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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 34806447

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Fecha 27/02/2023 18:50:25 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA MURILLO - 080010061304 - BARRANQUILLA
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Afiliado CC - 1002131063 ENEIDA RUIZ CANTILLO IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA MURILLO - 080010061304
Diagnóstico principal R490 Diagnóstico
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relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio LUNES 27 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 28 DE
FEBRERO DE 2023 FEBRERO DE 2023
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 55308821 DIANA CECILIA ESTRADA PUELLO
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Responsable
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Registro Médico 85653 - MEDICO ESPECIALISTA
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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