ASOCIACIÓN MUTUAL SER E.S.

S EPSS
NIT: 806008394-7 SOLICITUD DE
**18493753-5001**
Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero AUTORIZACIÓN
TEL: PBX: 6502525
Número Solicitud: 3905647
CARTAGENA SUBSIDIADO - ESS207
Beneficiario
Nombre: NOREÑA ACEVEDO MANUEL ALJADI Fecha: 15/05/2022 Vencimiento: 15/08/2022
Identificación: CC 1354856 Sexo: M Edad: 84 Diagnóstico: Z008
Sede Afiliado: CARTAGENA Fecha Afiliación: 06/11/2018 Tipo Afiliado: N/A
Nivel Contributivo: N/A Fecha Nacimiento: 1937-10-05 00:00:00.0 Dirección: CR 67 # 59A - 34 AP TRAPICHE 20-208
BELLO - ANTIOQUIA
Teléfono: Municipio: CARTAGENA 001

Departamento: BOLIVAR 13 Celular: 3106045692

Clasificación: CE NUTRICION Y DIETETICA Observación VÁLIDO PARA GARANTIZAR LA ATENCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EN SALUD
Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA SOLICITADA

Fecha: 15/05/2022 N

Reng Código SERVICIOS AUTORIZADOS Cant

1 890306 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR NUTRICION Y DIETETICA 1

Tipo Pago compartido: N/A Valor a pagar por el afiliado: $ 0,00

Acumulado Copago
POR UN MISMO EVENTO: $ 0,00 AÑO: $ 0,00

Prestador
Identificación: 890900518 4 Teléfono: 4482626
Nombre: FUNDACION HOSPITALARIA SAN VICENTE DE PAUL Ciudad: MEDELLÍN 001
Código: 0500102175 Departamento: ANTIOQUIA 5
Dirección: CLL 64 N. 51 D - 154

Fecha y hora de generación: 19/05/22 12:37:17 Generado por: ZONA SER Generado en: Portal Web.

GENERE LA AUTORIZACIÓN DE ESTA ATENCIÓN, AL REGISTRAR LA FECHA PROGRAMADA DE LA PRESTACIÓN DEL AFILIADO EN ZONA
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