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  • Yuranis 2

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    linda visbal
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    Este documento es una autorización de servicios farmacéuticos expedida por Cajacopi EPS para Maritza Isabel García Figueroa. La autorización incluye 30 unidades de Rasagilina 1mg para tratar la condición médica G20X. El medicamento será entregado en 3 porciones de 10 unidades cada una e indica que debe tomarse 1 mg diariamente. El prestador del servicio es Logifarma SAS ubicado en Barranquilla.

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    yuranis 2

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    de 1

    5/11/21 12:03 Genesis

    CAJACOPI EPS Autorización de Servicios


    NIT: 890.102.044-1
    Número 101438936
    CALLE 44 No. 46 - 32
    TEL: 3185930
    SEDE NACIONAL SERVICIO FARMACEUTICO
    Beneficiario
    Nombre: GARCIA FIGUEROA MARITZA ISABEL Fecha: 02/11/2021 Vence: 30/01/2022
    Identificacion: CC 22304335 Sexo: F Nacimiento: 22/01/1938 Diagnostico:G20X - G20X
    Sede Afiliado: BARRANQUILLA Fecha Afiliacion: 01/07/2013 Regimen: SUBSIDIADO Nivel: 1
    Direccion: CR 5A -1 55-55 Contrato Admin: 1 Modalidad:
    Telefonos: 3886554 - 3053739872 Correo: dayaroca28@gmail.com Estado AFI: ACTIVO

    Reng Codigo Servicio Cantidad

    1 19999530-1 [RASAGILINA] 1mg/1U 30

    Medico Tratante:

    Observacion: Entrega: 3/3 Cups: 19999530-


    1 indicaciones: ragitar 1 mg diario

    Numero Fecha 02/11/2021 Ubic. paciente Consulta Externa Servicio/cama


    0

    Imputable a:
    Administradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA
    RECOBRO A ADRES - ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

    MIPRES: 20210908119030089057

    Prestador Recibo a Satisfacción


    Identificacion: 900073223
    Nombre: LOGIFARMA S A S
    Direccion: CALLE 56 13-60 ESQUINA BARRIO LA SIERRA
    Telefono: 3214855083
    Ciudad: BARRANQUILLA Firma del Usuario
    Fecha de impresion: 05/11/2021 11:53 Autorizado por: BALLESTEROS CABRALES BERENA www.cajacopieps.com
    GENESIS COORDINADOR NACIONAL DE AUTORIZACIONES

    https://genesis.cajacopieps.com/views/autorizaciones/formatoautorizacionPrint.php?numero=1438936&ubicacion=1 1/1

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