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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 36708209

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Fecha 07/11/2023 10:21:24 IPS Atiende 800216958 - ASISTIR SALUD SAS FONTIBON - 110011115802
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- BOGOTA
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Afiliado CC - 1068976617 MARIA PAULA PUYO MORA IPS Afiliado 800216958 - ASISTIR SALUD SAS FONTIBON - 110011115802
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Diagnóstico principal J00X Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
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Fecha Inicio MARTES 07 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin MARTES 07 DE
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NOVIEMBRE DE 2023 NOVIEMBRE DE 2023
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1235252411 GENESIS ELVIRA SUARCE CASTAÑEDA
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Responsable
Registro Médico 1235252411 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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