Está en la página 1de 1

E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 35899951


S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Fecha 21/07/2023 12:46:10 IPS Atiende 811007832 - AMI - PUNTO DE VIDA SAN DIEGO - 050010425936 -
A

A
MEDELLIN
R

R
Afiliado CC - 1000532146 SHIRLEY SUAREZ ORTIZ IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA LOS MOLINOS - 056311429409
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Diagnóstico principal J040 - LARINGITIS AGUDA Diagnóstico -
relacionado
S

S
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación PRORROGA
GENERAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio VIERNES 21 DE JULIO Duración 2 - DOS Fecha Fin SÁBADO 22 DE JULIO
R

R
DE 2023 DE 2023
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
S

S
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Profesional CC - 43622269 LINA MARÍA NARANJO ZAPATA
R

R
Responsable
Registro Médico 5008405 - MEDICO GENERAL
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

También podría gustarte