E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37013573

S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Fecha 18/12/2023 07:35:44 IPS Atiende 900219120 - VIVA 1A SAN JOSE - 080010307105 - BARRANQUILLA
A

A
R

R
Afiliado CC - 1045687655 XAVIER SANTIAGO IPS Afiliado 900219120 - VIVA 1A SAN JOSE - 080010307105
SARMIENTO CARRILLO
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Diagnóstico principal J040 Diagnóstico
relacionado
S

S
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio LUNES 18 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MARTES 19 DE
R

R
DICIEMBRE DE 2023 DICIEMBRE DE 2023
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
S

S
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Profesional CC - 55301096 SINDY CECILIA CARBONELL BURGOS
R

R
Responsable
Registro Médico 8347625 - MEDICO GENERAL
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP