Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
E
R
R
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
EPS SURAMERICANA S.A. 800088702
S
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
Fecha 21/07/2023 12:46:10 IPS Atiende 811007832 - AMI - PUNTO DE VIDA SAN DIEGO - 050010425936 -
A
A
MEDELLIN
R
R
Afiliado CC - 1000532146 SHIRLEY SUAREZ ORTIZ IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA LOS MOLINOS - 056311429409
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
Diagnóstico principal J040 - LARINGITIS AGUDA Diagnóstico -
relacionado
S
S
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación PRORROGA
GENERAL
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
A
A
Fecha Inicio VIERNES 21 DE JULIO Duración 2 - DOS Fecha Fin SÁBADO 22 DE JULIO
R
R
DE 2023 DE 2023
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
S
S
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
A
A
Profesional CC - 43622269 LINA MARÍA NARANJO ZAPATA
R
R
Responsable
Registro Médico 5008405 - MEDICO GENERAL
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S
S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A
A
Independiente:
R
R
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
SU
S
S
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP