DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 14/04/2023 00:00 N° Solicitud NO REPORTADO

Direccionada el 08/09/2023 13:37 N° Direccionamiento (POS) 283-102282536

Impresa el: 23/09/2023 03:35 Código Eps: EPS017

Afiliado: TI 1054372598 AJIACO AVENDAÑO OLGA MARINA

Edad: 17.3.27 Fecha Nacimiento: 11/05/2006 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)

Dirección Afiliado: VEREDA BOITA SESQUILE Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: GACHANCIPA(295)

Teléfono Afiliado: 1-3219322399 Teléfono celular 3108780327

Correo Electrónico: LAJIACOA@IBEROAMERICANA.EDU.CO

Solicitado por: FUNDACION HOSPITAL LA MISERICORDIA

Nit: 899999123-7 Código: 110010568101

Dirección: AV. CARACAS # 1-13 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7427714

Ordenado CAROLINA ROJAS

Remitido a: FUNDACION HOSPITAL LA MISERICORDIA

Nit: 899999123-7 Código: 110010568101

Dirección: AV. CARACAS # 1-13 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-7427714
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGIA

PROPIAS-890345 1 PEDIATRICA

OM:14/04/2023

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,100

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador ANGIE DANIELA VASQUEZ POVEDA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Valido por 90 días a partir de la fecha de Direccionamiento.

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de
autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes
de realizar el procedimiento
Registro impreso por: OLGA MARINA AJIACO AVENDAÑO

Referencia - Cuenta Médica: 283-102282536