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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 33971476

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Fecha 10/11/2022 14:24:18 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA BELLO - 050880425945 - BELLO
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Afiliado CC - 71374190 RODRIGO LEON GONZALEZ IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA CENTRO - 050010425923
MEJIA
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Diagnóstico principal M545 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación PRORROGA
GENERAL
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Fecha Inicio VIERNES 11 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin SÁBADO 12 DE
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NOVIEMBRE DE 2022 NOVIEMBRE DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 43877746 ADRIANA TORRES PEÑA
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Responsable
Registro Médico 05459814 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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