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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA

No. Autorización 03788-2228602397 Fecha y Hora: 13 Jun 2022 09:23 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 5794460
Nombre : EXPEDITO MARQUEZ RUEDA Fecha Nacimiento : 05 Feb 1945
Dirección : CL 67 47 16 Telefono :
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3145971669 E-Mail : EXPEDITOMARQUEZR@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : INS DE LA VISION DEL NORTE MD Nit : 802000955 Código : 3788
OFTALMOL
Dirección : CR 51 B 84 150 Telefono : PBX 605 3851780 EXT 126/
127/128/122/123/124 - 3164721182
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 10 Dic 2022
Diagnosticos : Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06132022047827
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902760200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 30 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES