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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 02/02/2023 14:59:58 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 24/02/2023 15:03:07 No. Autorización: (POS - 8704) P020 - 199446415
Impresa el: 24/02/2023 15:03:08 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.24059858 PEREZ MIRANDA LUZ STELLA

Edad: 45 Fecha Nacimiento: 15/08/1977 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: KR 1A 320 L8 MONI Departamento: BOYACA 15 Municipio: SATIVANORTE 720
Teléfono afiliado: (8) - 3115422893 Teléfono celular afiliado: 3115422893 Correo electrónico: xiomaramartinezperez99@gmail.com
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-CENTRO DE SALUD DE SATIVANORTE

Solicitado por : SOCIEDAD CLINICA BOYACA LIMITADA

Nit: 891856507 - 9 Código: 152380109901
Dirección: TRANSV 29 NO 9C-41 Departamento: BOYACA 15 Municipio: DUITAMA 238
Teléfono: (8) - 7604756

Ordenado por: RODRIGUEZ NEIRA MIRIAM LUCIA

Remitido a : SOCIEDAD CLINICA BOYACA LIMITADA
Nit: 891856507 - 9 Código: 152380109901
Dirección: TRANSV 29 NO 9C-41 Departamento: BOYACA 15 Municipio: DUITAMA 238
Teléfono: (8) - 7604756

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: D223 NEVO MELANOCITICO DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DE LA CARA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

864202 1 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO DE PIEL O TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO DE AREA ESPECIAL, 864202
ENTRE UNO A DOS CENTIMETROS

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: SANDRA MILENA CARO GUERRERO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P020-250302219

Registro impreso por: SANDRA MILENA CARO GUERRERO