ASOCIACIÓN MUTUAL SER E.S.

S EPSS
NIT: 806008394-7
**26254903-11001**
Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero
TEL: PBX: 6502525
Número Solicitud: 26254903
CARTAGENA SUBSIDIADO - ESS207
Beneficiario
Nombre: ARIAS VILLEGAS PAOLA Fecha: 27/11/2023 Vencimiento: 27/02/2024
Identificación: CC 1002494373 Sexo: F Edad: 31 Diagnóstico: L232
Sede Afiliado: MAGANGUE Fecha Afiliación: 28/06/2022 Tipo Afiliado: N/A
Nivel Contributivo: N/A Fecha Nacimiento: 1992-11-17 00:00:00.0 Dirección: CR 81 # 5 - 16

Teléfono: Municipio: MAGANGUE 430

Departamento: BOLIVAR 13 Celular: 3213033296

Clasificación: CE DERMATOLOGIA Observación VÁLIDO PARA GARANTIZAR LA ATENCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EN SALUD

Ubicación Paciente: SOLICITADA
CONSULTA EXTERNA
Fecha: 27/11/2023 N

Reng Código SERVICIOS APROBADOS Cant

1 890242 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN DERMATOLOGIA 1

Tipo Pago compartido: NA Valor a pagar por el afiliado: $ 0,00

Acumulado Copago
POR UN MISMO EVENTO: $ 0,00 AÑO: $ 0,00

Prestador
Identificación: 899999032 5 Teléfono: 4077075 Ext 10957
Nombre: ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA Ciudad: ZIPAQUIRÁ 899
Código: 110010922401 Departamento: CUNDINAMARCA 25
Dirección: BOGOTA _CRA 8 NO. 0-29 SUR

Fecha y hora de generación: 27/11/23 11:32:18 Generado por: ZONA SER Generado en: Portal Web.

GENERE EL NÚMERO PARA FACTURAR ESTA ATENCIÓN, AL REGISTRAR LA FECHA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS/FECHA DE EGRESO
DEL AFILIADO EN ZONA SER PRESTADOR, ESTE NÚMERO PARA FACTURAR SOLAMENTE DEBE RELACIONARSE EN EL RIPS, NO ES
NECESARIO SER IMPRESO