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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 34828246

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Fecha 01/03/2023 21:45:52 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA VIRTUAL - NO APLICA - MEDELLIN
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Afiliado CC - 1042770383 JULIAN DAVID HERNANDEZ IPS Afiliado 890900841 - CIS COMFAMA MANRIQUE - 050010556813
ECHAVARRIA
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Diagnóstico principal U072 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 01 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin VIERNES 03 DE
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MARZO DE 2023 MARZO DE 2023
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1143154278 ALEJANDRA PATRICIA VILORIA MADRID
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Responsable
Registro Médico 1143154278 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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