mejoran función de bomba
Mecanismo Beneficio
↓ vasoconstricción
Inhiben formación de ANG2 ↓ aldosterona
↓ estimulación del SNC
↓ vasopresina
+ vasodilatación arterial y venosa
↑ NO3
Evitan lisis de bradicinina ↑ prostaciclina
↓ hipertrofia
↓ fibrosis
Indicación:
→ Todos los pacientes con FEY ≤ 40%
→ Con IC leve o avanzada (CF I a IV)
→ A menos que existan contraindicaciones.
Beneficio:
→ Evitan aparición de síntomas: pacientes con FEY ≤ 40% y sin síntomas.
→ Mejoría de los síntomas
→ Reducción de internaciones: reducción del riesgo relativo (RRR) 23%.
→ Reducción de mortalidad total: 22% Pb vs 16% con IECAS.
Uso:
→ Dosar función renal y electrolitos previos a su uso. Luego controlar a los 15 días. Iniciar con dosis bajas.
→ Aumentar dosis hasta el objetivo o la dosis máxima tolerada.
→ Evaluar función renal al mes 1, 3 y 6. Luego según criterio clínico.
→ Demuestran efecto de clase.
Efectos adversos:
→ Deterioro de función renal: 20% de aumento de valores de creatinemia. Si la función renal basal es normal carece
de importancia clínica.
→ Hiperpotasemia:
٠ Si K+ sérico 5,5 disminuir dosis 50%
٠ Si K+ sérico 6,0 suspender
٠ Suprimir ahorradores de 4potasio
→ Hipotensión:
٠ Asintomática: no requiere tratamiento
٠ Sintomática: disminuir dosis o disminuir 4diuréticos
→ Tos: seca, insidiosa, sin rales pulmonares. Rotar por un ARA-II.
Contraindicaciones:
→ Angioedema previo o su aparición es contraindicación.
→ Estenosis bilateral de la arteria renal
→ K+ sérico mayor a 5,0 mmol/l previo al tratamiento
→ Creatinemia sérica ≥ 2,5 mg/dl
→ Estenosis aórtica severa
Fármacos y dosis recomendadas
Droga Dosis inicial Dosis objetivo Tomas diarias
Captopril 6,25 mg 100-150 mg 3
Enalapril 2,5 mg 20-40 mg 2
Ramipril 1,25 mg 10 mg 1
Lisinopril 2,5-5 mg 20-40 mg 1
Trandolapril 0,5 mg 4 mg 2
* ¿Porque dosis recomendada? Es la dosis con la que se logró un beneficio determinado en ensayos clínicos controlados,
randomizados y aleatorizados.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ARA-II
Mecanismo de acción:
→ Bloquean receptores AT1 de ANG II
→ Disminuye actividad del SRAA por una vía diferente
→ No inhiben kininasa
→ No aumentan bradiquinina
→ Potenciales beneficios: no causa tos.
→ Similar beneficio clínico a IECAS.
Indicación:
→ Se utilizan en pacientes intolerantes a IECAS (tos o angioedema)
→ Comparten indicaciones con IECAS
Beneficio: Similar al de los IECAS en IC
Uso: Comenzar con dosis bajas y titular dosis.
Efectos adversos:
→ Similares a los IECAS: la tos es menos frecuente.
→ Se potencian si se asocian a IECAS. Su uso conjunto no está recomendado de rutina.
Contraindicaciones:
→ Comparten con IECAS.
→ El angioedema previo no es contraindicación de uso.
Fármacos y dosis recomendadas:

Droga Dosis inicial Dosis objetiva Tomas diarias
Candesartan 4-8 mg 32 mg 1
Valsartan 40 mg 320 mg 2
Losartan 25 mg 100 mg 1-2
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: β-BLOQUEANTES
→ La estimulación simpática aumentada y sostenida es perjudicial para el corazón por diversos mecanismos:
٠ Arritmias
٠ Toxicidad celular
٠ Down regulation
٠ Taquicardia
٠ Consumo de oxígeno
→ No se utilizaron hasta el año 1993: MDC study.
→ Inhiben el remodelado ventricular con disminución del volumen de fin de diástole y mejoría del FEY.
→ Disminuyen apoptosis.
→ Disminuyen consumo miocárdico de oxígeno, FC, arritmias.
Clasificación de los β-bloqueantes utilizados en IC

Droga β1 α1 y β
2ª generación Metoprolol +++
Bisoprolol +++
Nebivolol ++++
3ª generación Carvedilol +++
Indicación:
→ Pacientes con FEY < 40%, asintomáticos o con IC leve a grave (CF I a IV), a menos que existan contraindicaciones
o no se toleren.
→ Especialmente a los pacientes que han sufrido un IAM.
Uso:
→ Inicio: pacientes sin signos clínicos de IC.
→ Dosis inicio: la mínima dosis recomendada de acuerdo al fármaco o dosis inicial.
→ Titulación o ↑: observar síntomas, tensión arterial, signos de sobrecarga hídrica. Lentamente (dos semanas).
→ Objetivo: betabloqueo clínico – FC de 55-65 lpm en reposo.
Beneficios:
→ Metoprolol Succinato, Bisoprolol, Carvedilol:
٠ Mortalidad (RRR del 34%)
٠ Hospitalizaciones por IC (RRR del 28-36%)
٠ Mejoría CF del 32%
→ Beneficio adicional al obtenido con IECAS:
٠ Nebivolol: muerte/internación CV (RRR del 14%)
Efectos adversos:
→ Bradicardia: si asintomática considerar suspender otros agentes bradicardizantes (digoxina).
→ Hipotensión sintomática: descartar deshidratación, disminuir dosis. Asintomática no requiere tratamiento.
→ Bloqueo AV: de 1º grado es tolerado.
→ Astenia, depresión
→ Empeoramiento de IC
→ Broncoespasmo
→ Disfunción eréctil
Contraindicaciones:
→ Asma: es contraindicación absoluta. EPOC es relativa. Se deberán seleccionar cardioselectivos (Nebivolol).
→ Bloqueo AV de 2º o 3º grado
→ Enfermedad del nódulo sinusal
→ Bradicardia sinusal (FC < 50 lpm)
Droga Inicio Objetivo Tomas diarias
Bisoprolol 1,25 10 1
Carvedilol 3,125 25-50 2
Metoprolol 12,5-25 200 1
Nebivolol 1,25 10 1
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ANTIALDOSTERÓNICOS
→ La activación del SRA forma parte de la respuesta neurohumoral.
Principales acciones fisiopatológicas de la aldosterona
Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona y Esplerenona

→ No necesitan estar presentes en el túbulo renal.
→ Receptor: en células epiteliales del túbulo distal
Espironolactona:
→ Antagonista competitivo.
→ Fue el primero descubierto.
→ Cierta afinidad por receptores androgénicos y gestagénicos.
Esplerenona:
→ 1000 veces menor afinidad por receptores androgénicos y 100 veces para gestagénico.
→ No produce ginecomastia.
Indicación:
→ Pacientes con FEY < 35% + IC leve o grave (II-IV), sin contraindicaciones para estos fármacos.
→ Pacientes que hayan sufrido un IAM + FEY < 40% + IC clínica o Diabetes.
Uso:
→ Se deben utilizar en 1 dosis diaria.
→ Control de función renal y ionograma (hiperkalemia).
→ Una vez que el paciente se encuentre con IECA y β-bloqueantes.
Beneficios:
→ Espironolactona:
٠ Mortalidad: RRR 30%
٠ Hospitalización por IC: RRR 35%
٠ Mejoría clase funcional: RRR 30%
→ Esplerenona:
٠ Mortalidad total: RRR 15%
٠ Muerte o internación: RRR 13%
Efectos adversos:
→ Hiperkalemia: dosar kalemia – 3 días de tratamiento y a los 7 días.
٠ ≥ 5,0 mEq/l: no iniciar.
٠ 5,5 mEq/l: menos de 50% de la dosis.
٠ ≥ 6,0 mEq/l: suspender.
→ Ginecomastia: rotar espironolactona por esplerenona.
→ Deterioro función renal:
٠ Creatinemia ≥ 2,5 mg/dl: disminución 50%
٠ Creatinemia ≥ 3,5 mg/dl o clearance menor a 30ml/min: suspender.

Droga Dosis inicial (mg) Dosis objetivo (mg) Toma diaria
Espironolactona 25 25-50 1
Esplerenona 25 50 1
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: DIURÉTICOS DE ASA
→ Furosemida, torasemida, bumetanida.
→ Bloquean la reabsorción de Cl por la inhibición del cotransportador Na/K/2Cl en la membrana luminal de la
porción diluyente de la rama gruesa ascendente del asa de Henle.
→ No han sido evaluados en grandes ensayos clínicos randomizados.
→ Disminuyen la sobrecarga de volumen y los síntomas de IC.
Indicación:
→ Deben utilizarse para el manejo de signos y síntomas de congestión en pacientes con IC leve a grave (CF I-IV)
→ No disminuyen la mortalidad.
Uso:
→ Vía oral o IV: en consultorio siempre vía oral.
→ Comenzar con dosis bajas en pacientes que no la recibieron previamente. Ej.: 20 mg VO de furosemida.
→ El objetivo del tratamiento es la desaparición de signos/síntomas de sobrecarga de volumen: euvolemia o peso
seco – una vez alcanzado: ajustar dosis.
Efectos adversos:
→ Hipopotasemia
→ Hipovolemia
→ Alcalosis hipoclorémica  Considerar: la depleción electrolítica
→ Hiponatremia en pacientes con cardiopatía
→ Hipomagnesemia precipita la aparición de arritmias.
→ Hiperuricemia
→ Hiperglucemia
→ Ototoxicidad: perdida de la audición y vértigo.
Droga Dosis inicial Dosis diaria habitual Duración Toma diaria
Furosemida 20-40 mg/día 40-240 mg 6-12h 1 a 4/día
Torasemida 5-10 mg/día 10-40 mg 12-16h 1
Bumetanida 0,5-1 mg/día 1-5 mg 4-6h 1 a 2/día
Control del paciente con diuréticos:

→ Se deben dosar natremia, kalemia y magnesemia a las 48h de iniciado el tratamiento y luego a los 7 días.
→ Peso diario: una vez que desaparecen signos se establece el peso seco.
RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS

→ Pacientes que con dosis moderadas de diuréticos de asa no alcanzan el objetivo de euvolemia o peso seco.
→ No existe una definición específica del término. En general en casos de IC avanzada.
→ Multifactorial: lo más frecuente es el consumo de sal e incumplimiento de medidas higiénico dietéticas.
→ Edema de epitelio absortivo GI.
→ Disminución de presión de perfusión renal: ver hipotensión.
→ Hipertrofia de los segmentos distales de la nefrona.
→ AINES: inhiben síntesis de PG renales.
Manejo de la resistencia a los diuréticos:

→ Asegurar cumplimiento del tratamiento farmacológico e higiénico-dietético.
→ Rotar diurético: Ej. Utilizar torasemida o bumetanida.
→ Adicionar diuréticos: 1º antialdosteronico; 2º tiazida.
→ Tener en cuenta la potenciación de efectos adversos.
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA:

→ No son de primera elección: menor potencia
→ Efecto antihipertensivo: podrían utilizarse en pacientes con signos de congestión leve, con HTA grado 2.
→ Los bloqueantes cálcicos están contraindicados en la IC.
INDICACIONES: HIDRALAZINA + DINITRATO DE ISOSORBIDE:

→ Pacientes con FEY < 40%, IC moderada o grave (CF III-IV) que presentan contraindicación absoluta para recibir
IECA y ARA-II.
→ Su beneficio fue demostrado en población afroamericana.
→ Si el paciente presenta IRC en diálisis habitualmente se toleran IECA o ARA-II.
→ La combinación a dosis fija no existe en argentina.
→ Se requieren gran número de píldoras.
→ Píldoras a dosis fija: 37,5 mg de hidralazina + 20mg de dinitrato de isosorbide (DNI) 3 veces por día y titulas hasta
3 comprimidos 3 veces por día.
INDICACIONES DE DIGOXINA:
→ Pacientes con FEY < 40%, IC moderada a grave (CF III-IV) y FA – se logra control de la frecuencia cardiaca y
disminución de internaciones.
→ Pacientes con FEY < 40% e IC sintomática, en ritmo sinusal, con tratamiento óptimo que persiste sintomático:
para disminuir las internaciones por IC.
Efectos cardíacos de la Digoxina:

Efectos adversos:
→ Bloqueo AV, arritmias auriculares y ventriculares: ver
hipopotasemia.
→ Signos de toxicidad: confusión mental, náuseas, anorexia,
trastornos visuales, alteraciones ECG.
→ Inhibe el canal If en el nodo sinusal (responsable de la
despolarización diastólica espontánea – automatismo).
→ Disminuye la FC en pacientes en ritmo sinusal.
→ No tiene efectos en pacientes con fibrilación auricular.
→ Dosis: 7,5 mg cada 12h VO.
Indicaciones:
→ Pacientes en tratamiento con dosis máximas toleradas de BB
que persisten con FC > 70 lpm en reposo.
→ Pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento
con BB o digital y FC > 70 lpm en reposo.
Beneficios:
→ Disminuye internaciones por IC (RRR 25%). Sin diferencias en mortalidad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: IC CON FEY CONSERVADA

→ A la fecha no hay estudios con drogas que hayan demostrado disminuir de manera significativa la mortalidad en
este grupo de pacientes.
→ Control de comorbilidades: diabetes, hipertensión, obesidad, etc.
→ Se deben utilizar los mismos esquemas de tratamiento de acuerdo a la clase funcional.
→ Diuréticos para la congestión.
→ Pueden utilizarse bloqueantes cálcicos para optimizar el manejo de la hipertensión arterial.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
→ Peso diario: medida fundamental para manejo de acuerdo al peso seco.
→ Restricción hídrica: para pacientes con IC CF III habitual, 1,5 litros/día. Debe tenerse en cuenta asegurar una
ingesta mínima para evitar deshidratación.
→ Dieta hiposódica: 2g/día. Dieta habitual 4g/día.
→ Ejercicio físico
→ Control de factores de riesgo: HTA, DM, tabaquismo, obesidad.
INSUFICIENCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA (EN LA INTERNACIÓN)
Definición de Insuficiencia Cardíaca

Síndrome complejo caracterizado por anomalías de la función ventricular y de la regulación neurohormonal en el que
los pacientes presentan:
→ Síntomas: falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga y edema de tobillos.
→ Signos: taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, elevación de la presión yugular venosa, edemas
periféricos, hepatomegalia.
→ Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo: cardiomegalia, tercer ruido,
soplos cardíacos, anomalías electrocardiográficas, concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos.
Epidemiología:
⬧ IC en países desarrollados 1-2 % población adulta, 10% en mayores de 75 años 500,000 diagnosticados cada año.
⬧ 500 millones de dólares en Tratamiento. (Internaciones, costos de estudios complementarios)
⬧ Principal causa de Internación de pacientes > 65 años.
⬧ Tasa de reinternación antes de los 6 meses en > 65 años es > 30%
⬧ Establecido diagnóstico de IC supervivencia 5 años menor del 60% y entre un 25 -50% de los pacientes fallecen,
de forma súbita.
⬧ Tercera causa de fallecimiento por causa cardiovascular por detrás de la Cardiopatía Isquémica y del ACV.
⬧ Pronóstico sombrío frente a otras entidades crónicas (alta morbimortalidad y re internaciones frecuentes) y una
de las principales causas de deterioro de calidad de vida.
CLASIFICACIÓN DE LA IC
Evolución clínica:
 Aguda: inicio súbito, progresión de signos y síntomas. Requiere tratamiento urgente, admisión hospitalaria y
morbimortalidad elevada.
 Crónica: diagnosticada y con signos y síntomas estables, sin progresión en último mes.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
→ Establecer que el paciente tiene IC.
→ Determinar la etiología.
→ Identificar factores concomitantes agravantes de IC.
→ Determinar la severidad de los síntomas.
→ Predecir el pronóstico.
→ Anticipar las complicaciones.
→ Seleccionar el tratamiento apropiado.
→ Monitorear el progreso del tratamiento.
DIAGNÓSTICO
 Se basa en la presencia de signos y síntomas, o sea, es clínico.
→ Diagnóstico: 2 criterios mayores, o 1 mayor + 2 menores.
 Todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada debe ser sometido a un estudio inicial “de rutina” que incluya,
obligatoriamente:
− Electrocardiograma de 12 derivaciones
− Rx simple tórax
− Análisis de sangre y orina
− Ecocardiograma
− Estudios adicionales: Técnicas de imagen (cámara Gamma, RM, TAC), Estudio de la función pulmonar,
Pruebas de esfuerzo (Ergometría).
PRONÓSTICO
Depende de:
 La naturaleza de la enfermedad cardíaca subyacente: Causa más frecuente es la enfermedad coronaria,
miocardiopatías, valvulopatías y cardiopatías congénitas le siguen orden de frecuencia.
 Presencia o ausencia de un factor desencadenante susceptible de tratamiento. Estos de por sí no causan IC, pero
pueden precipitarla o agravarla en pacientes asintomáticos previos.
FACTORES DESENCADENANTES Y/O AGRAVANTES DE IC

 Abandono o alteración de la medicación.  Infecciones
 Ingesta inadecuada de sal, sobrecarga hídrica,  Anemia
excesos alimentarios o físicos.  DBT descompensada
 HTA  Insuficiencia renal
 SCA  Embarazo
 TEP  Obesidad
 Arritmias (FA)  EPOC
 Insuficiencia valvular (agravamiento de  Abdomen agudo
Valvulopatía mitral o tricuspídea)  Alcohol, Cirrosis hepática
 Miocarditis  Temperatura ambiente elevada
 Fiebre
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Prevención:
a) Prevención de la enfermedad causante de la disfunción cardíaca y de la IC.
b) Prevención de la evolución de una cardiopatía establecida hacia IC.
2. Morbilidad: Mantenimiento o mejoría de la calidad de vida.
3. Mortalidad: Aumento de la supervivencia.
CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS
→ Drogas inotrópicas
 Aumentan la contractilidad y el VMC actuando directamente sobre los miocitos cardíacos.
 Indicados en IC Sistólica, con reducción de la FEVI, en presencia de signos de congestión e hipoperfusión
tisular a pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos para aliviar los síntomas.
→ Drogas vasodilatadoras
 Reducen la precarga (venosos).
 Reducen la poscarga (arteriales).
 Reducen la precarga y la poscarga (arteriovenosos).
DROGAS INOTRÓPICAS ORALES
 DIGOXINA
− Glucósido que se obtiene de las hojas de la Digitalislanata.
− Estructura química: agliconao genina responsable de la actividad farmacológica y una fracción glucídica determina
la liposolubilidad, la potencia y las características farmacocinéticas de la digoxina.
− Mecanismo de acción: se fija de manera específica y reversible a la superficie extracelular de la subunidad alfa de
la ATPasa dependiente de Na+/K+ (bomba de Na+), bloqueando su actividad.
− Aumenta actividad contráctil miocárdica (INOTROPISMO POSITIVO).
− Aumenta el VMC y disminuye la FC, así como las presiones telediastólicas ventricular y capilar pulmonar.
− Mejora los signos de congestión pulmonar (disnea), la hipoperfusión tisular (oliguria, fatiga) y la capacidad
funcional (aumenta la tolerancia al ejercicio).
− Efecto natriurético sobre arteriolas aferentes renales que aumenta el FPR y la VFG y disminuye edemas.
− Prolonga la diástole y produce bradicardia.
− Efecto neurohumonal: disminuye el tono simpático y los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina y
angiotensina II.
− Propiedades Eléctricas:
 A dosis terapéuticas disminución del tono simpático, prolonga el período refractario y disminuye la velocidad
de conducción a través del nódulo AV. Reduce la frecuencia sinusal, ya que aumenta el tono vagal.
 A dosis tóxicas aumenta el tono simpático central y periférico. A nivel ventricular facilita la aparición de
arritmias ventriculares (FV). A nivel del nódulo AV, la digoxina deprime la conducción, produciendo diversos
grados de bloqueo AV e incluso de disociación AV completa.
Farmacocinética de la Digoxina
− Biodisponibilidad del 70-80% por vía oral.
− Efectos a los 30-90 minutos (disminuyen con la ingesta de alimentos)
− Efecto máximo: 1,5 a 5 horas.
− Por vía EV efectos a los 5-10 minutos y máximo a los 30-60 minutos.
− Se une poco a proteínas plasmáticas.
− Distribución amplia en tejidos (no en adiposo) atraviesa BHE y BHP.
− Eliminación por vía renal. Ajuste dosis según el Clearance de Creatinina.
− Semivida de 35-45h. Por VO niveles plasmáticos estables a los 7 días. Acciones persisten hasta 4-6 días tras
suspensión del fármaco.
Intoxicación digitálica
− Estrecho margen terapéutico
− Reacciones adversas cardíacas: arritmias
 NSA: bradicardia, parada cardíaca por bloqueo SA completo.
 NAV: bloqueos de conducción y posteriores taquiarritmias por reentrada y ritmo idionodal.
 SV: extrasístoles y taquicardias paroxísticas.
 V: extrasístoles, taquicardia y FV.
− Reacciones adversas extracardíacas:
 GI: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y anorexia.
 SNC: cefalea, parestesias, neuralgias, desorientación, confusión, depresión, convulsiones, delirio,
alucinaciones.
 Visuales: visión borrosa, visión coloreada, escotomas.
→ Bradicardia sinusal
→ Bloqueos AV
→ Paro sinusal
→ Alargamiento del intervalo PR
→ Acortamiento del intervalo QT
→ Cubeta digitálica en segmento ST, derivaciones inferiores y precordiales izquierdas.
→ Taquicardia ventricular rápida o extrasístoles ventriculares sostenidas.
Tratamiento de la intoxicación digitálica

− Suspender digoxina y cualquier otro antiarrítmico.
− Dosis tóxicas adultos: > 2-3 mg síntomas. > 5 mg Arritmias. > 10 mg PC.
− Dosis tóxicas niños: 0,05 mg/Kg y potencialmente mortal 4 mg.
− Solicitar: Digoxinemia, EAB, ionograma, calcemia, magnesemia.
− Monitoreo, ECG seriado, VVC y fluidoterapia. control PVC.
− Bloqueos: Atropina 0,5 mg/EV cada 5’ hasta 4 veces.
− Arritmias Supraventriculares: Fenitoína100 mg/EV o Esmolol0,5 mg/Kg EV en 1 min con dosis de mantenimiento
de 0,05 mg/Kg/min.
− Taquiarritmias Ventriculares: Lidocaína en bolo EV de 1-1,5 mg/Kg seguido de infusión continua de 2-4 mg/min.
− Infusión continua de 30-60 minutos de Ac antidigoxina.
Pautas de digitalización
− Indicar de acuerdo a edad, peso magro, función renal, kalemia.
− Dosis de mantenimiento: 0,25 mg/día (IC y función renal normal) y de 0,125-0,5 mg/día (FA).
− Ancianos y en pacientes con insuficiencia renal, la dosis se reducirá a 0,062-0,125 mg/día.
− Control de digoxinemia si se sospecha intoxicación.
Indicaciones de la digoxina:
 IC sistólica sintomática asociada a fibrilación o flutter auricular para controlar la frecuencia ventricular rápida.
 ICC sintomática con ritmo sinusal y FEY < 40% asociada a tto standard (beta bloqueantes, IECAS, ARA II, diuréticos).
 Flutter y Fibrilación auricular en asociación a beta bloqueantes para control de FC en reposo y ejercicio.
Contraindicaciones de la digoxina:
 IC diastólica
 Bradicardia
 BAV sin MCP
 WPW + FA
 Taquiarritmias ventriculares
 Primeros días pos IAM.
DROGAS INOTRÓPICAS POR VIA EV

→ En IC aguda o ICC descompensada que cursan con reducción del VM y signos de hipoperfusión o congestión a
pesar del uso de vasodilatadores y/o diuréticos.
→ Drogas Simpaticomiméticas: Dobutamina y dopamina.
→ Inhibidores de fosfodiesterasa III: Milrinona y enoximona.
→ Fármacos que aumentan la sensibilidad de las proteínas contráctiles al Ca+: Levosimendán.
 DOPAMINA
− Catecolamina precursora de noradrenalina.
− Se utiliza en infusión continua por bomba. T ½ 1-3 min.
− Acción dependiente de dosis:
 A dosis bajas (< 3 ug/Kg/min), estimula los receptores DA vasculares, produce vasodilatación renal,
esplácnica, coronaria y cerebral, aumenta el flujo sanguíneo renal, la velocidad de filtración glomerular, el
flujo urinario y la excreción renal de Na+. TA y FC leve disminución. Diuresis +++
 A dosis intermedias (3-5 ug/Kg/min) estimula los receptores Beta adrenérgicos aumenta la contractilidad
y el VM cardíacos, mientras que reducen las resistencias periféricas, por lo que la presión arterial apenas
se modifica, con efecto taquicardizante.
 A dosis altas (5 ug/Kg/min) estimula los receptores ALFA adrenérgicos aumentando las resistencias
vasculares periféricas y la presión arterial.
− Indicaciones:
 A dosis bajas, la dopamina se utiliza para incrementar el flujo sanguíneo renal y la diuresis en pacientes
con IC descompensada y signos de congestión pulmonar, edemas y oliguria refractaria al tratamiento
estándar.
 A dosis intermedias, se utiliza en pacientes con IC aguda que cursa con hipotensión (presión arterial
sistólica < 90 mmHg) y signos de hipoperfusión periférica o de congestión.
 A dosis altas, en pacientes con IC y SHOCK.
− Reacciones Adversas: náuseas, vómitos, cefalea, flebitis (uso de VVC), fiebre, erupciones cutáneas, hipokalemia.
 DOBUTAMINA
− Estimula receptores B1>B2>a1.
− Se utiliza en infusión continua por bomba. T ½ 2-4 min.
− Indicada en: IC aguda en pacientes con IAM, shock cardiogénico, o sometidos a cirugía o trasplante cardíaco que
presentan FEY reducida y signos de hipoperfusión periférica o de congestión a pesar del tratamiento con
diuréticos y vasodilatadores.
− Combinación de dosis bajas de dopamina con dosis más altas de dobutamina permite obtener una respuesta
inotrópica superior a la obtenida en monoterapia.
− Realización de pruebas de inducción de isquemia miocárdica, como el eco -estrés.
− Dosis: 2-20 ug/Kg/min
Inconvenientes con Dobutamina y Dopamina:

→ Exigen monitoreo continuo e infusión por bomba. No hay formulación VO.
→ La infusión continua durante 24-72h conduce a la pérdida progresiva de su efectividad.
→ Pueden producir taquicardias ventriculares graves y necrosis cardíaca, aceleran la progresión de la insuficiencia
cardíaca y aumentan la mortalidad del paciente.
→ En pacientes tratados con B-bloqueantes es necesario utilizar dosis muy superiores a las habituales para observar
efecto inotrópico positivo.
 MILRINONA – ENOXIMONA
− Inhiben selectivamente a FD III, aumentando AMPc intracelular.
− Aumentan la contractilidad, el volumen latido y el VM cardíacos, y reducen las presiones telediastólica ventricular
y capilar pulmonar, las resistencias vasculares periféricas y la presión arterial.
− Efecto inotrópico aditivo con dopamina y dobutamina y persiste en pacientes tratados con B-bloqueantes.
− Vía EV efecto inmediato, máximo a los 10 min. y dura 0,5 a 2h.
− Se une poco a proteínas plasmáticas (10-40%) se metaboliza parcialmente por vía hepática y aparece 10-40% del
fármaco activo en orina.
− Indicado en: IC aguda e hipoperfusión periférica refractaria a diuréticos y vasodilatadores con presión arterial
preservada y con una respuesta inadecuada a dobutamina y/o en aquellos tratados con B-bloqueantes.
− En pacientes hipotensos, puede asociarse a dosis altas de dopamina.
− Efectos Adversos: hipotensión, taquiarritmias, intolerancia digestiva, retención hidrosalina, cefaleas, cansancio
muscular, erupciones cutáneas, fiebre, prurito y dolor en el punto de inyección.
− IC y cardiopatía isquémica, aumenta la incidencia de taquiarritmias y la mortalidad del paciente.
− Contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática o renal o taquiarritmias cardíacas,
− Precaución en pacientes con hipotensión arterial y estenosis aórtica.
− Dosis: Milrinona 25-75 ug/Kg por 10-20 min. Luego 0,375 –0,75 ug/Kg/min.
DOPAMINA – DOBUTAMINA – MILRINONA – ENOXIMONA

→ Administración crónica podría aumentar la incidencia de eventos isquémicos y de
taquiarritmias cardíacas, acelerar la progresión de la insuficiencia cardíaca y aumentar la
mortalidad total y cardíaca, particularmente en pacientes con cardiopatía isquémica.
→ Por ello, estos fármacos se utilizan durante 24-72h por vía IV y en medio hospitalario en:
pacientes con IC aguda o crónica descompensada resistente al tratamiento estándar, y
pacientes en lista de espera para un trasplante cardíaco
 LEVOSIMENDAN
− Efecto inotrópico positivo sin afectar la relajación ventricular.
− Se une al dominio N-terminal de la Troponina-c y prolonga los cambios conformacionales de ésta al aumentar las
concentraciones de Ca.
− Administración EV, disponibilidad inmediata, se une 98% a proteínas plasmáticas.
− Metabolización hepática, se forman 2 metabolitos activos O-1855 y O-1896 cuya T1/2 es de 75 a 80h. Se eliminan
glucoconjugados por vía renal.
− Infusión EV no mayor a 24h. Efectos por 1 semana.
− Indicado en pacientes hospitalizados con IC aguda o crónica descompensada (clase funcional lll-IV, FEY < 30%) en
presencia de signos de hipoperfusión o congestión a pesar de uso de vasodilatadores y/o diuréticos, siendo una
alternativa a la dopamina y la dobutamina en pacientes tratados con B-bloqueantes.
− Contraindicado en pacientes con hipotensión (TAS < 100 mmHg), insuficiencia hepática o renal grave (Cl Cr < 30
mL/min), taquiarritmias ventriculares o historia de torsades de pointes.
− Dosis: 12 ug/kg durante 10 min. Luego 0,05-0,2 ug/Kg/min Infusión EV de 24h.
VASODILATADORES VENOSOS – NITRATOS
− Reducen el retorno venoso, el volumen y la presión telediastólica ventriculares, y la presión capilar pulmonar,
pero apenas modifican el volumen minuto.
− Como consecuencia, mejoran los signos de congestión pulmonar (disnea) y disminuyen la tensión de la pared
ventricular y la isquemia cardíaca.
− Además, los nitratos producen vasodilatación coronaria y suprimen los cuadros de vasoespasmo coronario.
− Resultado: reducción de la isquemia miocárdica.
 NITROGLICERINA
− La nitroglicerina EV es de elección en pacientes con IC aguda asociada a IAM o signos de congestión pulmonar
(disnea, EAP) y TAS > 90 mmHg.
− La dosis inicial es de 10-20 ug/min, incrementándose 5-10 ug/min cada 3-5 min, bajo control estricto de TA.
− Suspender infusión si TAS < 90 mmHg.
− Puede asociarse a dopamina/ dobutamina en pacientes hipotensos.
− Es de primera elección junto a diuréticos de asa en el tratamiento del EAP (hipertensivo e isquémico).
− Efectos adversos más frecuente: cefalea.
 NITRATOS ORALES:
− Mononitrato de Isosorbide (standard): eficacia antianginosa 2 cp. al día de forma excéntrica (separados por 7h).
Dosis de 20-40 mg.
− Dinitrato de Isosorbide (liberación retardada): eficaz con periodo libre de 12h.
− Mononitrato de Isosorbide (retard): efectivo en mejorar la capacidad de ejercicio sin desarrollo de tolerancia si
se consigue un periodo libre de 12h.
VASODILATADOR ARTERIOVENOSO – NITROPRUSIATO

− Es el vasodilatador arteriovenoso más rápido y potente.
− Se utiliza en pacientes con IC aguda y TAS > 110 mmHg bajo monitoreo.
− Es muy eficaz en la IC asociada a aumento de la poscarga (hipertensión arterial), regurgitación mitral o aórtica,
rotura del músculo papilar o shunts izquierda-derecha por un defecto interventricular.
− En infusión EV diluido en dextrosa 5% con protección lumínica, a dosis inicial de 0,5 -1 ug/Kg/min regulable según
TA del paciente.
− Contraindicado en TAS < 90 mmHg, estenosis aórtica, mitral o pulmonar y cardiomiopatías obstructivas. EPOC.
− Efectos Adversos: Hipotensión. Transformación a cianuro y tiocianato: arritmias, acidosis metabólica,
hipotiroidismo, fatiga, mareos, anorexia.
EDEMA AGUDO DE PULMÓN

→ Constituye una de las urgencias más graves en pacientes con IC.
→ Etiología múltiple: Cardiogénico y No Cardiogénico.
→ Edema de origen cardiogénico: fallo de bomba hace que la sangre retroceda a la circulación pulmonar.
Causas:
⬧ Cardiogénico
− Comunes:
 Insuficiencia ventricular izquierda. − Menos comunes:
 IAM.  Enfermedad de la válvula mitral (EM).
 Arritmias cardiacas.  Cor pulmonale.
 Shock cardiogénico.  Trombosis de la A
 HTA.  Mixoma auricular izquierdo.
 Miocardiopatía.
⬧ No cardiogénico
− Comunes − Menos comunes
 Sepsis.  Pancreatitis.
 Transfusiones múltiples.  Sobredosis barbitúricos u opiáceos.
 Aspiración contenido gástrico.  Administración rápida líquidos IV
 Embolia grasa (Fractura de hueso largo)  Quemaduras.
 Neumonía.  Inhalación gases tóxicos.
 Contusión pulmonar.  CID
 Edema pulmonar neurogénico.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
− Valoración Respiratoria:
 Respiración Laboriosa.
 Disnea (el edema dificulta la distensibilidad pulmonar y hace difícil la expansión pulmonar).
 Hipoxemia (deterioro en intercambio gaseoso).
 Hipoxia con hipocapnia (hiperventilación) resultando alcalosis respiratoria.
 Taquipnea en respuesta a la hipoxia.
 Crepitantes y sibilancias inspiratorias, producidas por el aire al pasar por vías aéreas llenas de líquido.
− Valoración cardiovascular:
 Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope), producido por la entrada rápida de la sangre al ventrículo al
principio de la diástole, dando distensión y vibraciones.
− Nivel de conciencia:
 Agitación y nerviosismo.
 Ansiedad, al no poder respirar y sensación de ahogo.
Exploración física:
→ Angustiado, inquieto.
→ Con dificultad para hablar por la intensa disnea.
→ Sentado, no tolera el decúbito.
→ FR alta, de 30 a 40 por min.
→ Respiración superficial.
→ Taquicardia.
→ TA elevada, incluso en pacientes que no se conocían como hipertensos.
Radiografía de tórax:
→ Es el estudio más útil en conjunto con la historia clínica.
→ Muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos
pulmonares.
→ Redistribución de flujos a los vértices, cisura interlobar visible, líneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en
ocasiones la imagen en “alas de mariposa”.
→ La cardiomegalia orienta al diagnóstico de IC.
MANEJO DEL EAP
 Primera línea de acción:

→ Sentar al enfermo al borde de la cama, con las piernas pendientes, para disminuir el retorno venoso.
→ Oxigenoterapia, colocar mascarilla con flujo de 5 a 6 lt/min, de no haber mejoría cambiar por mascarilla con
reservorio (proporciona O2 al 90 –100 %).
→ Se agrega PEEP y CPAP en ventilación espontánea o con la intubación endotraqueal.
→ Tener acceso venoso.
→ Monitoreo cardiaco
→ Una vez que la TAS > 100 mmHg se puede iniciar Nitroglicerina, la cual según muchos estudios es el agente más
importante en el manejo del EAP, ya que inhibe el retorno venoso por su efecto sobre la capacitancia venosa
(reduce la precarga), al mismo tiempo disminuye las RVS y facilita el vaciamiento cardiaco (reduce la poscarga).
→ La NTG sublingual, el aerosol oral o la Isosorbida oral permiten iniciar la administración de NTG en tanto se realiza
acceso venoso.
→ La administración EV de furosemida a razón de 20 a 60 mg. promueve con gran rapidez la movilización de líquidos
del intersticio pulmonar hacia el riñón, por lo que reduce con gran eficiencia la congestión pulmonar.
→ Morfina: EV si la TA es > 100 mmHg, causa vasodilatación venosa, reduciendo el retorno venoso (precarga), y
reduce la poscarga mediante vasodilatación arterial. Además, tiene efecto sedante, reduce la actividad
respiratoria y musculoesquelética. De indicación discutida.
→ Indicaciones para intubación orotraqueal: PaO2 no se mantiene mayor de 60 mmHg con FIO2 del 100 %, signos
de hipoxia cerebral (letargia, obnubilación), si se incrementan los niveles de PaCO2 o incremento progresivo de
la acidosis.
→ Signos y síntomas de shock y TAS <70 a 100 mmHg: iniciar infusión de Dopamina a dosis de 2.5 a 20 ug/kg/min
(gamas), en caso de requerirse más de 20 gamas para mantener la TA, iniciar Noradrenalina y disminuir la
Dopamina.
→ Si TAS entre 70 y 100 mmHg sin signos y síntomas de shock: Dobutamina en infusión de 2 a 20 gamas.
 Segunda línea de acción:

→ Los pacientes a veces responden a la primera línea de acción y no requieren medidas adicionales.
→ Se puede iniciar la segunda línea con menor urgencia que la primera.
→ La NTG encabeza la 2ª línea, se debe adecuar la dosis en función de la respuesta hemodinámica, los otros
medicamentos de segunda línea, se iniciarán según el estado hemodinámico del paciente:
 Nitroprusiato de Na: 0.1 – 0.5 gamas, si TAS > 100 mmHg
 Dobutamina: 5 –20 gamas si TAS > 100 mmHg.
 Dopamina: 5 –10 gamas si TAS < 100 mmHg.
 Tercera línea de acción:

→ Se reserva para los pacientes con falla de bomba y EAP, sin respuesta a las dos líneas anteriores o quienes
presentan complicaciones específicas.
→ Muchas de las acciones tomadas en este punto requieren monitorización hemodinámica invasiva en la UCI.
→ Milrinona: dosis de carga de 50 ug/Kg, dosis de mantenimiento de 0.375 –7.5 gamas.
→ Aminofilina: 3–5 mg/Kg dosis inicial, mantenimiento de 0.3–0.5 mg/Kg, produce broncodilatación, venodilatación,
diuresis, puede causar arritmia.
→ Levosimendán: dosis de carga de 12 ug/Kg en 10 min., continua con infusión de 0.05 –0.02 gamas.
→ Digoxina: si existe FA o TSV.
→ Terapia trombolítica.
→ APC (Angioplastia + Stent).
→ Tratamiento quirúrgico (valvuloplastia, Bypass, Trasplante cardiaco).
La hipoperfusión no es sinónimo de
hipotensión, pero frecuentemente
se acompaña de hipotensión.
Estrategia de tratamiento
para la ICA según la PA.
Ejercicio físico: se debe asesorar sobre la práctica de ejercicio teniendo en cuenta las limitaciones físicas y
funcionales, así como la fragilidad y las comorbilidades de los pacientes. La actividad física diaria, regular y moderada
en los pacientes con IC estable mejora la tolerancia al ejercicio, la capacidad funcional y la calidad de vida (caminar
30 minutos, 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana).
Dieta: la dieta debe ser rica, variada y sin grasas. En pacientes obesos (índice de masa corporal >30) debe
considerarse una reducción de peso para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar los síntomas y el estado
general. Reducción en el consumo de sal - dieta hiposódica: 2,4g/día
Control de comorbilidades y factores de riesgo: diabetes, hipertensión arterial, obesidad, tabaquismo.
Control del peso, ingesta y diuresis: se recomienda el control diario de peso, ingesta y diuresis en pacientes en
situación inestable o en clase funcional III-IV de la NYHA. En pacientes estables y en clase funcional II es suficiente
realizarlo 1-2 veces por semana.
Tabaco y alcohol: la recomendación de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes con IC.
Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra la gripe.
Fármacos antihipertensivos:
→ Diuréticos: diuréticos de asa, tiazidas, ahorradores de K+ (inhibidores de canales de Ca+, antialdosteronicos)
→ IECA
→ ARA II
→ B-bloqueantes
→ Bloqueantes cálcicos
Fármacos utilizados en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca:

→ IECA
→ ARA II
→ B-bloqueantes
→ Diuréticos: diuréticos de asa, tiazidas, Antialdosteronicos.
→ Inotrópicos Positivos: Digoxina, Dopamina, Dobutamina, Milrinona-Enoximona, Levosimendan.
→ Vasodilatadores: Nitroglicerina, Nitratos orales, Nitroprusiato
DIURETICOS DE ASA
→ Absorción: VO
→ Biodisponibilidad:
- Furosemida 50%
- Bumetanida 90-95%
→ Inicio de acción por VO: 10-30min
→ Efecto máximo: 20-40 min con duración de 4-6h
→ Vía IV: comienzo de acción 2-5 min (útil en urgencias como EAP) – la ototoxicidad es más frecuente, por lo que la VO
generalmente es la elección.
→ Se unen intensamente a proteínas plasmáticas (>95%), por lo que son filtrados en glomérulo en escasa cantidad.
Son segregados por transporte activo en el túbulo proximal.
→ Eliminación variable. Todos son excretados parcialmente por la orina en forma activa y, en parte, son también
metabolizados.
- Furosemida: sufre glucuronidazión
- Bumetanida y Torasemida: son metabolizados por sistema de oxidación dependiente del citocromo P450.
TIAZIDAS
→ Absorción: buena absorción por vía oral.
→ Biodisponibilidad: 60-95%. La insuficiencia cardíaca puede reducir la velocidad de absorción.
→ Unión a proteínas variable: 85-95%, pero la hidroclorotiazida lo hace en el 40% y, en cambio, se acumula en los
hematíes donde alcanza una concentración 3,5 veces mayor que la del plasma.
→ Son excretadas por transporte activo de ácidos orgánicos en el túbulo proximal; lo hacen en proporciones muy
variables; este transporte es inhibido por la probenecida, y ellas a su vez compiten con la secreción de ácido úrico.
→ Es muy variable la cantidad que se metaboliza y que se elimina por vías extrarrenales.
→ La semivida de eliminación oscila de una tiazida a otra; por ejemplo, es de 3 h para la bendroflumetiazida, de 8-10
h (fase β) para la hidroflumetiazida en personas sanas y de 10 h en cardíacos, de 7 h para la xipamida, de 26 h para
la politiazida y de 40-65 h para la clortalidona.
AHORRADORES DE POTASIO
1. INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA (antialdosteronicos)

→ Espironolactona en forma micronizada por vía oral
 Biodisponibilidad del 90 %
 Tmáx de 3 h.
 Se fija a proteínas en el 90%
 Vd es de 0,05 L/kg.
 Parte se metaboliza en canrenona, a la que debe el 33-75% de la actividad biológica antialdosterónica; el resto
de la actividad se debe a otros metabolitos que mantienen el radical 7-tioacetilo.
 La semivida de la canrenona es de 10 a 22 h, dependiente de la dosis. La canrenona se convierte en ácido
canrenoico, que es conjugado y se elimina por orina y bilis.
 La espironolactona tarda en actuar 1-2 días, debido al tiempo necesario para que se agoten previamente las
proteínas generadas por la aldosterona.
→ Eplerenona
 Buena biodisponibilidad por VO y alcanza niveles estables en 2 días.
 Se une a proteínas plasmáticas en un 50%
 Semivida de eliminación es de 3-5 h.
 Es metabolizada por CYP3A4.
2. INHIBIDORES DE CANALES DE NA+ DEL EPITELIO RENAL

→ Triamtereno
 Biodisponibilidad superior a la de la amilorida, alcanzándose antes también el efecto máximo (2h).
 Se une a proteínas en el 50-55%
 Se metaboliza con rapidez por parahidroxilación en el hígado, siendo su semivida de 2-4 h; el derivado p-
hidroxilado se conjuga con un éster sulfato que mantiene la actividad biológica y se elimina por el riñón. Por
ello, tanto la insuficiencia hepática como la renal prolongan la actividad de triamtereno.
→ Amilorida
 Efecto máximo a las 6h
 Se elimina por orina sin metabolizar;
 Su semivida es de 6-9 h.
→ La mayoría de los productos se administran en forma de profármacos inactivos que son hidrolizados en el hígado
y convertidos en el metabolito activo.
→ Salvo en el caso del fosinopril y el espirapril, que se eliminan de forma equilibrada por el hígado y el riñón, el resto
lo hace por el riñón y en buena parte como principio activo, por lo que su aclaramiento disminuye en caso de
insuficiencia renal.
→ Su biodisponibilidad es moderada;
→ Se unen intensamente a proteínas y en general su semivida plasmática oscila entre 5 y 15 h.
→ En caso de insuficiencia renal es conveniente reducir las dosis de candesartán, losartán y olmesartán.
Absorción y biodisponibilidad:
→ Con excepción del atenolol y del nadolol (absorción del 50%), los bloqueantes β se absorben muy bien por VO,
alcanzándose la concentración máxima al cabo de 1-3 h de su administración.
→ Existen preparados de liberación retardada para el alprenolol, el propranolol y el oxprenolol, con el fin de alargar la
duración de su acción.
→ La biodisponibilidad del propranolol, el alprenolol, el labetalol y el carvedilol es muy baja debido a su elevada
fracción de extracción hepática y a su rápido metabolismo, pero cuando la dosis oral es muy alta, la extracción
hepática se satura y la biodisponibilidad aumenta; lógicamente, la inyección intravenosa de una dosis de propranolol
conseguirá concentraciones plasmáticas mucho mayores que la misma dosis oral. Existen preparados IV de
propranolol, atenolol, labetalol y esmolol.
Distribución y eliminación:
→ Se distribuyen ampliamente por los tejidos y presentan volúmenes de distribución muy elevados.
→ El propranolol, el alprenolol, el metoprolol, el labetalol y el carvedilol experimentan metabolismo hepático casi en su
totalidad; debido a su elevada fracción de extracción, el grado de su metabolismo depende muy estrictamente del
flujo hepático, que puede disminuir si el gasto cardíaco desciende.
→ El atenolol, el pindolol, el celiprolol y el bisoprolol se metabolizan mucho menos, y el nadolol nada en absoluto, por
lo que su eliminación del organismo depende de la función renal. Así, en casos de uremia, la semivida del atenolol
aumenta de 6-9 a 127 h, la del nadolol de 14-24 a 45 h y la del sotalol de 13 a 42 h.
→ El propranolol se metaboliza en 4-hidroxipropranolol, que, aunque es activo, tiene una semivida muy corta; por eso,
en la actualidad se considera que su contribución a la acción terapéutica es más bien escasa.
→ El esmolol presenta un importante metabolismo dependiente de esterasas sanguíneas, lo que determina que sea un
bloqueante β de muy corta semivida y, por lo tanto, de interés en patologías en las que, estando indicado el empleo
de bloqueantes β, existe riesgo inmediato de insuficiencia cardíaca (p. ej., infarto agudo de miocardio).
→ La semivida plasmática de estos fármacos es muy variable; las más largas son las del nadolol y el penbutolol. Además,
existe una notable disociación entre la semivida plasmática y la duración de efectos. El propranolol, a pesar de su
corta semivida en plasma (alrededor de 4 h), tiene un efecto antihipertensivo de larga duración. Esto puede deberse
a su capacidad para almacenarse en las terminaciones nerviosas simpáticas y ser liberado posteriormente.
→ Asimismo, el efecto farmacológico guarda escasa relación con la concentración plasmática porque depende de
diversas circunstancias individuales, como el tono simpático.
NIFEDIPINO (dihidropiridínico)
→ Se absorbe por VO con gran rapidez, alcanza su Cmáx en 20-45 min y presenta una semivida de eliminación de 3h.
→ Por vía sublingual, la absorción es aún más rápida.
→ Experimenta un extenso efecto de primer paso hepático.
→ El efecto hipotensor comienza a los 20 min (5 min por vía sublingual) y perdura 4-6 h, lo que obliga a administrarlo
tres o cuatro veces al día.
→ Nifedipino de liberación prolongada: provoca picos plasmáticos posdosis menos pronunciados, pero las
oscilaciones son demasiado grandes y, aunque la semivida de eliminación es más prolongada, hay que
administrarlo dos o tres veces al día.
→ Preparado galénico OROS: cápsula oral que proporciona concentraciones plasmáticas constantes durante 24 h;
así, 20 mg de nifedipino de liberación prolongada produce picos de hasta 200 µg/L y valles de 25 µg/L, mientras
que 60 mg de la fórmula OROS producen concentraciones mantenidas de 30-40 µg/L durante las 24 h.
AMLODIPINO (dihidropiridínico)
→ Se absorbe lentamente por vía oral, y alcanza picos plasmáticos a las 6-12 h.
→ Su semivida es, con diferencia, la más prolongada de las dihidropiridinas: 35-48 h.
→ La disminución de su aclaramiento en el anciano requiere una reducción de la dosis.
→ Se une al mismo sitio que el nifedipino en el canal de Ca2+ de tipo L, pero su cinética de asociación y disociación
son mucho más lentas. Todo ello contribuye a que sus efectos hipotensores se instauren más lentamente y se
prolonguen durante más tiempo.
VERAPAMILO (no dihidropiridínico)

→ Por vía oral se absorbe casi por completo, pero sufre un extenso metabolismo de primer paso en el hígado, con lo
que su biodisponibilidad es del 10-20%.
→ Su metabolito activo, el norverapamilo, se forma en el hígado con rapidez y, al igual que el verapamilo, se elimina
por el riñón en el 75%.
→ La semivida es de 3-7 h, pero aumenta de forma significativa durante su administración crónica.
→ Su amplia variabilidad farmacocinética obliga a un ajuste de dosis de manera individualizada en cada paciente
hipertenso. Los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal o hepática requieren dosis menores.
→ Existen fórmulas galénicas de liberación lenta que permiten administrar 240-360 mg una sola vez al día.
DILTIAZEM (no dihidropiridínico)

→ Se absorbe por vía oral en más del 90%, pero su primer paso hepático reduce la biodisponibilidad al 45%.
→ La acción hipotensora comienza a los 15-30 min y alcanza su acmé a las 1-2 h.
→ Su semivida de eliminación es de 4-7 h, y se debe administrar cada 6-8 h para obtener un efecto hipotensor estable.
→ Se excreta por el riñón en una proporción sustancialmente más baja que el nifedipino y el verapamilo (35%); el
resto se elimina por vía digestiva.
→ La preparación galénica de liberación lenta permite una dosificación de una o dos veces al día.
DIGOXINA (DIGITAL)
→ Se absorbe bien por VO (biodisponibilidad del 70-80%)
→ Sus efectos aparecen al cabo de 30-90 min (más tarde cuando se toma con los alimentos) y alcanzan su máximo al
cabo de 1,5-5 h.
→ Por vía intravenosa, su acción aparece al cabo de 5-10 min y alcanza su máximo a los 30-60 min.
→ El 10% de los pacientes contiene en su intestino Eubacterium lentum, bacteria que convierte la digoxina en
metabolitos inactivos; en estos pacientes, el ajuste de la dosis es más difícil que en la población general.
→ Se une poco (25%) a proteínas plasmáticas y se distribuye ampliamente por el organismo (VD = 4-7 L/kg),
atravesando la barrera hematoencefálica y la placenta. Esto permite que las concentraciones plasmáticas fetales
sean del 50-85% de las maternas, por lo que puede utilizarse en el tratamiento de algunas taquiarritmias
supraventriculares fetales.
→ Se acumula en el músculo esquelético, el corazón, el riñón y el hígado, donde alcanza concentraciones 10-50 veces
superiores a las plasmáticas, pero no en el tejido adiposo, por lo que la dosis debe calcularse de acuerdo con el peso
magro corporal y no con el peso total corporal. Este alto VD explica la ineficacia de la hemodiálisis en pacientes
intoxicados con digoxina.
→ Es metabolizada poco en el hígado (10-20%), y se elimina por vía renal, el 75-80% de forma inalterada. La eliminación
diaria renal, que representa el 33% de sus depósitos corporales, es proporcional a la velocidad de filtración
glomerular, por lo que la dosis de mantenimiento deberá calcularse en función del aclaramiento de creatinina. La
excreción renal varía con la edad, y es 1,5-3 veces más rápida en niños que en adultos, mientras que en ancianos es
2-3 veces más lenta que en adultos jóvenes.
→ La semivida es de 35-45 h, por lo que por vía oral se alcanzan concentraciones plasmáticas estables al cabo de 5
semividas (unos 7 días) y sus acciones persisten 4-6 días después de suspender el tratamiento. En pacientes con
insuficiencia renal, su semivida se prolonga 2-4 veces (3,5-5 días), debiendo reducirse la dosis a la mitad y en
nefropatías graves espaciar, además, el intervalo interdosis.
→ Por vía biliar se excreta el 30% de forma inalterada, pero en el intestino experimenta un proceso de recirculación
enterohepática, de tal forma que la eliminación diaria por mecanismos extrarrenales alcanza el 14%. Esta
recirculación contribuye también a su prolongada semivida.
→ La β-metildigoxina es un compuesto semisintético que se absorbe de forma rápida y completa por vía oral
(biodisponibilidad del 90%). Por esta vía, sus acciones aparecen al cabo de 0,5-2 h (al cabo de 5-20 min por vía
intravenosa). Es transformada en el hígado a digoxina y su semivida de eliminación es de 48-72 h.
DOPAMINA
→ Inicio de acción: aparece aproximadamente a los 5 minutos del comienzo de la perfusión.
→ Semivida: 1-3 min debido a su rápida metabolización, por lo que se administra en infusión intravenosa continua,
dependiendo sus efectos de la dosis administrada.
→ Se distribuye ampliamente en el organismo, aunque no atraviesa la barrera hematoencefálica en cantidad
significativa. Se desconoce si atraviesa la placenta.
→ Se metaboliza en el hígado, riñones y plasma mediante la monoaminoxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa
para formar los compuestos inactivos ácido homovanílico (HVA) y ácido 3,4- dihidroxifenilacético. Dada la vía de
metabolización de la dopamina, en aquellos pacientes que reciban tratamiento con inhibidores de la MAO puede
prolongarse la actividad de la dopamina hasta 1 hora.
→ Tras la administración, aproximadamente el 25% de la dosis se metaboliza a norepinefrina dentro de las
terminaciones nerviosas adrenérgicas.
→ Se excreta en la orina principalmente en forma de HVA, y sus conjugados sulfato y glucurónido, y como ácido 3,4-
dihidroxifenilacético. Una fracción muy reducida de la dosis administrada se excreta en forma inalterada. Tras la
administración de dopamina marcada radioactivamente, se observó que aproximadamente el 80% de la dosis de
dopamina es excretada en la orina en 24 horas.
DOBUTAMINA
→ Absorción: Tras la administración IV, el inicio de la acción se da a los 2 minutos. El pico de las concentraciones
plasmáticas de fármaco y el pico de los efectos se da a los 10 minutos de haber iniciado la infusión. Los efectos del
fármaco desaparecen al poco tiempo tras haber interrumpido la infusión.
→ Distribución: No se conoce si atraviesa la placenta ni si se distribuye a través de la leche.
→ Eliminación: La semivida plasmática es de unos 2 minutos. Es metabolizada en el hígado y otros tejidos por la
catecol-O-metiltransferasa, dando lugar a un componente inactivo, 3- O-metildobutamina, y por conjugación con
ácido glucurónico. Los conjugados de dobutamina y la 3-O-metildobutamina son excretados principalmente por la
orina, y en menor proporción por las heces.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III – MILRINONA, ENOXIMONA

→ Por vía intravenosa el efecto de la milrinona es inmediato, alcanza su máximo al cabo de 10 min y persiste durante
0,5-2 h.
→ Se une poco a proteínas plasmáticas (10-40%) y aunque se biotransforma en el hígado, el 10-40% del fármaco
aparece en orina sin biotransformar. La principal vía de excreción es urinaria.
→ No debe mezclarse milrinona con furosemida o bumetanida (se forma un precipitado) ni diluirse en soluciones que
contengan bicarbonato sódico.
LEVOSIMENDAN
→ Se administra por vía intravenosa, y sus efectos son casi inmediatos.
→ Se une a proteínas plasmáticas en un 98%, presenta un VD de 0,19 L/kg.
→ Metabolismo o Biotransformación: se metaboliza completamente en hígado y cantidades insignificantes de
producto se eliminan en la orina o heces sin modificar. Aproximadamente el 5% de la dosis se metaboliza en el
intestino por reducción a aminofenilpiridazinona (OR-1855), que después de la reabsorción se metaboliza por la N-
acetiltransferasa hasta el metabolito activo OR-1896.
→ Eliminación: El aclaramiento es de unos 3,0 ml/min/kg y la semivida de aproximadamente 1 hora. El 54% de la dosis
se elimina en la orina, y el 44% en las heces. Más del 95% de la dosis se elimina en 1 semana. Cantidades
insignificantes (< 0,05% de la dosis) se eliminan como levosimendán intacto en orina. Los metabolitos circulantes
OR-1855 y OR-1896 se forman y se eliminan lentamente. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan
aproximadamente 2 días después de terminar la perfusión con levosimendán. Las semividas de los metabolitos son
aproximadamente de 75-80 horas. Los metabolitos activos de levosimendán, OR-1855 y OR-1896, sufren
conjugación y filtración renal, y se excretan principalmente por la orina.
NITROGLICERINA
→ Administración IV permite lograr rápidamente una alta concentración del fármaco en la circulación sistémica y un
rápido inicio del tratamiento.
→ Se distribuye ampliamente con un elevado volumen aparente de distribución. Es captada por las células de la
musculatura lisa de los vasos sanguíneos y, a continuación, el grupo nitrato se descompone a nitrito inorgánico y, a
continuación, a óxido nítrico.
→ Biotransformación: resultado de una hidrólisis reductora catalizada por la enzima hepática glutatión-nitrato
orgánico reductasa; dicha hidrólisis requiere glutatión. La enzima convierte los ésteres de nitrato orgánico
liposolubles en metabolitos desnitrados más hidrosolubles y nitrito inorgánico. Los metabolitos parcial y totalmente
desnitrados son vasodilatadores mucho menos potentes. Como el hígado tiene una enorme capacidad para catalizar
esta reacción, la biotransformación de los nitratos orgánicos es un factor importante en la determinación de la
duración de su acción in vivo y de la relativa eficacia de los fármacos por diferentes vías de administración.
→ Semivida: 1 a 3 minutos. Los metabolitos de dinitrato, que son aproximadamente 10 veces menos potentes como
vasodilatadores, parecen tener una semivida aproximada de 2 horas.
NITRATOS ORALES
1. MONONITRATO DE ISOSORBIDE
→ Absorción: Tras la administración oral, el mononitrato de isosorbida se absorbe de forma rápida y completa, a
partir del tracto gastrointestinal, sin efecto de primer paso hepático.
→ La semivida de absorción es de 15 minutos.
→ Distribución: se alcanza una concentración máxima de 500 g/l al cabo de 1,2 horas. La unión a proteínas
plasmáticas es despreciable. El volumen de distribución asciende a 40-50 l.
→ Biotransformación: Alrededor de un 50% se convierte por desnitración en isosorbida, el cual se excreta vía orina.
Un 25% del 5-mononitrato de isosorbida se excreta por las heces como glucurónido. Sólo un porcentaje limitado
de sustancia se excreta inalterado en la orina y heces.
→ Eliminación: La semivida de eliminación es de unas 4,5 horas. El aclaramiento sistémico es de unos 125 ml/min.
→ Disfunción renal y hepática: En pacientes con disfunción renal (aclaramiento de creatinina 5-25 ml/min.) la cinética
del mononitrato de isosorbida permanece inalterada. La cinética en pacientes con cirrosis hepática puede también
permanecer inalterada, sin embargo, la experiencia es limitada. Se aconseja empezar con la dosis más baja.
2. DINITRATO DE ISOSORBIDE
→ Absorción: se absorbe con rapidez después de su administración oral, con un pico plasmático máximo entre 30-
120 min en función de la dosis y del tipo de formulación administrada. La absorción es incluso más rápida cuando
se utiliza la vía sublingual. A igualdad de dosis, los preparados retardados presentan un nivel máximo menor y más
retrasado. Tras la absorción, sufre un importante metabolismo presistémico, cuya determinación demuestra una
elevada variabilidad interindividual.
→ Distribución: El volumen aparente de distribución es elevado, situándose entre 100-600 l. Estos valores tan
elevados, superiores a los volúmenes corporales, señalan que el fármaco se encuentra ampliamente distribuido
en los tejidos, acumulándose especialmente en el corazón, paredes vasculares, pulmón, riñón e hígado y, de forma
particular, en tejidos grasos. Aproximadamente el 30% del dinitrato de isosorbida circulante se encuentra unido a
las proteínas plasmáticas.
→ Metabolismo o Biotransformación: Mediante un sistema enzimático glutatión-dependiente, la desnitración
parcial da lugar al 2-mononitrato de isosorbida y al 5-mononitrato de isosorbida, ambos activos y que contribuyen
a la actividad del dinitrato. Posteriormente al metabolismo presistémico, la ruta metabólica del dinitrato de
isosorbida prosigue con la formación de glucurónidos, seguido de transformación a isosorbida y sorbitol.
→ Eliminación: La vida media de eliminación presenta valores cercanos a los 60 minutos. El dinitrato de isosorbida
está sujeto a un extenso metabolismo hepático. Únicamente pequeñas trazas de la sustancia inalterada se
encuentran en orina (< 1%). La principal vía de eliminación de los metabolitos es la renal, con un 80% de la dosis
recuperada en 24 horas. No es necesario ajustar la dosis en caso de fallo renal o cirrosis hepática.
NITROPRUSIATO DE SODIO
→ Absorción: Administrado por vía intravenosa, la actividad hipotensora del nitroprusiato de sodio comienza a
observarse en menos de 2 minutos.
→ Biotransformación: es metabolizado por los eritrocitos y los tejidos corporales, originando cianuro, que es
asimismo metabolizado en el hígado dando lugar a la formación de tiocianatos, que se eliminan con la orina.
→ Eliminación: La semivida de eliminación del tiocianato es de 2,7 a 7 días, aunque puede alcanzar los 9 días en
insuficiencia renal. La semivida de eliminación también puede aumentar en caso de hiponatremia. El tiocianato es
eliminable mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.
TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS
Generalidades
→ La diabetes tipo 2 es uno de los mayores problemas para los sistemas de salud de Latinoamérica.
→ De los 371 millones de adultos que viven con diabetes, 34 millones (9%) residen en nuestra región.
→ El crecimiento en el número de casos esperado (62%) para el año 2045 es mayor en nuestros países que lo
pronosticado para otras áreas.
→ La expectativa de crecimiento se basa en la prevalencia alta de las condiciones que preceden a la diabetes como
la obesidad y la intolerancia a la glucosa.
→ Aún más grave es que el 40% de los pacientes con diabetes ignoran su condición.
→ El síndrome metabólico es un constructo clínico que permite la detección de casos con alto riesgo de tener diabetes
incidente a mediano plazo.
Definición
La Diabetes Mellitus (DM) se define como un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por
hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos
en la secreción y/o en la acción de la insulina.
Clasificación de Diabetes Mellitus
→ Diabetes tipo 1 (DM1): las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras
manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado.
Sin embargo, existe una forma de presentación de lenta progresión que inicialmente puede no requerir insulina y
tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados
por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). La DM1 puede ser autoinmune o idiopática; para
diferenciar se deben medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticélulas de islotes (ICA), antitirosina fosfatasa IA-
2 y antiinsulina.
→ Diabetes tipo 2 (DM2): es la más común (90%); se presenta en personas con grados variables de resistencia a la
insulina, pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser
predominante. El exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso
sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta
principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentando en niños y adolescentes obesos.
→ Diabetes gestacional (DMG): Se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad
variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se
requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteración
metabólica haya estado presente antes de la gestación.
→ Otros tipos específicos de diabetes

DIAGNÓSTICO
 Síntomas de diabetes (polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso) más una glucemia casual (cualquier hora del
día) medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l)
 Glucemia de ayuno (al menos 8h) medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dL (7 mmol/l).
 Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11.1 mmol/l) dos horas después de una
carga de 75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
→ HbA1c: No se recomienda el uso de la determinación de la Hba1c como método único que sustituya a los métodos
actuales basados en la determinación de la glucemia, para el diagnóstico de los estados de disglucemia previos a
la diabetes en la población adulta en Latinoamérica.
FACTORES DE RIESGO PARA DM

• Índice de masa corporal (IMC) mayor a 25.
• Perímetro de cintura > 80 cm en mujeres y > 90 cm en hombres. (Valores > 94 en hombres y > 90 en mujeres indican
un exceso de grasa visceral).
• Antecedente familiar de diabetes en primero y segundo grado.
• Procedencia rural con urbanización reciente.
• Antecedente obstétrico de diabetes gestacional o hijos con peso > 4 kg al nacimiento.
• Enfermedad isquémica coronaria o vascular de origen ateroesclerótico.
• Hipertensión arterial.
• Triglicéridos ≥ 150 mg/dL.
• Colesterol HDL < 40 mg/dL.
• Bajo peso al nacer o macrosomía.
• Sedentarismo (< 150 minutos de actividad física/semana).
• Adultos con escolaridad menor a la educación primaria. Enfermedades asociadas (deterioro cognitivo, déficit de
audición, esquizofrenia, apnea, cánceres y esteatosis hepática).
• Síndrome de ovario poliquístico.
• Acantosis nigricans.
INTERVENCIÓN PREVENTIVA
→ Cualquier persona que presente factores de riesgo para DM debe ser intervenida NO farmacológicamente:
cambios del estilo de vida.
→ Los cambios intensivos en el estilo de vida han demostrado ser superiores al tratamiento farmacológico en
todos los estudios en que se han comparado, por lo cual se recomienda que los medicamentos se reserven
para casos especiales.
→ Se recomienda actualmente que las mujeres con historia de diabetes gestacional se les realice una prueba de
tolerancia oral a la glucosa entre 4 y 12 semanas después del parto.
CONTROL CLÍNICO Y METABÓLICO
• Meta de peso corporal:

 Toda persona con diabetes mellitus tipo 2 debe tener un peso correspondiente a un índice de masa corporal
(IMC) entre 18.5 y 25 kg/m2.
 Si esto no es posible a mediano plazo, la persona con obesidad debe disminuir al menos un 10% de su peso
corporal en el primer año de tratamiento.
• Meta de Perímetro de Cintura (CC): Para hombres y mujeres latinoamericanos, el perímetro de cintura debe ser
menor a 94 cm y 90 cm, respectivamente.
• Meta Perfil Glucémico: La meta general de A1c en pacientes con diabetes tipo 2 debe ser menos de 7.0%.
CONTROLES ANUALES
→ Control oftalmológico: diabetes tipo 2 debe ser evaluada al momento del diagnóstico por un oftalmólogo, con
dilatación de pupilas para estudio de la retina.
→ Control Función Renal: A toda persona adulta con diabetes tipo 2 se le debe evaluar la función renal anualmente
desde el momento del diagnóstico.
 Medición de creatinina sérica
 Cálculo de la tasa de filtración glomerular usando la fórmula del estudio MDRD
→ Revisión bucal
→ Control de los pies
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
FÁRMACOS PARA REDUCCIÓN DE PESO

• Contribuyen en el tratamiento de la DM2
• Iniciar el tratamiento con fármacos anti obesidad para facilitar la reducción de peso cuando el IMC > 27 kg/m2.
• Mejoran el control glucémico y reducen las dosis de los fármacos hipoglucemiantes que pueden generar aumento
de peso.
• Existen pacientes respondedores y no respondedores a estos fármacos.
• Se sugiere Liraglutida como primera opción terapéutica.
 Orlistat
− Actúa inhibiendo selectiva y reversiblemente a la lipasa pancreática (la cual hidroliza los TG de la dieta, dando
ácidos grasos absorbibles).
− Con la prescripción habitual de 120 mg tres veces al día, después de las comidas, el orlistat evita la absorción de
aproximadamente el 30% de las grasas componentes de la dieta.
− La absorción de vitaminas liposolubles también se ve afectada.
− Deben consumirse una vez al día, al menos dos horas antes de tomar el medicamento.
− Dosis media: 120 mg
− Dosis máxima: 380 mg
 Liraglutida
 Naltrexona/bupropion
− La naltrexona pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas de los opiáceos.
− El bupropión pertenece a una clase de medicamentos llamados antidepresivos.
− Estos medicamentos trabajan juntos en dos áreas del cerebro, el centro del hambre y el sistema de recompensa,
para reducir el apetito y ayudar a controlar los antojos.
FÁRMACOS HIPOGLUCEMIANTES
→ Insulino sensibilizadores
 Biguanidas: Metformina
 Tiazolidinedionas: Rosiglitazona, Pioglitazona
 Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Acarbosa.
→ Insulinosecretagogos
 Sulfuniureas: Clorpropamida, Glibenclamida, Glimepirida, Gliclazida.
 Metiglinidas: Repaglinida
→ Análogos de tipo proteínas
 Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa 4: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina.
 Incretinas – Péptido Similar al Glucagón tipo 1: Exenatida, Liraglutida, Lixisenatida
 Inhibidores de SGLT-2
MONOTERAPIA
→ Se debe iniciar tratamiento farmacológico con METFORMINA al momento del diagnóstico, mientras el paciente
no esté inestable (con hiperglucemia extrema, cetosis o pérdida rápida de peso) simultáneamente con el inicio
de las modificaciones en el estilo de vida.
→ Los principales efectos adversos de metformina son de tipo gastrointestinal. Otro efecto adverso a vigilar en
pacientes que reciben metformina es la deficiencia de vitamina B12.
→ INTOLERANCIA: Se recomienda inicio con IDPP4.
GRUPO: BIGUANIDAS (INSULINOSENSIBILIZADOR)
 FARMACO: METFORMINA
− Dosis: 500mg-2000mg. Dosis máxima: 2.500mg/día.
− Mecanismo de acción:
 Disminuye la gluconeogénesis hepática al reducir la actividad de la cadena respiratoria inhibiendo la
formación de glucosa a partir de lactato.
 Activación de señales insulínicas.
 Disminuye resistencia a insulina en los tejidos.
A. Nivel molecular: se fijan a la membrana mitocondrial, donde alteran los sistemas de trasporte.
B. Nivel celular: la metformina activa la AMPK, directamente a través de reducción de reservas energéticas
intracelulares.
C. Nivel tisular: estimulación directa de la glucolisis en tejidos, mayor eliminación de glucosa en sangre,
gluconeogénesis hepática reducida, retardo de la absorción de la glucosa en el tracto intestinal.
D. Nivel sistémico: se ven disminuidos los niveles de glucosa en el plasma.
− Ventajas de la metformina:
 Primera elección
 Reducción de HbA1c en 1.5-2%
 Ahorra insulina sin hipoglucemia
 Alta tasa inicial de respuesta
 Sin ganancia de peso
 Perfil lipídico favorable
 < de la ECV
− Farmacocinética
 Metabolismo: No se registran metabolitos
 Vida media: 2 a 5 horas.
 Eliminación: 90% renal (Por filtración y por secreción tubular)
 Administración: Antes de las comidas.
− Efectos Adversos:
 Efectos adversos GI.
 No tolerada en 4%.
 Riesgo ↓ de acidosis láctica.
 Déficit de vitamina B12
− Contraindicaciones:
 Insuficiencia renal (Cl. Creatinina < 30 ml/min)
 Insuficiencia Cardíaca con tratamiento farmacológico
 Estados hipóxicos
 Estudios c/contraste
 Uso de contrastes yodados EV
 Alcoholismo
GRUPO: TIAZOLIDINEDIONAS (INSULINOSENSIBILIZADORES)
 PIOGLITAZONA
− Dosis media: 15 – 30 mg; dosis máxima: 45 mg
− Mecanismo de acción: actúan uniéndose a la molécula PPARγ, un grupo de receptores intracelulares dentro del
núcleo. El ligando normal para estos receptores son los ácidos grasos libres y eicosanoides. Al ser activado, el
receptor migra al ADN, activando la transcripción genética de un número específico de genes:
 En tejido adiposo:
٠ ↑ transporte de glucosa
٠ ↑ síntesis de lípidos
٠ ↓ la síntesis de citoquinas proinflamatorias: TNF α
٠ ↑ la adiponectina
 En el músculo:
٠ ↓ AGL y movilizan TG
٠ ↑ la acción de la insulina sin estimular su secreción
 En Hígado: reducción en la producción de glucosa.
− Pueden tener un papel más relevante en pacientes con síndrome metabólico severo y/o con esteatosis hepática
no alcohólica.
− Efectos adversos:
 Incremento de peso
 Expansión del volumen plasmático, edemas.
 Hipertrofia cardíaca
 Anemia
 Alteraciones hepáticas
 PIO: Aumentaría la probabilidad de aparición de cáncer de vejiga.
 Insuficiencia cardíaca (III y IV)
 Edemas
 Patología hepática
 Embarazo y la lactancia
 Complicaciones agudas
 Adelgazamiento
 Hipersensibilidad
GRUPO: SULFUNIUREAS (INSULINOSECRETAGOGO)
Fármaco Dosis media (mg) Dosis máxima (mg)

Clorpropamida 250 500
Glibenclamida 5 20
Glicazida 60 120
Glimepirida 4 8
Glipizida 5 20
− Mecanismo de acción:
1. Se unen a los receptores SUR1 de las células β
2. Cierra canales de K+ sensibles a ATP
3. Aumento de la entrada de Ca2+
4. Los gránulos se translocan a la superficie celular
5. Liberación de insulina
− Metabolismo renal; la Clorpropamida tiene metabolitos activos.
 Hipoglucemia
 ↑ Peso (> lipogénesis)
 Otros: alteraciones hepáticas y hematológicas, náuseas, vómitos y reacciones cutáneas
 Estados que predisponen a hipoglucemia
 Insuficiencia hepática y renal en fase terminal
 Embarazo y Lactancia
 Complicaciones agudas, el adelgazamiento
 Hipersensibilidad
GRUPO: METIGLINIDAS (INSULINOSECRETAGOGO)
 REPAGLINIDA
− Dosis media: 1,5 mg; dosis máxima 12 mg
− Mecanismo de acción: Estimulan la secreción de insulina al interactuar con los canales de K+ de la célula ß.
− Ventajas:
 Antes de las comidas para controlar la glucemia postprandial
 Reduce el riesgo de la hipoglucemia prolongada
 Reduce hiperglucemia posprandial
− Efectos adversos: Ganancia de peso, Riesgo de hipoglucemias.
GRUPO: INHIBIDORES DE LA DI PEPTIDIL PEPTIDASA – 4 (ANALOGO DE TIPO PROTEÍNA)
Fármaco Dosis media (mg) Dosis máxima (mg)

Linagliptina 5 10
Saxagliptina 5 5
Sitagliptina 50 100
Vildagliptina 50 100
− Mecanismo de acción: inhibe la DPP-4, lo que aumenta el nivel de GLP 1 circulante e inhiben la secreción de
glucagón al retardar la degradación de las hormonas incretinas, produciendo un aumento de la secreción de
insulina por el páncreas (efecto incretina).
− Ventajas:
 Reducción de A1c en 0.5 – 0.8%
 No produce aumento de peso
 Efectos antioxidantes y antiinflamatorios, atenúan las complicaciones cardiovasculares de la diabetes.
− Efectos adversos: urticaria, angioedema.
− Contraindicaciones: pancreatitis, cáncer de páncreas.
GRUPO: INCRETINAS – ANTAGONISTAS DEL RC DEL PEPTIDO SIMIL GLUCAGON TIPO 1 (ANALOGO DE TIPO PROTEÍNA)
Fármacos Dosis media Dosis máxima

Exenatida 10 mcg 20 mcg
Liraglutide 0,6 1,2-1,8
− Mecanismo de acción: estimulan los receptores de GLP-1. Las incretinas son una serie de hormonas que se
producen en el intestino en respuesta a la ingesta de alimentos. Uno de sus efectos más importantes es la
secreción de insulina por el páncreas y la disminución en los niveles de glucosa en sangre.
− Ventajas:
 Reducción de A1c 0.8 – 20%
 Bajo riesgo de hipoglucemias
 Reducción de peso
 El tratamiento con el análogo de GLP-1 dulaglutida no incrementa el riesgo de desarrollar eventos
cardiovasculares, por lo que se considera seguro en pacientes con diabetes tipo 2
 Náuseas y vómitos
 Se siguen manteniendo las advertencias sobre el riesgo de pancreatitis y CA páncreas.
 ¿CA tiroides?
GRUPO: INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES SGLT-2 (ANALOGO DE TIPO PROTEÍNA)
Fármaco Dosis media Dosis máxima

Dapaglifocina 10 10
Canaglifocina 100 300
Empaglifocina 10 25
− Mecanismo de acción: inhiben la reabsorción de renal de glucosa.

− Ventajas:
 Mejora Control Glucémico
 Pérdida de Peso (75g glucosa urinaria= 300 kcal/d)
 Bajo riesgo de hipoglucemia
 Descenso de la PA (inhiben reabsorción renal de sodio).
 El control de la diabetes tipo 2 con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) se asocia
con una disminución de los eventos cardiovasculares y la muerte, por lo que se recomienda su empleo.
 Poliuria
 Disturbios Electrolíticos
 Infecciones Bacterianas del tracto urinario
 Infecciones genitales fúngicas
 ¿Neoplasias?
ESCALONES DEL TRATAMIENTO

1. Modificaciones del estilo de vida
2. Biguanidas
3. Sulfonilureas / inhibidores DPP-4
4. Inhibidores DPP-4 / GLP-1
5. Inhibidores de los receptores SGLT-2
6. Insulina
TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS – INSULINAS
 “La colaboración del enfermo con el médico es imprescindible para alcanzar el éxito y no se puede obtener si el
paciente no es entrenado, adquiriendo los conocimientos necesarios para entender los principios que rigen su
tratamiento”. Alfredo Sordelli
 “En los servicios generales es imposible tratar a los diabéticos siguiendo estrictamente las reglas establecidas. Se
necesita de personal adiestrado y una organización particular que solo se consiguen en un servicio especializado”.
Juan T. Lewis
Historia de la insulina
Universidad de Toronto, Canadá – descubridores de la insulina en 1921:
− Frederick Grant Banting (premio nobel)
− Charles Best
− James Collip
− J.J.R. Macleod
INSULINA
→ Hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos.
→ Sintetizada y secretada por las células beta de los Islotes de Langerhans del páncreas
→ Como todas las proteínas, se sintetiza en los ribosomas.
→ El paso de ARN a proteína genera una cadena de aminoácidos que llamamos PREPROINSULINA.
→ La preproinsulina pasa al REL donde pierde un trozo de la cadena de aminoácidos del extremo C Terminal,
transformándose en PROINSULINA (tres cadenas).
→ La proinsulina pasa al Golgi donde irá adquiriendo una estructura más estable.
→ Al salir del Golgi se empaquetará en vesículas de secreción donde comienza la escisión del péptido C: disminuye pH
dentro de la vesícula, esto estimula la activación de las peptidasas (enzimas) presentes en la vesícula, y cuyo objetivo
es escindir el péptido C transformando la proinsulina en insulina madura, lista para actuar.
INSULINA – HORMONA ANABOLICA

• Estimula la glucogenogénesis.
• Aumenta el transporte de glucosa en el músculo esquelético y en el tejido adiposo.
• Aumenta la retención de sodio en los riñones.
• Aumenta la recaptación celular de potasio y amino-ácidos.
• Disminuye la gluco-secreción hepática.
• Promueve la glucólisis.
• Favorece la síntesis de triacilgliceroles (triglicéridos). Para ello, estimula la producción de acetil-CoA (por ejemplo,
al acelerar la glucólisis), y también estimula la síntesis de ácidos grasos (componentes de los triacilgliceroles) a
partir de la acetil-CoA.
• Estimula la síntesis de proteínas.
REGULACIÓN DE LA INSULINA
→ Glucosa dentro de valores fisiológicos → disminuye la secreción de insulina
→ Glucosa dentro de valores infra fisiológicos → aumentan las hormonas hiperglucemiantes.
→ La liberación de insulina está fuertemente inhibida por la hormona del estrés noradrenalina (R Alfa 1), lo que
conduce a un aumento de los niveles de glucosa en sangre durante momentos de estrés.
ESTRUCTURA MOLECULAR DE LA INSULINA
→ Las modificaciones que se realicen en la molécula de la insulina tendrán que localizarse en áreas que no son
contiguas a zonas de interacción con el receptor.
→ Todas las formulaciones de INSULINA tienen el agregado de ZINC (suspensión) como sustancia retardante de su
absorción.
→ En aquellas formulaciones en las que se quiere retardar aún más su efecto se agrega PROTAMINA.
TIEMPOS DE ACCIÓN DE LAS INSULINAS
ANALOGOS RÁPIDOS
→ Lispro: se intercambian dos aminoácidos de la cadena B – el 28 (prolina) y el 29 (lisina). El 28 pasa a ser lisina y el
29 pasa a ser prolina.
→ Aspártica: se cambia el aminoácido 28 (prolina) de la cadena B por acido aspártico.
→ Glulisina: se cambia el aminoácido 29 (lisina) por acido glutámico y el aminoácido 3 (asparagina) por lisina.
Estos cambios permiten la rápida formación de monómeros que aceleran la absorción de la insulina luego de la inyección
subcutánea.
 Inicio de acción: 5-15 min
 Acción máxima: 30-90 min
 Duración efectiva: 3-5 h
INSULINA NPH – ACCIÓN INTERMEDIA
→ Desde 1923 el propósito fue extender el tiempo de
acción para evitar la cantidad de aplicaciones de
insulina amorfa (de 4 a 6 veces por día).
→ En 1936: agregan protamina – PZI. Se generaban
hipoglucemias a la noche si se administran dosis
demasiado grandes para intentar detener las
glucosurias después de las comidas.
→ La NPH tiene una duración de acción intermedia, es
decir, más larga que la insulina de acción regular y de
acción rápida, y más corta que las insulinas de acción
prolongada (ultralenta, glargina o detemir).
 Inicio de acción: 2-4 h
 Acción máxima: 4-10 h
 Duración efectiva: 10-16 h
ANALOGOS LENTOS
Se caracterizan por:
 Mayor vida media que NPH.
 Absorción de la droga en forma continua.
 Sin picos o picos leves de insulinemia
 Menor variabilidad en la absorción.
Estas condiciones fueron obtenidas mediante dos principios que cambian la estructura de las insulinas humanas:
1. Colocar el punto isoeléctrico de la molécula para que precipite a pH 7,4 (fisiológico)
 Análogos de insulina de pH acido: Glargina.
2. Unión de un ácido graso a la molécula a fin de prolongar su acción.
 Análogos de insulina unidos a ácidos grasos saturados: Detemir, Degludec.
INSULINA GLARGINA
− Insulina de acción prolongada para sustitución basal.
− Perfil de acción de 24h
− Administración solo SC, una vez al día.
− Aspecto cristalino
− Para pacientes adultos y pediátricos con DM tipos 1 y 2.
− No indicada en mujeres embarazadas menores y niños
menores de 6 años de edad.
La insulina Glargina es un análogo de acción lenta:

→ Inicio de acción: 2-4 h
→ Acción plana
→ Duración de la acción: 20-24 h
INSULINA DETEMIR
− Es el segundo análogo de acción lenta obtenido.
− Presenta escasas variaciones individuales en la absorción.
− La duración de su acción no alcanza las 24 Hs y tiene pico de
acción máximo, aunque de menor intensidad que la NPH.
La insulina Detemir es un análogo de acción lenta:

→ Inicio de la acción: 2-4 h
→ Acción máxima: 6-14 h
→ Duración: 16-20 h
INSULINA DEGLUDEC
− La insulina degludec es una nueva generación de análogos de la insulina con un mecanismo de absorción único
que le confiere un perfil de acción ULTRALENTO y estable.
− Su estructura se diferencia de la insulina humana en la terminación de la cadena B: en concreto la deleción de
treonina en B30 y la adición de un ácido graso de 16C unido a lisina B29 por medio del ácido glutámico.
− Esta modificación confiere a la insulina degludec propiedades que le permiten formar un depósito soluble de multi-
hexámeros tras su administración subcutánea.
− A partir del depósito subcutáneo, se produce liberación paulatina de iones de cinc y con ello la disociación gradual
de los monómeros de insulina degludec que van pasando a la circulación de forma lenta y sostenida en el tiempo.
La insulina Degludec es un análogo de acción ultralenta:

→ Inicio de acción: 30-90 min
→ Acción plana
→ Duración de la acción: 24-36 h
Mezclas: requieren plan de comidas fijo.
→ Insulina regular + NPH = 30%-70%
→ Insulina Lispro Protamina en suspensión (NPL) + Lispro = 75%-25%
→ Insulina Aspártica Protamina en suspensión (NPA) + Aspártica = 70%-30%
DISPOSITIVOS DE APLICACIÓN DE INSULINA

Se comercializa envasada en concentraciones de 100UI/ml mayormente. Se dispone aún de envases con concentraciones
menores (40UI y 80UI/ml) por lo cual habrá que estar atento en el momento de prescribir.
 Se mantiene el uso de jeringas (disponibles con graduación para insulinas de 100, 40 y 80 UI/ml.
 Lapiceras recargables que se usan con cartuchos que tienen 300UI de insulina.
 Lapiceras descartables que tienen 300UI de insulina.
 Sistemas de entrega permanente de insulina: Bombas de Insulina o Sistemas de perfusión continua. Análogos de
acción rápida.
 Las insulinas deben conservarse en la puerta de la heladera.
SITIOS DE INYECCIÓN
CUANDO Y CÓMO DEBE INICIARSE INSULINOTERAPIA BASAL

→ DM 1
→ Diabetes gestacional: insulina regular, NPH, detemir y aspártica.
→ DM 2:
 Se recomienda utilizar insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec) nocturna en pacientes clínicamente
inestables. Estos pacientes suelen tener una A1c > 9%. Caracterizados por perdida severa de peso, síntomas
de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de la enfermedad.
 Inestabilidad metabólica con esquema triple de hipoglucemiantes.
 Crisis hiperglucémicas agudas.
 Hospitalización.
− Para la insulinización basal se puede emplear insulina NPH o análogos de acción prolongada. Estos últimos dan los
mismos beneficios metabólicos que la insulina NPH con menor riesgo de hipoglucemia severa o nocturna.
− Es posible que la insulina detemir se asocie con una menor ganancia de peso que otras insulinas de acción prolongada.
• La dosis inicial para insulinización basal debe ser 10 Unidades/día o 0.2 Unidades/kg de peso/día, y debe titularse
de acuerdo a la cifra de glucemia de ayuno.
• La frecuencia de contacto con el paciente debe ser alta, pues es un importante determinante del éxito de la
terapia.
Ajuste de DOSIS:
→ Se aumentará 10-156% o 2-4 UI de insulina cada tres días hasta lograr el objetivo de glucemia en el ayuno.
→ Si hay hipoglucemia se deberá analizar y corregir la causa. Si no es posible se disminuirá 2-4 UI de insulina y se
evalúa.
→ Si glucemia de ayuno <80mg% se disminuirá 2 UI de la insulina.
OBJETIVOS GLUCEMICOS
Población Hb A1c Glucemia preprandial Glucemia postprandial
Adultos < 7 % (óptimo 6,5%) 80-130 mg/dl < 160 mg/dl
Embarazadas - <90 mg/dl < 120 mg/dl
Ancianos <8% < 130 mg/dl < 180 mg/dl
Al cabo de tres meses de haber ajustado la dosis de insulina se determinará la hemoglobina glucosilada (HbA1c).
→ Si su valor es menor del 7,5 %, se mantendrá el tratamiento.
→ Si su valor es mayor del 7,5 %, se realizará un perfil glucémico con seis mediciones (antes y dos horas después del
desayuno, comida y cena) en dos días diferentes (un día de semana y otro de fin de semana), con el fin de buscar,
sobre todo, la existencia de episodios de hiperglucemia posprandial, lo cual requeriría la administración de
múltiples dosis de insulina para su buen control.
ESQUEMA BASAL-PLUS
→ Insulina basal + 1 insulina rápida (en comida principal)
 De inicio: 4 UI o 10% dosis insulina basal
 Ajustes: ↑ 1-2 UI 1-2 veces/semana hasta objetivo
 Si hipoglucemia: analizar causa y corregirla; ↓ 2-4 UI
ESQUEMA BASAL-BOLO
→ Insulina basal + 3 bolos de insulina rápida (en las comidas principales)
 Se puede haber llegado a esta pauta de manera progresiva a través de la adición de una en una de las tres
dosis de insulina rápida mediante la utilización de la terapia basal plus, pero también puede instaurarse esta
pauta desde el inicio tal y como ocurre en pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
 Se suele comenzar con una dosis total diaria de 0,5 UI/kg/día, distribuyéndose un 50 % del total de la dosis en
forma de un análogo de insulina basal (glargina o detemir) y el 50 % restante en forma de insulina rápida.
 ¿Cuál es el perfil clínico de los pacientes que deben recibir bolos de insulina de acción rápida, o un esquema basal-
plus o premezclas de insulina en pacientes con dm2 que reciben insulinoterapia basal?
− Se debe adicionar un bolo de insulina prandial, ya sea insulina cristalina o un análogo de acción rápida (aspart,
glulisina o lispro) cuando el paciente está en terapia con insulina basal, con o sin antidiabéticos orales, y se
encuentra fuera de meta de control metabólico.
− La progresión debe hacerse oportunamente cuando el paciente se encuentra fuera de metas y la información
clínica sugiere que es a expensas de elevaciones glucémicas posprandiales, y que ajustes en la insulina basal no
conseguirán llevar el paciente a metas.
− Una unidad de insulina baja la glucemia entre 30-100mg mg/dl.
HOSPITALIZACIÓN
→ Se aconseja la medición de glucemia a todos los pacientes que ingresen a un hospital.
→ Se aconseja la medición de A1c
 A todos los pacientes con glucemia de ingreso mayor a 140 mg/dL, lo cual permite distinguir diabéticos no
diagnosticados de aquellos con hiperglucemia por estrés.
 Pacientes con diabetes de novo.
 Diabetes previamente diagnosticada.
→ Se recomienda un manejo proactivo mediante la utilización de esquemas basal/bolo con esquemas de corrección,
para la mayoría de pacientes con hiperglucemia intra hospitalaria.
→ Metas glucémicas en el paciente con diabetes hospitalizado o en el paciente con hiperglucemia asociada a estrés
durante la hospitalización:
 < 110: No se recomienda
 110-140: Apropiada
 140-180: Adecuada en pacientes seleccionados (edad avanzada, IRC, desnutrición)
 > 180: No se recomienda
CETOACIDOSIS DIABETICA
• La CAD es el estado de descompensación metabólica grave manifestada por la sobreproducción de cuerpos
cetónicos y cetoácidos que se desplazan a la circulación y resultan en acidosis metabólica.
• Disminuye la utilización periférica de glucosa con la consecuente hiperglucemia e hiperosmolaridad.
• El incremento en la lipólisis y la producción de cuerpos cetónicos (betahidroxibutirato y acetoacetato) causa
cetonemia y acidosis metabólica.
• Por tanto, las principales características de la CAD son la cetonemia, la cetonuria, la acidosis metabólica y la
deshidratación.
→ Perdida de glucosa por orina y perdida de cuerpos cetónicos por

orina: arrastra H2O y electrolitos (Na, K, Mg, P).
→ En la sangre: hay aumento de osmolaridad. Esto arrastra H2O de
las células (tejidos) al plasma. Hay aumento de H+ que son
intercambiados hacia adentro de la célula por K+. O sea que, a
pesar de haber una concentración normal o aumentada de K en
el plasma, a nivel tisular esta disminuido.
→ Ojo al reponer insulina: la misma generara un aumento en el
ingreso del K a la célula. Se debe iniciar la reposición de potasio
junto con líquidos intravenoso, y la insulina debe postergarse
hasta que las concentraciones de potasio estén por encima de
3,3mEq/l para evitar arritmias o paro respiratorio.
En pacientes con cetoacidosis diabética (CAD) se puede utilizar un algoritmo siguiendo las recomendaciones para el
Manejo de Insulina, Manejo de líquidos y Manejo de electrolitos.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
→ Insulino Sensibilizantes:
 Biguanidas: Metformina
 Tiazolidinedionas: Rosiglitazona, Pioglitazona
 Inhibidores de la -glucosidasa intestinal: Acarbosa, Miglitol
→ Insulino Secretagogos:
 Sulfonilureas: Clorpropamida, Glibenclamida, Glimepirida, Gliclazida.
 Meglitinidas: Repaglinida, Nateglinida
→ Análogos de tipo proteínas:

 Inhibidores de la Dipeptidil-Peptidasa 4: Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina.
 Incretinas (miméticos GLP-1): Exanatida, Liraglutida, Lixisenatida
 Inhibidores de SGLT-2: Dapagliflozina
INSULINA
→ Acción ultrarrápida:
 Lispro
 Aspart
 Glulisina
→ Acción rápida:
 Regular
→ Acción intermedia:
 NPH
→ Acción lenta:
 Detemir
 Glargina
 Degludec
BIGUANIDAS
→ La metformina se absorbe bien por vía oral;
→ No se fija a las proteínas plasmáticas y no sufre biotransformación, y se elimina casi por completo por orina en forma
activa (el 90% de una dosis oral en 12 h).
→ Su semivida de eliminación plasmática es de 2-4 h, por lo que debe administrarse 2-3 veces al día, a no ser que se
use un preparado de liberación prolongada.
TIAZOLIDINDIONAS (GLITAZONAS)
→ La rosiglitazona se absorbe muy bien por vía oral con un tmáx de alrededor de 1 h. Se une a proteínas plasmáticas
(preferentemente la albúmina) en un 99%. Es metabolizada casi en su totalidad por N-desmetilación e hidroxilación
(CYP2C8/9) y su t1/2 es de 3-4 h.
→ La pioglitazona tiene una biodisponibilidad próxima al 80% con un tmáx de 2 h. Se une a las proteínas plasmáticas
en más del 99%. Es metabolizado por CYP3A4 y CYP2C9, originando tres metabolitos activos (sobre todo el MIII) y
otros inactivos. Su t1/2 de eliminación de 5-6 h para el producto original y de 16-24 h para los metabolitos.
INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASAS
→ La acarbosa apenas se absorbe en el intestino (< 2%), pero es metabolizada por las enzimas digestivas y sus
metabolitos son absorbidos y eliminados por el riñón y por las heces. Bien ella o sus metabolitos pueden ser
responsables de los problemas hepáticos que a veces ocasionan.
→ El miglitol, tras realizar su acción local, se absorbe en un 90%, se une a proteínas plasmáticas en un 4% y se elimina
sin metabolizar por la orina. Su t1/2 de eliminación es de 2-3 h.
SULFONILUREAS
→ Todas las sulfonilureas se absorben muy bien por vía oral.
→ Se fijan fuertemente a proteínas, entre el 88 y el 99%.
→ Las que, además, presentan un volumen de distribución pequeño (clorpropamida, tolbutamida y glipizida) serán
más susceptibles de sufrir interacciones por desplazamiento de proteínas.
→ Se metabolizan en proporción variable; en algunos, los metabolitos mantienen cierta actividad hipoglucemiante.
→ La eliminación renal es muy variada, pero en general la insuficiencia renal prolonga e incrementa la acción
hipoglucemiante de manera notable; la gliquidona, sin embargo, se elimina de manera casi exclusiva por la bilis.
→ Atraviesan la barrera placentaria y pasan a la leche materna.
MEGLITINIDAS
→ La repaglinida se absorbe por vía oral con rapidez (tmáx < 1 h); se une a proteínas plasmáticas (albúmina) en más
del 98% y tiene una t1/2 de eliminación inferior a 1 h a causa de su rápida metabolización por CYP3A4 y
glucuronidasas. La afectación hepática puede incrementar su concentración, pero la afectación renal leve o
moderada no altera la eliminación del fármaco.
→ La nateglinida también se absorbe con rapidez, con una biodisponibilidad superior al 70% y un tmáx de alrededor
de 1 h; tomada 10 min antes de una comida grasa la absorción es aún más rápida, pero tomada después de la comida
la rapidez de absorción disminuye. Se une a proteínas plasmáticas en un 97%. La t1/2 de eliminación es de alrededor
de 1,5 h. Es ampliamente metabolizada por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C9, eliminándose los metabolitos por la
orina. La cirrosis hepática ligera o moderada puede reducir el aclaramiento.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4

→ La sitagliptina se absorbe rápidamente por vía oral, y logra su máxima concentración en plasma a las 1-4 h de
ingestión. Su semivida oscila entre 11 y 14 h, por lo que se puede tomar una vez al día. Se metaboliza poco y se
elimina preferencialmente por vía renal, aunque una fracción es eliminada en las heces. Se debe ajustar la dosis en
pacientes con insuficiencia renal.
INCRETINAS – MIMÉTICOS DEL GLP-1

→ La exenatida se inyecta por vía subcutánea. Alcanza su tmáx en 2,1 h y tiene una semivida de 2,4 h. Se elimina
íntegramente por vía renal, por lo cual está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal avanzada.
INHIBIDORES DE SGLT-2
→ La dapagliflozina se absorbe bien y con rapidez tras su administración oral. Las concentraciones plasmáticas
máximas (Cmáx) se alcanzaron normalmente en las 2 horas siguientes a la administración en ayunas. La
biodisponibilidad es del 78%. Se une a las proteínas en un 91% aproximadamente. Es extensamente metabolizada y
produce principalmente dapagliflozina 3‑O‑glucurónido, un metabolito inactivo, mediado por la UGT1A9, una
enzima presente en el hígado y el riñón. La semivida plasmática media (t1/2) es de 12,9 horas. Se elimina
fundamentalmente mediante excreción urinaria y menos del 2% como dapagliflozina intacta.
→ La Canagliflozina tiene una biodisponibilidad oral absoluta media de aproximadamente el 65%. Se une
extensamente a las proteínas del plasma (99%), sobre todo a la albúmina. La O-glucuronidación es la principal vía
metabólica de eliminación de canagliflozina, que es glucuronizada en su mayor parte por UGT1A9 y UGT2B4 para
dar dos metabolitos inactivos O-glucurónidos. El metabolismo (oxidativo) mediado por la CYP3A4 es mínimo.
Aproximadamente el 33% de la dosis radiactiva administrada se excretó en la orina, principalmente en forma de
metabolitos O-glucurónidos (30,5%). Menos del 1% de la dosis se excretó como canagliflozina intacta en la orina.
Aproximadamente el 40% se excreta en heces.
→ La insulina nativa se caracteriza por actuar rápidamente y durante un espacio de tiempo corto.
→ Su semivida de eliminación plasmática es de 2-5 min, aunque la acción biológica se prolonga mucho más tiempo.
→ El jugo gástrico hidroliza la cadena polipeptídica de la insulina, por lo que es necesario administrarla por vía
parenteral. Se prepara en solución cristalina que puede ser inyectada por cualquier vía, incluida la intravenosa.
→ Para retrasar su absorción y prolongar su acción se han realizado diversas modificaciones, que originan preparados
en suspensión que no se pueden administrar por vía intravenosa.
→ La insulina es inactivada a nivel hepático y renal. El 10% es excretada en la orina.
FÁRMACOS HIPOLIPOPROTEINEMIANTES – TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS
Las dislipemias comienzan a ser tratadas en 1960, en un contexto del conocimiento entre la relación del colesterol
plasmático y el desarrollo de enfermedad cardiovascular.
LÍPIDOS
→ Los lípidos son compuestos insolubles en medio acuoso. Deben ser transportados en el plasma mediante proteínas
especificas denominadas apoproteínas, formando así una lipoproteína.
→ Alteraciones en la concentración y el contenido de las lipoproteínas:
• Afectan metabolismo lipídico
• Constituyen factor de riesgo:
٠ Cardiovascular (ateroesclerosis)
٠ Pancreatitis
٠ Enfermedades neurológicas
LIPOPROTEINAS
→ Las lipoproteínas plasmáticas forman partículas esféricas compuestas
por un núcleo, que consta de triglicéridos y éster de colesterol, y una
superficie, donde se encuentran los fosfolípidos, el colesterol libre y
las apoproteínas.
→ Las lipoproteínas son complejos macromoleculares solubles. Se
clasifican según su tamaño y densidad, de acuerdo con la
concentración alcanzada por sus diversos componentes lipídicos y
proteicos. El mayor contenido de triglicéridos se encuentra en los
quilomicrones y en las VLDL, mientras que el mayor contenido de
colesterol se encuentra en las LDL.
Lipoproteína Principales lípidos Principales apoproteínas Origen Función

Quilomicrón TG exógeno A4 – B48 Intestino Trasporta TG exógenos
Qm remanente Colesterol exógeno B48 – E Quilomicrón Trasporta colesterol

exógeno
VLDL TG endógeno B100 – C – E Hígado Trasporta TG endógeno
IDL Colesterol y TG B100 – E VLDL Trasporta colesterol

endógeno endógeno
LDL Colesterol endógeno B100 IDL Trasporta colesterol
endógeno
HDL Proteínas y A1 – B2 Hígado – Remoción de colesterol de
Colesterol endógeno intestino los tejidos
* VLDL: lipoproteína de muy baja densidad
* LDL: lipoproteína de baja densidad
* HDL: lipoproteína de alta densidad
LÍPIDOS ALIMENTARIOS
• Triglicéridos: 90%
• Fosfolípidos: menor de 10%
• Colesterol libre
• Colesterol esterificado
1-2%
• Otros esteroles libres y esterificados
• Ceras
TRIGLICERIDO
CLASIFICACION DE ACIDOS GRASOS
→ Según la longitud de la cadena
٠ AG Cadena Corta (C 2 - 6)
٠ AG Cadena Media (C6 - C 12)
٠ AG Cadena Larga (C 12 - C 20)
٠ AG Cadena Muy Larga (> C 20)
→ Según el grado de saturación

٠ AG Saturados
٠ AG Monoinsaturados
٠ AG Poliinsaturados
FOSFOLÍPIDOS COLESTEROL LIBRE Y COLESTEROL ESTERIFICADO
ABSORCIÓN
Los lípidos, a nivel intestinal, son emulsionados por las sales

biliares, formando micelas que llegan en las membranas del
enterocito.
METABOLISMO
HIPERLIPIDEMIAS
Clasificación de Fredrickson
Tipo Lipoproteína Fenotipo
I Quilomicrones Aumento de triglicéridos
IIa LDL Aumento aislado de colesterol
IIb VLDL y LDL Aumento de triglicéridos y colesterol
III Beta VLDL Proporción VLDL colesterol/triglicéridos > 0,3
IV VLDL Aumento aislado de triglicéridos
V Quilomicrones y VLDL Aumento intenso de triglicéridos
FÁRMACOS HIPOLIPOPROTEINEMIANTES
→ Secuestrantes de ácidos biliares – Resinas
→ Ácido nicotínico (niacina) y derivados
→ Derivados del ácido fíbrico – Fibratos
→ Aceites de pescado
→ Ezetimibe (inhibidores específicos de la absorción intestinal de colesterol)
→ Inhibidores de la HMG CoA reductasa – Estatinas
→ Otros
Abordaje terapéutico de las hiperlipoproteinemias
SECUESTRANTES DE ÁCIDOS BILIARES (RESINAS)

Son polímeros catiónicos capaces de fijar productos cargados negativamente como los ácidos y las sales biliares (SB). Son
insolubles, no se absorben en el tubo digestivo, impidiendo que las sales biliares sean reabsorbidas en el yeyuno.
Droga Rango de dosis
Colestiramina 4-16g
Colestipol 5-20g
Colesevelam 2,6-3,8g
Acciones Mayores
• ↓ LDL-C 15–30%: Se estimula el metabolismo hepático de colesterol para compensar la pérdida diaria de sales
biliares. Así desciende las concentraciones plasmáticas de colesterol. Desciende las LDL plasmáticas y aumenta su
catabolismo en los tejidos (al disponer las células de menos colesterol aumenta la expresión de receptores de LDL)
• ↑ HDL-C 3–5%
• Puede ↑ TG
Beneficios terapéuticos demostrados

→ Reducen eventos coronarios mayores
→ Reducen mortalidad por enfermedades cardiovasculares
Efectos colaterales
→ Distrés GI/ nauseas/ constipación/ diarrea o esteatorrea.
→ Disminución de absorción de otras drogas:
٠ Por su capacidad fijadora de ácidos y sales: Ácido fólico, sales de hierro y fármacos como Anticoagulantes
orales, Digoxina, Tiroxina y Tiazidas.
٠ Al eliminar las sales biliares pueden entorpecer la absorción de compuestos lipídicos como vitaminas
liposolubles (A, D, K) y la digestión de las grasas.
٠ Se deberá administrar cualquier otra medicación 1 hora antes de la resina y suplementar vitaminas.
Contraindicaciones
→ Disbetalipoproteinemia
→ Altos niveles de TG (especialmente >400 mg/dL)
→ Son seguras en niños y en mujeres embarazadas.
ACIDO NICOTÍNICO (NIACINA)
Es una vitamina hidrosoluble que, a dosis suprafisiológicas, posee efectos vasodilatadores y actúa sobre lipoproteínas
plasmáticas.
Forma de la droga Rango de dosis
Liberación inmediata (cristalina) 1,5-3g
Liberación extendida 1-2g
Liberación sostenida 1-2g
Acipimox 250mg
Asociada a Laropiprant (antagonista de prostaglandina 2) 1-2g
Mayores acciones:
• ↓ LDL-C 5 – 25%: Reduce la producción y secreción hepática de VLDL y por consiguiente la producción de LDL
• ↓ TG 20 – 50%: Inhibe acción de la LIPASA hormonosensible → Inhibe la lipolisis de TG en el TA, por lo cual se
reduce los AGL que llegarían al hígado para síntesis de TG
• ↑ HDL-C 15 – 35%
Efectos adversos: al ser requeridas dosis altas, son frecuentes los efectos adversos.
→ Flushing (vasodilatación cutánea + oleadas de calor por liberación de PGD2). Se previene con AAS 300mg/día o
antagonistas de PGD2.
→ Hiperglucemia, hiperuricemia, distrés GI superior, hepatotoxicidad.
Contraindicaciones:
→ Insuficiencia hepática
→ Gota
→ Úlcera péptica
→ DBT
→ En combinación con estatinas puede aumentar miopatía.

→ Reduce eventos coronarios mayores
→ Posible reducción de mortalidad total
DERIVADOS DEL ACIDO FENOXIISOBUTIRICO: FIBRATOS

Son compuestos de estructura análoga, pero diferentes del Ácido Fibrico:
• Estimula el gen de la lipoproteinlipasa que hidroliza los TG de los Qm y las VLDL aumentando así su catabolismo.
• Inhibe la expresión del gen de la APO CIII (Apoproteína que inhibe la hidrolisis de TG)
• Estimula expresión de proteínas transportadoras de AGL (FATP y FAT) para ser captados por el hepatocito y ser
utilizados para procesos catabólicos.
• Estimula la actividad Acetil-Coa sintetasa que esterifica los AGL y dificulta salida de éstos del hepatocito.
• Estimula activación de PEROXISOMAS que reducen la producción de APO B y VLDL.
Droga Dosis en mg
Gemfibrozil (liberación inmediata) 400-1500
Gemfibrozil (liberación prolongada) 900
Fenofibrato (liberación inmediata) 300
Fenofibrato (micronizada) 70-210
Bezafibrato (liberación inmediata) 200-600
Bezafibrato (liberación prolongada) 400
Ciprofibrato 100
Farmacocinética
• Buena absorción ORAL
• Alta biodisponibilidad
• Unión a proteínas alta (92-97%)
• Metabolismo hepático
• Eliminación renal en forma activa.
Mayores acciones:
• ↓ LDL-C 5-20% (con TG normales)
• ↓ TG 20-25%
• ↑ HDL-C 10-20%
Efectos colaterales:
→ Molestias gastrointestinales
→ Capacidad Litogénica
→ Mialgias – rabdomiólisis, principalmente en pacientes con IR. El riesgo aumenta en caso de asociación con
estatinas. Gemfibrozil inhibe la enzima glucuronil transferasa que metaboliza la mayoría de las estatinas.
→ Cefalea
→ Fatiga
→ Anemia
Contraindicaciones: Enfermedad renal o hepática severas.
INHIBIDORES ESPECIFICOS DE LA ABSORCION INTESTINAL DE COLESTEROL: EZETIMIBE

→ Inhibe la proteína transportadora NPC 1 L 1 que se encuentra en las microvellosidades en los enterocitos de
yeyuno. Reduce la absorción del colesterol → menos colesterol en quilomicrones → menor llegada de colesterol
al hígado → induce síntesis de receptores de LDL → aumenta captación de colesterol sanguíneo por los tejidos.
→ No inhibe síntesis de colesterol en hígado ni la esteroidogenesis, por lo que su eficacia se suma a la de las
estatinas.
→ Cuando se adiciona ezetimibe a una estatina se produce una reducción aproximada de 20% del C-LDL.
→ 2 estudios genéticos recientes correlacionan polimorfismos en NPC1L1 con niveles más bajos de C-LDL y menor
riesgo de eventos CV.
Contraindicaciones: Insuficiencia hepática moderada o severa, por efectos no conocidos.
Ezetimibe + estatinas: Razones para la terapia combinada:

→ Acción complementaria sobre el colesterol:
٠ Síntesis hepática (estatina)
٠ Absorción intestinal (ezetimibe)
→ 72% de los pacientes (E + e) lograron la meta
→ 19% de los pacientes (e + placebo) lograron la meta
Ezetimibe + simvastatina o atorvastatina

• ↓ del C-LDL hasta un 57-63%
• ↑ del C-HDL de entre 7-9%
• ↓ de los TG hasta un 29-33%
INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASA – ESTATINAS

Son compuestos con acción inhibidora competitiva y reversibles de la enzima 3-hidroxi-3-metil coenzima A reductasa
(HMG CoA reductasa), la cual actúa en la síntesis hepática de colesterol, en un paso limitante:
HMG CoA → Acido Mevalónico
Droga Dosis inicial Rango

Atorvastatina 10 mg 10-80 mg
Ruvastatina 20-30 mg 20-80 mg
Lovastatina 20 mg 10-40 mg
Pravastatina 20 mg 10-40 mg
Simvastatina 5-10 mg 5-80 mg
Rosuvastatina 5 mg 5-40 mg
Acciones
• ↓ LDL-C 18–55%: Son compuestos similares al sustrato HMGCoA, con mayor afinidad por la enzima HMG CoA
reductasa.
• ↓ TG 7–30%: Al disminuir el colesterol intracelular en el hígado, aumenta la síntesis de receptores LDL en
membraba plasmática, atrayendo LDL, así como VLDL.
• ↑ HDL-C 5–15%: Variable; No todas las estatinas lo consiguen.

→ Reducen eventos coronarios mayores
→ Reducen mortalidad por enfermedades cardiovasculares
→ Reducen procedimientos coronarios
→ Reducen stroke
→ Reducen mortalidad total
EFECTOS PLEIOTROPICOS DE LAS ESTATINAS

Conjunto de efectos que son independientes de la acción hipocolesterolemiante.
Efectos cardiovasculares
→ Agudos:
٠ ↓ factor tisular (t F)
٠ ↓ agregación plaquetaria
٠ ↓ rechazo a trasplante
→ Tempranos
٠ ↑ NOS y ↑ del NO
٠ ↓ endotelina
٠ ↓ viscosidad sanguínea
٠ ↓ rigidez del glóbulo rojo
→ Tardíos
٠ Acción antiinflamatoria
٠ ↓ células espumosas
٠ Actividad antioxidante
٠ ↓ TA
Efectos no cardiovasculares
→ Acción antiosteoporótica: ↑ BMP 2 (Proteína Morfogénica Ósea 2)
Efectos Adversos:
• ↑ enzimas hepáticas
→ Ocurren en 0.5% a 2% de los usuarios
→ Son dosis-dependiente
→ Habitualmente revierten con la disminución de la dosis de estatinas
→ Por lo general no se repita la exposición al fármaco o uso de otra estatina
→ Raramente progresan a falla hepática
→ Incrementos Modestos (<3 por encima del límite normal) en las transaminasas hepáticas, No contraindican:
٠ Iniciar terapia con estatinas
٠ Continuar con estatinas
٠ Incrementar la dosis de estatinas
→ Cuando una elevación (>3 por encima del límite normal) en las transaminasas hepáticas es aislada y
asintomática:
٠ Repetir los tests de función hepática: Si los valores continúan altos, descartar otras causas.
٠ Basado en el juicio clínico, considerar: Continuar la estatina, Reducir la dosis de estatina o Discontinuar la
terapia con estatinas.
• Miopatías
→ El riesgo de miopatía se incrementa con:
٠ Edad (>80 años; especialmente en mujeres)
٠ Enfermedades Multisistémicas (IRC, especialmente debida a diabetes)
٠ Períodos perioperatorios
٠ Abuso de alcohol
٠ Jugo de Pomelo >1 litro/día
٠ Medicamentos
→ El riesgo de incrementos de miopatía con ciertos medicamentos:
٠ Fibratos, especialmente gemfibrozil ٠ Itraconazol
٠ Niacina ٠ Ketoconazol
٠ Ciclosporina ٠ Inhibidores de Proteasas
٠ Eritromicina ٠ Verapamilo
٠ Claritromicina ٠ Amiodarona
Enseñar a los pacientes a reportar síntomas musculares.

→ Un paciente puede incrementar el riesgo cuando inicia un ejercicio vigoroso y sostenido de resistencia o
sobrelleva una cirugía.
→ Cuando hay síntomas musculares o elevaciones en CPK siempre descartar otras causas: Ejercicio, trauma, caídas,
accidentes, convulsiones, escalofríos, hipotiroidismo, infecciones, envenenamiento con CO, polimiositis,
dermatomiositis, abuso de alcohol, abuso de cocaína, anfetaminas, heroína, etc.
→ Cuando hay síntomas musculares tolerables o CK elevada <10x UPL en ausencia de síntomas:
٠ Continuar la terapia estatínica con dosis iguales o reducidas
٠ Usar los síntomas del paciente para guiar el tratamiento
→ Cuando hay síntomas musculares intolerables que no se pueden atribuir a otras causas y se acompaña o no de
elevación de CPK:
٠ Discontinuar la terapia estatínica.
٠ Reiniciar la estatina (la misma o diferente) a igual dosis o reducida cuando el paciente está asintomático.
٠ Tratar con otra medicación hipocolesterolemiante cuando los síntomas musculares recurren con diferentes
estatinas.
→ Cuando ocurre rabdomiolisis:
٠ Interrumpir la estatina
٠ Administrar hidratación IV
٠ Después de la recuperación, evaluar los riesgos y beneficios de reiniciar la terapia estatínica.
OTROS FÁRMACOS
INHIBIDORES DE PCSK9- AC MONOCLONAL

→ La enzima Proprotein convertasa subtilisin/kexin tipo 9, conocida como PCSK9, se encarga de la degradación de los
receptores de LDL para cumplir con el proceso de reciclaje.
→ La inhibición de PCSK9 en el mRNA o en el nivel de la proteína es una estrategia eficaz para disminuir el LDL por
aumento de la densidad de sus receptores en la superficie hepatocítica, ya que disminuye la degradación de los
receptores.
• El evolocumab reduce la ApoB y el LDL-C plasmáticos en pacientes con FH en 47 y 65%, respectivamente, y, en
pacientes sin FH, en 56 y 75%, respectivamente.
• El alirocumab reduce la ApoB y el LDL-C plasmáticos en pacientes con FH en 45 y 58%, respectivamente, y en
pacientes sin FH, entre 58 y 67%, respectivamente.
• El ALN-PCS reduce el LDL-C plasmático en sujetos hipercolesterolémicos en un 40%
MIPOMERSEN
→ El mipomersen actúa a través de la neutralización de Aporef-100 mRNA y reduce la secreción hepática de VLDL,
resultando en una reducción en los niveles plasmáticos de LPs que contienen ApoB.
→ Reduce la ApoB y la LDL-C plasmáticas, en pacientes con FH en 32 y 34%, respectivamente, y, en pacientes sin FH en
más del 71%.
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS
→ En todos los individuos, enfatice un estilo de vida saludable para el corazón en todo el curso de la vida. Un estilo
de vida saludable reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) en todas las edades.
→ En individuos más jóvenes, un estilo de vida saludable puede reducir el desarrollo de factores de riesgo y es la
base de la reducción del riesgo de ASCVD.
Dislipidemias específicas: Colesterol-LDL muy elevado (>190 mg/dL)
Causas y Diagnóstico
• Alteraciones genéticas
٠ Hipercolesterolemia familiar monogénica
٠ Apolipoproteína B-100 defectuosa familiar
٠ Hipercolesterolemia poligénica
• Pesquisas familiares para detectar parientes afectados
→ Aquellos con hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HeFH) y un LDL-C de 190 mg / dl tienen 3 a 4 veces mayor
riesgo de eventos CV que otros con el mismo nivel de LDL-C y 20 veces mayor riesgo que aquellos con un LDL-C de
130 mg / dl.
→ HeFH es más común de lo que se pensaba anteriormente y debe considerarse en todas las personas con enfermedad
coronaria prematura y en aquellas con niveles elevados de LDL-C y en miembros de la familia con enfermedad
coronaria prematura o con niveles altos de LDL-C.
Manejo
Fármacos reductores de LDL
• Estatinas (Dosis más elevadas)
• Estatinas + resinas
• Estatinas + resinas + ácido nicotínico
• Nuevas drogas
Dislipidemias específicas: Colesterol-HDL bajo
Causas de colesterol-HDL bajo (< 40 mg/dL)

→ Triglicéridos elevados
→ Sobrepeso y obesidad
→ Inactividad física
→ Diabetes tipo 2
→ Fumar cigarrillos
→ Ingesta muy elevada de carbohidratos (>60% del contenido energético)
→ Ciertos fármacos (beta-bloqueantes, esteroides anabólicos, progestágenos)
Manejo del colesterol-HDL bajo

→ La meta primaria de tratamiento es el C-LDL
→ Reducción de peso y aumentar la actividad física (si el síndrome metabólico está presente)
→ Considerar ácido nicotínico o fibratos (para pacientes con EC o riesgo equivalente a EC)
EVALUACIÓN DE RIESGO CV
Con el objetivo de evaluar el riesgo y de optimizar la predicción de eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD), las sociedades científicas o grupos de investigadores han desarrollado una serie de scores (Framingham, SCORE,
OMS, PROCAM, ATP III, Reynolds, QRisk, Assign, Regicor, OMS, Pooled Cohort Equation).
ASCVD incluye: ataque isquémico transitorio (AIT), enfermedad coronaria documentada (EAC) con angina estable,
síndromes coronarios agudos (SCA), revascularización arterial coronaria o de otro tipo, enfermedad vascular periférica
con o sin claudicación y aneurisma aórtico.
Factores de riesgo cardiovascular
Factores de • Edad: hombre ≥ 45; mujer ≥ 55 años
riesgo mayores • Sexo masculino y mujer postmenopausia
• Antecedente personal de ECV No modificables
• Antecedente de ECV prematura em familiar de 1º grado (H < 55; M < 65)
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Dislipemia (LDH alto y/o HDL bajo)
• Tabaquismo
• Enfermedad renal crónica etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa Modificables
Factores de • Obesidad (IMC ≥ 30)
riesgo • Obesidad abdominal (ICC ≥ 90cm en hombre y ≥ 80cm en mujeres)
condicionantes • Triglicéridos ≥ 150mg/dl
• Sedentarismo
Score de Framingham de riesgo a 10 años

• Mas 20%: Enfermedad CV establecida, Diabetes, aneurisma aórtico, Enfermedad renal crónica.
• 10 a 20 %:
٠ Enfermedad coronaria subclínica
٠ Síndrome Metabólico
٠ Múltiples factores de riesgo
٠ Niveles altos de 1 FR (edad, PAS, Col Total, Sexo, tabaquismo)
٠ Antecedentes familiares de ECV
• Menos de 10%: 1 o ningún factor de riesgo
Categorías de riesgo para ECV y nivel de LDLc

→ Muy alto riesgo: Enfermedad CV establecida o diabetes más 1 factor de riesgo: LDLc menor 70
→ Alto riesgo: 2 o más factores de riesgo y 20% de riesgo a 10 años o diabetes sin otro factor de riesgo: LDLc menor 100
→ Moderado riesgo: 2 o más factores de riesgo y 10 a 20% de riesgo a 10 años: LDLc menor de 130
→ Bajo riesgo: 0 o 1 factor de riesgo: LDLc menor 140
Enfermedad CV establecida:
Síndrome coronario agudo (SCA) en 12 meses, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad
arterial periférica definida como claudicación con índice tobillo-brazo [ABI] <0,85, o revascularización previa o
amputación, o un evento importante con múltiples condiciones de alto riesgo.
→ En pacientes con enfermedad ateroesclerótica clínica, reduzca el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C)
con estatinas de alta intensidad o estatinas de máxima tolerancia para disminuir el riesgo de ASCVD.
→ A > reducciones de LDL-C en el tto con estatinas, lo que lleva a niveles más bajos de LDL-C, menor riesgo significativo.
→ Use una estatina de máxima tolerancia para reducir los niveles de LDL-C en ≥50%.
→ En pacientes con enfermedad ateroesclerótica de muy alto riesgo, use un umbral de LDL-C de 70 mg / dl (1.8 mmol/L)
para considerar la adición de no estatinas a las estatinas.
→ En pacientes con ASCVD de muy alto riesgo, es razonable agregar ezetimibe al tratamiento con estatinas máximo
tolerado cuando el nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dl (≥1.8 mmol / L).
→ En pacientes con riesgo muy alto cuyo nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dl en el tratamiento con estatinas y
ezetimibe tolerados al máximo, agregar un inhibidor de PCSK9 es razonable.
Elección de fármacos
↑ LDL - C solo (II a) Estatinas y/ o resinas y/o ezetimibe
↑VLDL ↑TG / ↓ HDL - C (IV o V) Fibratos y/o niacina
↑LDL - C + ↑ VLDL Niacina o resinas o fibratos /estatinas +resina / niacina
↑ TG / ↓ HDL – C (II b)
↑ IDL (III) Fibratos
↓ HDL - C Niacina y/o fibratos
–
→ Debido a su estructura y naturaleza química, no se hidrolizan por las enzimas digestivas y no se absorben a nivel
gastrointestinal, por lo que se excretan a través de las heces.
→ Pueden alterar la absorción intestinal de muchos compuestos, en parte, por su capacidad fijadora de compuestos
ácidos (ácido fólico y fármacos como anticoagulantes orales, digoxina, tiroxina, fenilbutazona, tiazidas) y, en parte,
porque, al faltar las sales biliares, pueden entorpecer la absorción de compuestos lipídicos como las vitaminas
liposolubles (A, D, K) y la digestión de las grasas. Se fijan también a las sales de hierro.
–
→ Presenta una buena absorción oral.
→ El efecto biológico comienza a las 2 h y dura unas 4 h, seguido de rebote con aumento de ácidos grasos libres, por
lo que debe administrarse de forma que el efecto permanezca constante.
→ La semivida plasmática es de unos 45 min.
→ Se elimina por orina en forma libre y en forma metabolizada.
→ Algunas de estas características son diferentes con los compuestos homólogos, ya que se retrasa la absorción y se
alarga la vida.
–
→ El clofibrato y el bezafibrato son profármacos que se hidrolizan por esterasas originando, respectivamente, el ácido
clofíbrico y el ácido fenofíbrico.
→ La absorción de los productos activos por vía oral es buena, con alta biodisponibilidad.
→ Destacan su intensa unión a proteínas y su capacidad para desplazar otros fármacos (p. ej., anticoagulantes orales).
→ Aunque todos sufren cierto grado de metabolización hepática, son excretados por orina en forma activa en
proporción diversa, suficiente para que sus semividas de eliminación aumenten si existe insuficiencia renal.
→ Absorción: después de su ingestión se localiza en las microvellosidades intestinales, donde actúa. Sufre una rápida
absorción, que no es modificada por la ingestión simultánea de alimentos. En el intestino delgado y en el hígado se
conjuga con un glucurónido fenólico en un 80-90%. El conjugado ezetimiba-glucurónido, que es farmacológicamente
activo, es segregado en la bilis al intestino, de donde es nuevamente absorbido dando origen a la circulación
enterohepática, lo que hace alargar la semivida de eliminación hasta aproximadamente 20 h.
→ La media de las concentraciones máximas plasmáticas (Cmax) tiene lugar entre 1 y 2 horas en el caso de ezetimiba-
glucurónido y entre 4 y 12 horas en el caso de ezetimiba.
→ Se une en un 99% a las proteínas plasmáticas y el glucurónido en un 88-92%.
→ Se metaboliza fundamentalmente en el intestino delgado.
→ Excreción: Aproximadamente un 78% de la ezetimiba radioactiva aparece en las heces y un 11% en la orina. La
concentración de ezetimiba en sujetos con insuficiencia renal grave aparece vez y media aumentada pero no
requiere ajustes en la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
→ La administración simultánea de ezetimiba e inhibidores de la HMG-CoA reductasa no altera las concentraciones de
éstos; la administración simultánea de colestiramina reduce los niveles ezetimiba en un 50-80%; la administración
de fibratos puede aumentar la concentración de ezetimiba, pero sin trascendencia clínica.
→ La lovastatina y la simvastatina son profármacos, administrados como lactonas. Los hidroxiácidos activos se forman
en las células de la mucosa intestinal y del hígado, mientras que las demás estatinas son fármacos activos.
→ La absorción es muy variable. La fluvastatina se absorbe casi completamente y existen preparaciones de liberación
prolongada en las que la absorción permite un aumento de la vida plasmática en 4 h. La ingestión de comida influye
de forma muy variable en la absorción de estos compuestos. La pravastatina y la rosuvastatina son hidrofílicas, pero
las demás varían en su lipofilia. La lipofilia permite atravesar la barrera hematoencefálica.
→ Los datos sobre biodisponibilidad parecen sugerir una baja potencia en relación con baja disponibilidad, pero es la
tasa de extracción hepática la principal determinante de su actividad hipolipemiante.
→ La fracción eliminada por el riñón tiene relación con la hidrofilia. Sin embargo, la rosuvastatina, que es más hidrofílica
que la pravastatina, es eliminada en menor proporción, debido a su alta extracción hepática.
→ El metabolismo hepático es muy intenso. Todas las estatinas son metabolizadas por isozimas del citocromo P450:
la CYP2C9 para la fluvastatina (el 75% y el 20% la CYP3A4) y la CYP3A4 (y en menor grado, la CYP2C9 y la CYP2D6)
para las demás. Téngase presente que la CYP3A4 metaboliza varios fármacos (ciclosporina, eritromicina,
claritromicina, imidazoles, fenitoína, carbamacepina, rifampicina, daptomicina, warfarina, acenocumarol,
inhibidores de la monoaminooxidasa [IMAO], etinilestradiol, etc.), lo que puede provocar interacciones importantes.
Los metabolitos se eliminan por orina y bilis en proporciones variables.
→ La semivida es corta, excepto para rosuvastatina y atorvastatina. Dada la variación circadiana de la actividad de la
HMG-CoA-reductasa, esta corta semivida hace que sean más efectivas cuando se administran a última hora, salvo
las dos últimas. Además del cumplimiento y del horario de administración, la eficacia como reductoras de la
concentración sérica de colesterol varía en función del contenido dietario de colesterol, ya que la depleción del
colesterol dentro del hepatocito determina la velocidad de síntesis del colesterol, por su efecto sobre los genes de
transcripción de las SREBP. Si esta síntesis es muy intensa, un fármaco que la inhiba será más eficaz.
TERAPEUTICA DE PATOLOGIAS TIROIDEAS
GLÁNDULA TIROIDES
La glándula tiroides, ubicada en la cara anterior del cuello justo debajo del cartílago cricoides, está compuesta por 2
lóbulos conectados por un istmo. Las células epiteliales de la glándula producen las 2 hormonas tiroideas principales:
→ Tetrayodotironina (tiroxina, T4): Ejerce actividad hormonal mínima, pero tiene una duración de acción mucho
más prolongada y puede convertirse en T3 (en la mayoría de los tejidos), por lo que actúa como reservorio de T3.
→ Triyodotironina (T3): Es la forma más activa en relación con la unión al receptor nuclear.
En la glándula tiroides también hay células parafoliculares (células C) que secretan la hormona calcitonina, liberada en
respuesta a la hipercalcemia y encargada de reducir las concentraciones séricas de calcio al inhibir la resorción de tejido
óseo; esto ocurre por inhibición de la actividad de los osteoclastos (que poseen receptores para calcitonina), por lo que
disminuye la velocidad de remodelación del tejido óseo.
Las hormonas tiroideas actúan sobre células de casi todos los tejidos corporales al combinarse con receptores nucleares
y alterar la expresión de una amplia variedad de productos de los genes. Son necesarias para el desarrollo normal del
tejido encefálico y somático en el feto y el recién nacido; en personas de todas las edades, regulan el metabolismo de las
proteínas, los hidratos de carbono y los lípidos.
SÍNTESIS DE HORMONAS TIREOIDEAS
→ A continuación, la T3 y la T4 libres se liberan hacia la circulación sanguínea, donde se unen con las proteínas séricas
para su transporte. La proteína de transporte primario es la globulina de unión a la tiroxina (TBG), que muestra una
elevada afinidad, pero una capacidad baja de unión a la T3 y la T4. En condiciones normales, la TBG transporta
alrededor del 75% de la hormona tiroidea unida a proteínas.
→ Las otras proteínas fijadoras son la prealbúmina fijadora de tiroxina (transtiretina), que tiene elevada afinidad, pero
baja capacidad para unirse con T4, y la albúmina, que muestra una baja afinidad, pero una elevada capacidad para
unirse con T3 y T4.
→ Alrededor del 0,3% de la concentración sérica de T3 total y el 0,03% de la concentración sérica de T4 total están libres
y en equilibrio con las hormonas unidas a proteínas. Sólo la T3 y la T4 libres están disponibles para actuar en los tejidos
periféricos.
REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA
HIPOTIROIDISMO
El hipotiroidismo se desarrolla a cualquier edad, pero es más frecuente en adultos mayores, donde se manifiesta de
manera sutil y puede ser difícil de reconocer.
En áreas en las que hay suficiente yodo, la tiroiditis de Hashimoto (autoinmunitaria) y las causas yatrogénicas
(tratamiento del hipertiroidismo) son las principales causas.
El hipotiroidismo puede ser:

 Primario: Causado por un trastorno en la tiroides
 Secundario: Causado por un trastorno en el hipotálamo o la hipófisis
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Se produce como resultado de una enfermedad tiroidea y se caracteriza por aumento de la hormona
tiroideoestimulante (TSH).
La causa más frecuente es autoinmune. En general es secundaria a una tiroiditis de Hashimoto y suele asociarse con
bocio duro (Tiroiditis bociosa) o, en un período más avanzado de la enfermedad, con una tiroides fibrosa de menor tamaño
que el normal y con función escasa o nula (tiroiditis atrófica). Se debe a una combinación de factores genéticos y
ambientales – polimorfismo del antígeno leucocítico humano (HLA-DR, DR3, DR4, DR5);
La segunda causa más frecuente es el hipotiroidismo posterapéutico, en especial después de la terapia con yodo
radiactivo o la cirugía para el hipertiroidismo o el bocio.
Otras causas de hipotiroidismo primario:

→ Hipotiroidismo congénito
 Transitorio
 Permanente: disgenesia de la glándula 85%, errores congénitos de síntesis de hormona 10%, Ac anti TSH-R 5%
→ Fármacos:
 Litio: inhibiría la secreción de las hormonas tiroideas.
 Amiodarona, medios de contraste a base de yodo u otros fármacos con yodo.
 Antitiroideos.
 Interferón-alfa.
 Inhibidores del punto de control o algunos inhibidores de la tirosina cinasa para el cáncer.
→ Los pacientes sometidos a radioterapia debido a cáncer de laringe o a linfoma de Hodgkin (enfermedad de Hodgkin)
también pueden desarrollar hipotiroidismo.
→ Trastornos infiltrativos: Amiloidosis, Hemocromatosis, sarcoidosis.
→ La deficiencia de yodo disminuye la hormonogénesis tiroidea. En respuesta, se secreta TSH, que estimula el
crecimiento de la glándula tiroides y absorbe yodo con avidez, lo que conduce al desarrollo de bocio. Si la deficiencia
de yodo es grave, el paciente presenta hipotiroidismo, aunque este evento es infrecuente en los Estados Unidos desde
la implementación de la normativa que obliga a yodar la sal.
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
El hipotiroidismo secundario se desarrolla cuando el hipotálamo produce una cantidad insuficiente de hormona
liberadora de tirotropina (TRH) o cuando la hipófisis produce una cantidad insuficiente de TSH.
A veces, la secreción deficiente de TSH secundaria a una secreción deficiente de TRH se denomina hipotiroidismo
terciario.
DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO

→ TSH
→ Tiroxina libre (T4)
En el hipotiroidismo primario, la hipófisis indemne no se inhibe por retroalimentación y la concentración sérica de

TSH siempre está elevada, mientras que la concentración sérica de T4 libre es baja. Muchos pacientes con hipotiroidismo
primario tienen concentraciones circulantes normales de triyodotironina (T3), lo que puede deberse a la estimulación
continua de la tiroides defectuosa por la TSH, que promueve la síntesis y la secreción preferencial de T3 biológicamente
activa. En conclusión, la concentración sérica de T3 no es sensible para detectar hipotiroidismo.
En el hipotiroidismo secundario, las concentraciones séricas de T4 libre y TSH son bajas (a veces, la concentración de
TSH es normal, pero con menor bioactividad).
Los pacientes suelen presentar anemia, que en general es normocítica-normocrómica y de etiología incierta. La
anemia rara vez es grave (Hb generalmente > 9 g/dL). Cuando se corrige el estado de hipometabolismo, la anemia
desaparece, a veces tras 6 a 9 meses. La colesterolemia suele estar elevada en el hipotiroidismo primario.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Concentraciones séricas de TSH en pacientes sin síntomas o con mínimos síntomas de hipotiroidismo y con
concentraciones séricas normales de T4 libre.
La disfunción tiroidea subclínica es relativamente frecuente y se identifica en más del 15% de las mujeres mayores y
en el 10% de los hombres mayores, sobre todo con tiroiditis de Hashimoto subyacente.
CUANDO SE SUGIERE MEDICAR

• TSH >10mU/L con o sin síntomas.
• TSH entre 4,5 y 10 mU/L si presentan síntomas de hipotiroidismo inicial.
• Embarazadas o mujeres que planean embarazo.
• Riesgo de padecer hipotiroidismo clínico a 10 años es elevado
• Mayor probabilidad de padecer hipercolesterolemia ateroesclerótica.
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO
Objetivos del tratamiento

• Alcanzar concentraciones de TSH en el intervalo normal.
• La dosis administrada debe ser la mínima necesaria para normalizar las concentraciones séricas de TSH.
• En el hipotiroidismo secundario la dosis de L-tiroxina debe lograr un nivel de T4 libre en el rango de la normalidad.
Fármacos – preparados tiroideos:

→ Levotiroxina sódica (L-T4)
→ Liotironina Sódica (L-T3)
→ Liotrix (Mezcla de T3 y T4)
→ Preparación de tiroides disecado
 LIOTRIX (Asociación de levotiroxina y levotironina)

− Restitución de la hormona
− VO, Dosis Única antes del desayuno.
− EA: Angina de pecho y taquiarritmias.
− Contraindicado: Embarazo y Lactancia
 LEVOTIROXINA L-T4 Y LIOTIROXINA T3
− Restitución de la hormona.
− Farmacocinética: VO; Inyectable. Metabolismo en Hígado. Excreción renal de metabolitos y >50% en heces sin
cambios.
 L T4: Absorción intestino delgado, errática. 50-80%. Se indica su toma con estómago vacío. Dosis Única; Tmax:
2 a 4h. VM 7 días. El estado de equilibrio se alcanza a las 5 vidas medias. A partir de allí se deben realizar
controles clínicos para dosificación.
 L T3: Dosis diaria 50-75 ug en DOSIS DIVIDIDAS. Mas costosa y > riesgo de tirotoxicosis. Biodisponibilidad
100%. VM: 18h. No debe usarse en forma aislada para la reposición a largo plazo debido a su vida media corta
y a los picos elevados que produce en las concentraciones séricas de T3. El exceso puede provocas arritmias.
La administración de dosis convencionales (entre 25 y 37,5 mcg dos veces al día) aumenta rápidamente la
concentración sérica de T3 dentro de las siguientes 4 horas como resultado de su absorción casi completa;
estos niveles se normalizan a las 24 horas.
− Efectos adversos: Hipertiroidismo (sensación de calor, hiperactividad cardíaca, temblor, sudoración,
intranquilidad, nerviosismo, debilidad muscular, insomnio y pérdida de peso), Osteopenia, Pseudotumor cerebral,
Convulsiones, IAM.
− Contraindicación: IAM, Insuficiencia suprarrenal no corregida, Tirotoxicosis no tratada.
− Interacciones: Colestiramina disminuye absorción de la hormona sintética; Rifampicina y Fenitoína Aumentan
Metabolismo de la hormona sintética.
DOSIS – L-TIROXINA (T4):

• En los pacientes con hipotiroidismo secundario, no debe administrarse L-tiroxina hasta que se confirme una
secreción adecuada de porque la l-tiroxina puede precipitar una crisis suprarrenal.
• La dosis inicial en pacientes jóvenes o de mediana edad por lo demás saludables puede ser 50 a 100 mcg o 1,7
mcg/kg por vía oral una vez/día.
• La dosis se ajusta en base a la concentración de TSH.
• La dosis se ajustará con incrementos de 12.5 a 25mcg
• La dosis de mantenimiento habitual oscila entre 75 y 150 mcg por vía oral 1 vez al día en función de la edad, el
índice de masa corporal y la absorción.
• Eventualmente se puede utilizar una única dosis semanal de levotiroxina, o bien días alternos. Si olvida una dosis
al día siguiente toma 2.
• La dosis de mantenimiento puede tener que aumentarse:
 Durante el embarazo
 Si el paciente recibe simultáneamente fármacos que disminuyen la absorción de T4 o que aumentan la
excreción biliar.
• En los pacientes con enfermedades del corazón, la terapia se inicia con dosis bajas, por lo general 25 mcg una vez
al día. La dosis se ajusta cada 6 semanas.
COMA MIXEDEMATOSO
→ Complicación del hipotiroidismo
→ Amenaza la vida del paciente
→ Hipotiroidismo de larga data
→ Características:
 Coma con hipotermia extrema (temperatura entre 24 y 32,2 °C)
 Arreflexia
 Convulsiones
 Depresión respiratoria con retención de dióxido de carbono.
Los factores desencadenantes abarcan enfermedades, infecciones, traumatismos, fármacos que inhiben el sistema
nervioso central (SNC) y la exposición al frío.
El diagnóstico rápido basado en el juicio clínico, la anamnesis y la exploración física resulta fundamental porque el
paciente puede morir si no se implementa un tratamiento rápido.
TRATAMIENTO DEL COMA MIXEDEMATOSO
El tratamiento del coma mixedematoso se dirige no sólo a restablecer una función tiroidea normal, sino también
a corregir las anomalías ventilatorias, cardiovasculares, termorreguladoras, hidroelectrolíticas e infecciosa que
habitualmente lo acompañan, lo que exige su ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
Tratamiento de síntomas
→ Los pacientes requieren una dosis inicial elevada de T4 (entre 300 y 500 mcg por vía intravenosa) o de T3 (entre
25 y 50 mcg por vía intravenosa).
→ La dosis de mantenimiento de T4 por vía intravenosa oscila entre 75 y 100 mcg una vez al día, y la de T3 oscila
entre 10 y 20 mcg 2 veces al día hasta que sea posible cambiar la T4 a la vía oral.
→ También deben administrarse corticoides (hidrocortisona 50mg EV/6hs) porque en general no es factible excluir
la posibilidad de un hipotiroidismo central en el momento del diagnóstico de la enfermedad y en el hipotiroidismo
profundo existe déficit de reserva suprarrenal.
→ Tratamiento del factor desencadenante.
HIPERTIROIDISMO
Los pacientes pueden desarrollar hipertiroidismo debido a un aumento de la síntesis y la secreción de hormonas
tiroideas (tiroxina [T4] y triyodotironina [T3]) en la glándula tiroides como resultado de la presencia de estimuladores de
la tiroides en la sangre o de una hiperfunción tiroidea autónoma. Este trastorno también puede deberse a una secreción
excesiva de hormona tiroidea en la glándula sin aumento de su síntesis, que suele ser secundaria a los cambios
destructivos observados en varios tipos de tiroiditis. Los diversos síndromes clínicos también causan hipertiroidismo.
Las causas más comunes son:

• Enfermedad de Graves. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, se caracteriza por hipertiroidismo y una o
varias de las siguientes características: Bocio, Exoftalmos y Dermopatía invasora
• Bocio multinodular
• Tiroiditis
• Nódulo "caliente", individual, autónomo, hiperfuncionante.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
→ En anciano hipertiroidismo apático: fatiga, cansancio, clínica sutil.
→ Signos: piel húmeda y caliente. Intolerancia al calor, Diarrea/esteatorrea, Osteopenia. Hipercalcemia leve.
→ Síntomas: pérdida de peso, aumento de apetito, Hiperactividad, nerviosismo, irritabilidad, Insomnio. Alteración
en capacidad de concentración. Muy frecuente: temblor fino, Hiperreflexia, Taquicardia sinusal. Palpitaciones.
Aumento de gasto cardiaco.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del hipertiroidismo se basa en la anamnesis, la exploración física y las pruebas de función tiroidea:
TSH, T4 libre, T3 libre, T3 total, captación de yodo radioactivo.
La concentración sérica de TSH es la mejor prueba porque en los pacientes hipertiroideos la TSH está suprimida.
EXCEPTO en el adenoma hipofisario secretor de TSH.
La concentración de T4 libre está elevada en el hipertiroidismo. No obstante, la concentración de T4 puede ser
normal en pacientes con hipertiroidismo verdadero y enfermedades sistémicas graves (similar a las concentraciones bajas
observadas en el síndrome del enfermo eutiroideo) y en la toxicosis por T3. Si la concentración de T4 libre es normal y la
de TSH es baja en un paciente con signos y síntomas sutiles de hipertiroidismo, debe medirse la concentración sérica de
T3 para detectar una toxicosis por T3, dado que el aumento de la concentración confirma el diagnóstico.
Los anticuerpos contra el receptor de TSH pueden medirse para detectar la enfermedad de Graves.
Hipertiroidismo secundario a una producción hormonal excesiva, la captación de yodo radiactivo por la tiroides
suele ser elevada. Cuando el hipertiroidismo es secundario a tiroiditis, ingesta de yodo o producción hormonal ectópica,
la captación de yodo radiactivo es baja.
TRATAMIENTO
Fármacos antitiroideos
→ INHIBIDORES DE LA ORGANIZACION Y LIBERACION DE LA HORMINA TIROIDEA

 Yoduro radiactivo
 Yoduro
 Tiomidas: Propiltiouracilo/Propiluracilo, Metimazol, Carbimazol
→ INHIBIDORES DE LA CAPTACION DE YODURO
 Perclorato
 Tiocianato
 Pertecnetato
 YODURO RADIACTIVO
− Emisión de rayos y gran cantidad de partículas beta, toxicas para células foliculares tiroideas.
− Farmacocinética: VO como yoduro de potasio o de sodio (liquido o en capsulas de gelatina).
 VM 8 días. Existe el de VM corta utilizado para estudios diagnósticos.
 Excreción renal.
− Usos clínicos: Hipertiroidismo y Ca de tiroides.
− EA: puede empeorar oftalmopatía en enfermedad de graves.
− Contraindicación: Embarazo.
− Consideraciones:
 Puede ser una opción alternativa a la cirugía en el tratamiento del hipertiroidismo.
 El exceso puede destruir la Glándula tiroidea originando Hipotiroidismo.
 YODURO
− La elevada concentración de Yoduro inhibe la captación, organificación y liberación de la hormona tiroidea debido
al efecto Wolff-Chaikoff - Descubierto por los doctores Ene Wolff e Israel Lyon Chaikoff en la Universidad de
California, en 1948, es una reducción en los niveles de hormonas tiroideas causada por la ingestión de una gran
cantidad de yodo que deprime los niveles de TSH.
− Farmacocinética:
 IV
 Dosis Máxima 150mg/día
− Uso clínico: Hipertiroidismo
− EA: Puede agravar síntomas de bocio tóxico. Inflamación de las glándulas salivales, conjuntivitis y exantema.
− Utilidad:
 Suprimir función tiroidea temporalmente.
 Se usa antes de la cirugía tiroidea para facilitar técnicamente la extirpación.
 PROPILTIOURACILO (PTU); METIMAZOL
Mecanismo de acción: Bloquean la peroxidasa tiroidea, reducen la organificación del yodo y alteran la reacción de
acoplamiento. Las dosis elevadas de propiltiouracilo también inhiben la conversión periférica de T4 en T3.
El metimazol es el fármaco de elección. Dosis de inicio metimazol 5 a 20 mg por vía oral 3 veces al día. Cuando las
concentraciones séricas de T4 y T3 se normalizan, la dosificación se reduce hasta la mínima cantidad efectiva, en general,
entre 2,5 y 10 mg de metimazol 1 vez al día.
Propiltiouracilo ahora se recomienda sólo en situaciones especiales (p. ej., en el 1er trimestre de embarazo, en la
tormenta tiroidea es de 100 a 150 mg por vía oral cada 8 horas. Una vez normalizadas las hormonas séricas la dosis mínima
efectiva suele ser 50 mg de propiltiouracilo 2 a 3 veces al día.
Alrededor del 20-50% de los pacientes con enfermedad de Graves mantienen el estado de remisión después del
tratamiento con estos fármacos durante 1-2 años. La normalización o la disminución significativa del tamaño de la
glándula, el restablecimiento de concentraciones séricas normales de TSH y la disminución de la gravedad del
hipertiroidismo respecto del estado previo al tto son factores de buen pronóstico en cuanto a la remisión a largo plazo.
 Exantema, Reacciones alérgicas.
 Alteraciones de la función hepática (incluye insuficiencia hepática por propiltiouracilo).
 Agranulocitosis reversible. Si el paciente experimenta agranulocitosis, no debe modificarse el tratamiento
con otro fármaco y debe indicarse otra modalidad terapéutica (p. ej., yodo radiactivo, cirugía).
 AGONISTAS ADRENERGICOS BETA (Propanolol, Atenolol, Esmolol)

Los signos y los síntomas del hipertiroidismo generados por la estimulación adrenérgica pueden responder a los beta-
bloqueantes. Manifestaciones que responden típicamente a los beta-bloqueantes: taquicardia, temblores, síntomas
mentales, parálisis palpebral, en ocasiones intolerancia al calor y sudoración, diarrea, miopatía proximal.
El propanolol es el fármaco de este tipo empleado con mayor frecuencia, pero puede preferirse el atenolol o el
metoprolol. En crisis tiroidea, debe indicarse propranolol. Este fármaco reduce rápidamente la frecuencia cardíaca, en
general 2 o 3 horas tras la administración por vía oral o en pocos minutos cuando se administra por vía intravenosa.
En pacientes internados en UCI debe administrarse esmolol, porque requiere titulación y monitorización minuciosas.
Los beta-bloqueante también están indicado para la taquicardia asociada con el hipertiroidismo, en especial en
ancianos, porque los antitiroideos suelen tardar varias semanas en alcanzar su eficacia máxima.
Los bloqueantes cálcicos pueden controlar las taquicardias en pacientes con contraindicaciones para β-bloqueantes.
ENFERMEDAD DE GRAVES
Autoanticuerpo contra el receptor tiroideo de la hormona tiroideoestimulante (TSH) que, a diferencia de la mayoría
de los autoanticuerpos, que son inhibidores, es estimulador y promueve la síntesis y la secreción continua de una cantidad
excesiva de T4 y T3.
Al igual que la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Graves a veces se asocia con otras enfermedades
autoinmunitarias como diabetes mellitus tipo 1, vitíligo, encanecimiento prematuro del cabello, anemia perniciosa,
trastornos del tejido conectivo y síndrome de deficiencia poli glandular. La herencia aumenta el riesgo de la enfermedad
de Graves, aunque los genes implicados son todavía desconocidos.
Caracterizada por presencia de Bocio de consistencia firme, menor que el bocio multinodular. Oftalmopatía infiltrante
(responsable del exoftalmos en la enfermedad de Graves) puede estar relacionada con la presencia de inmunoglobulinas
dirigidas contra los receptores de TSH en los fibroblastos y la grasa de la órbita, que promueven la liberación de citocinas
proinflamatorias, el desarrollo de inflamación y la acumulación de glucosaminoglicanos.
Tratamiento
→ Se trata disminuyendo la síntesis de hormona tiroidea.
→ Fármacos antitiroideos: propiltiouracilo, carbimazol, metimazol).
→ La dosis se ajustará en relación a los niveles de T4 libre.
→ Indicaciones por escrito respecto de posibilidad y síntomas de agranulocitosis: fiebre, faringitis y ulceras bucales.
→ Tratamiento sintomático: Propanolol 20-40mg/6hs, o beta bloqueantes de acción prolongada.
→ Yodo radiactivo: causa destrucción progresiva de la glándula. Puede darse en inicio o en remisión luego del
tratamiento con antitiroideos. NO EN EMBARAZO Y LACTANCIA.
→ Tiroidectomía subtotal. Pacientes que no responden a antitiroideos. Opción a yodo radiactivo. Se recomienda en
sujetos jóvenes con bocio voluminoso.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA TIROIDEA (TIROIDITIS)
⬧ Tiroiditis aguda: infección bacteriana, micotica, tiroiditis por irradiación tras el tto con yodo, amiodarona.
⬧ Tiroiditis subaguda, granulomatosa o vírica: virus, micobacterias, tiroiditis del embarazo.
⬧ Tiroiditis crónica: tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis atrófica, parasitaria y traumática tras la palpación.
⬧ Tiroides dolorosa (“dolor de garganta, referido hacia maxilar y oído”) y aumentada de tamaño + fiebre. Clínica de
hiper o hipotiroidismo según fase de la enfermedad.
⬧ El hipertiroidismo es más frecuente en la tiroiditis granulomatosa subaguda y se produce como resultado de cambios
destructivos en la glándula y de la secreción de las hormonas almacenadas, pero no debido al aumento de la síntesis.
A continuación, puede desarrollarse un hipotiroidismo.
Tratamiento
→ Yodo radiactivo
→ AAS 600mg/4 a 6hs
→ Puede ser necesaria la administración de glucocorticoides 40-60 mg prednisona dependiendo clínica.
→ Sintomatológico con beta bloqueantes
→ Levotiroxina en bajas dosis
BOCIO TÓXICO SOLITARIO O MULTINODULAR (ENFERMEDAD DE PLUMMER)

Secundario a mutaciones en el gen del receptor de TSH que causan la activación continua de la tiroides. Los pacientes
con bocio nodular tóxico no experimentan las manifestaciones mencionadas de la enfermedad autoinmunitaria ni tienen
los anticuerpos circulantes identificados en los pacientes con enfermedad de Graves. Asimismo, y a diferencia de la
enfermedad de Graves, los bocios tóxicos solitarios y multinodulares no suelen remitir.
→ El tratamiento generalmente es conservador. El Yodo radiactivo lograría reducir el bocio en un 40-50% su tamaño
y suprimir selectivamente regiones de autonomía.
NODULO SOLITARIO HIPERFUNCIONANTE

→ Denominado adenoma tóxico.
→ Suelen ser palpables.
→ Sintomatología leve.
→ La gammagrafía proporciona diagnóstico de certeza.
→ Tratamiento: ablación con yodo radiactivo. Resección quirúrgica.
HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR FÁRMACOS
Puede ser provocado por:

→ Amiodarona
→ Interferón-alfa
→ Aunque el litio suele producir hipotiroidismo, rara vez ocasiona hipertiroidismo.
Estos fármacos son capaces de inducir tiroiditis con hipertiroidismo y otras enfermedades tiroideas. Los pacientes que
reciben estos medicamentos deben controlarse estrictamente.
SECRECIÓN INAPROPIADA DE TSH
Es una causa infrecuente. Los pacientes con hipertiroidismo tienen concentraciones casi indetectables de TSH,
excepto aquellos que tienen un adenoma en el lóbulo anterior de la hipófisis que secreta TSH o los que presentan
resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea.
Las concentraciones de TSH son elevadas, y la TSH producida en ambos trastornos tiene mayor actividad biológica
que la TSH normal.
En los pacientes con un adenoma hipofisario secretor de TSH hay un aumento de la concentración sanguínea de la
subunidad-alfa de la TSH (útil para el diagnóstico diferencial).
NEOPLASIAS
→ Carcinoma tiroideo es la neoplasia más frecuente del sistema endocrino.

→ Derivados del epitelio folicular:
Tumores diferenciados:
 Carcinoma papilar de tiroides 70-90%
 Carcinoma folicular de tiroides
 Carcinoma anaplásico de tiroides.
Tratamiento:
 Quirúrgico.
 Captación de yodo radiactivo.
 Tratamiento supresor de la TSH.
YODURO/YODURO RADIACTIVO (131I)

→ Tras su administración oral, se absorbe con rapidez en la porción superior del tracto gastrointestinal (90 % en 60
minutos). La absorción está condicionada por el vaciado gástrico. Este aumenta por el hipertiroidismo y disminuye
por el hipotiroidismo.
→ La disolución tiene lugar en 5-12 minutos y la radiactividad es homogéneamente distribuida en la mucosa gástrica.
Estudios de niveles de actividad en sangre mostraron que, tras un rápido incremento, persistente durante 10-20
minutos, se alcanzaba un equilibrio tras aproximadamente 40 minutos.
→ Tras entrar en el torrente sanguíneo se distribuye en el compartimento extratiroideo, desde donde es captado
predominantemente por el tiroides, que capta aproximadamente el 20% en un paso, o excretado por vía renal. La
captación de iodo en el tiroides alcanza un máximo tras las 24-48 horas, 50% del pico máximo que se alcanza tras 5
horas. El aclaramiento de iodo por el tiroides es normalmente 5-50 ml/min. Sin embargo, en caso de escasez de
iodo, se incrementa hasta 100 ml/min y durante hipertiroidismo hasta 1000 ml/min. En caso de exceso de iodo,
desciende hasta 2-5 ml/min. El iodo se acumula también en los riñones.
→ El iodo que ha sido captado por el tiroides sigue el metabolismo conocido de las hormonas tiroideas y se incorpora
a los compuestos orgánicos desde los que se sintetizan las hormonas tiroideas.
→ La semivida efectiva del iodo radiactivo en plasma es del orden de 12 horas, mientras el del iodo radiactivo captado
por la glándula tiroidea es aproximadamente de 6 días. Por tanto, tras la administración, cerca del 40 % de la
actividad tiene una semivida efectiva de 0,4 días, y de 8 días para el 60 % restante.
→ La eliminación se efectúa principalmente por la orina. Las glándulas salivales y la mucosa gástrica captan pequeñas
cantidades de ioduro, el cual se detectará también en la leche materna, placenta y plexos coroideos. La excreción
urinaria es del 37-75 %, la excreción fecal es aproximadamente del 10 % y la excreción por el sudor es casi
insignificante.
PROPILTIOURACILO, TIAMAZOL O METIMAZOL Y CARBIMAZOL

→ Tanto el propiltiouracilo como el tiamazol se absorben bien por vía oral, con una biodisponibilidad que varía entre
el 60 y el 80%; los tmáx para ambos compuestos son de 1-2 h.
→ Se concentran en la glándula tiroides, por lo que la duración de la acción no guarda relación con el curso de las
concentraciones plasmáticas.
→ Aunque la semivida del propiltiouracilo es de 75 min y la del tiamazol es de 4 a 6 h, 100 mg de propiltiouracilo llegan
a inhibir el 60% de la síntesis durante 7 h, mientras que 10 mg de tiamazol inhiben el 90% de la síntesis durante más
de 24 h. En consecuencia, el primero se administra tres veces al día, mientras que basta una sola dosis diaria para el
segundo, lo que facilita el cumplimiento terapéutico.
→ En parte se metabolizan en el hígado y en parte se eliminan por el riñón en forma activa; por eso, las semividas
aumentan en caso de insuficiencia hepática o renal.
→ Aunque ambos productos atraviesan la barrera placentaria, con el consiguiente riesgo sobre la función tiroidea del
feto, el paso del propiltiouracilo es la cuarta parte del tiamazol; esto se debe a que se halla más ligado a proteínas y
está más ionizado a pH 7,4. Puesto que, además, el propiltiouracilo es unas 10 veces menos potente que el tiamazol,
resulta más recomendable su uso en la embarazada. Los mismos conceptos son aplicables al paso de la leche
materna, por lo que el propiltiouracilo puede administrarse a las madres que dan de mamar sin que se haya
apreciado afectación en el lactante.
LEVOTIROXINA SÓDICA (L-T4)

→ En personas normales se estima que el 60-80% de una dosis oral de T4 pasa a la circulación general, pero existe
una considerable variabilidad inter e intraindividual. La T4 se absorbe fundamentalmente en el yeyuno proximal y
medio. Se absorbe mejor en ayunas que asociada a la comida.
→ Tras ingerir levotiroxina las concentraciones séricas de T4 alcanzan un pico a las 2-4 h, con un incremento promedio
del 10-15% sobre la concentración basal, mientras que la elevación de T3 es mucho más lenta debido al tiempo
que se requiere para convertir la T4 en T3.
→ presenta una extremadamente elevada unión a las proteínas específicas de transporte de aprox. el 99.97 %.
→ La semivida de levotiroxina asciende hasta aprox. 7 días; es más corta (3 a 4 días) en el hipertiroidismo y más larga
en hipotiroidismo (aprox. 9 a 10 días). El estado de equilibrio se alcanza a las 5 vidas medias.
→ El metabolismo ocurre principalmente en el hígado, riñones, cerebro y músculos. Los metabolitos se eliminan por
la orina y heces.
→ Solamente atraviesan la placenta pequeñas cantidades de levotiroxina. A dosis normales, solamente se eliminan
pequeñas cantidades de levotiroxina en la leche materna.
LIOTIRONINA (L-T3)
→ Absorción VO. La administración de dosis convencionales aumenta rápidamente la concentración sérica de T3
dentro de las siguientes 4h, como resultado de su absorción casi completa. Estos niveles se normalizan a las 24h.
→ Biodisponibilidad 100%
→ VM 18h
→ No debe usarse en forma aislada para la reposición a largo plazo debido a su vida media corta y a los picos elevados
que produce en las concentraciones séricas de T3. El exceso puede provocar arritmias.
→ Es más costosa y tiene mayor riesgo de tirotoxicosis.

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Camila Menezes Strey

HIPERTENSIÓN ARTERIAL – TERAPEUTICA

Beneficios de tratar la hipertensión arterial:

Prevalencia e incidencia de HTA (población española adulta)

CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

DEFINICIONES DE HTA SEGÚN LOS NIVELES DE PA EN CONSULTA Y AMBULATORIO

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HTA

Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) – riesgo cardiovascular global (RCVG):

Modos de vida saludable

Modificación Recomendación Reducción aproximada de PAS

→ Inhibición del cotransportador Na-Cl: aumenta excreción de Na, Cl y agua.

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

VENTAJAS DE LOS DIURÉTICOS

El SRA puede ser inhibido a distintos niveles:

INHIBIDORES ORALES DE RENINA – ALISKIRÉN

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

→ Disminuye la conversión de ANG I en II

→ Losartan fue el primer ARA-II clínicamente útil

DOSIS IECA Y ARA-II

Mecanismo de acción anti-HTA

→ La eficacia anti-HTA es compartida

→ Efectos adversos: bradicardia, alteraciones de conducción, broncoespasmo, disfunción eréctil.

DOSIS ORAL HIPOTENSORA

BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO (BCC)

Homeostasia celular del Ca en el miocito cardiaco: durante la

ELECCIÓN DEL FARMACO

PREFERENCIA DE FÁRMACOS EN CONDICIONES ESPECÍFICAS

INDICACIONES TERAPEUTICAS DE ACUERDO AL NIVEL DE PA Y RCV

TRATAMIENTO COMBINADO (2 o más drogas)

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE HTA EN CONSULTORIO

Síndrome coronario agudo NTG y/o BB 20% en 1-3h

Hematuria o fracaso renal agudo Fenoldopam 10-20% en las primeras 24h

Feocromocitoma Prazosina-Fentolamina Hasta el control de los paroxismos

Ingestión de cocaína 20% en 2-3º

Preeclampsia o eclampsia Hidralazina α-metildopa PAD 90mmHg

 Intervención sobre los factores de riesgo cardiovasculares:

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA HTA + ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO PARA HTA + FA

→ La alteración primaria en el síndrome de IC es la falla en la función de bomba, definida como la incapacidad de

Clasificación Sintomática: New York Heart Asociation

DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICA

→ β-bloqueantes (de eficacia demostrada en IC) Evita aparición de síntomas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ARA-II

Beneficio: Similar al de los IECAS en IC

Uso: Comenzar con dosis bajas y titular dosis.

Fármacos y dosis recomendadas:

Clasificación de los β-bloqueantes utilizados en IC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ANTIALDOSTERÓNICOS

Principales acciones fisiopatológicas de la aldosterona

Antagonistas de la aldosterona: Espironolactona y Esplerenona

Fármacos y dosis recomendadas:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: DIURÉTICOS DE ASA

Control del paciente con diuréticos:

RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS

Manejo de la resistencia a los diuréticos:

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS EN INSUFICIENCIA CARDÍACA:

INDICACIONES: HIDRALAZINA + DINITRATO DE ISOSORBIDE:

Efectos cardíacos de la Digoxina:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: IC CON FEY CONSERVADA

Definición de Insuficiencia Cardíaca

→ Diagnóstico: 2 criterios mayores, o 1 mayor + 2 menores.

FACTORES DESENCADENANTES Y/O AGRAVANTES DE IC

DROGAS INOTRÓPICAS ORALES