CUESTIONARIO PREFERENCIAS ALIMENTARIAS

NOMBRE
FECHA DE
NACIMIENTO
FECHA
EVALUACIÓN

Por favor contesta las siguientes preguntas en forma detallada.

1. Lo que más me gusta comer

es preparado
o cocinado de la siguiente
manera
2. Los alimentos que tolero bien son: (agrega todas las filas que sea necesario)

ALIMENTO QUE CARACTERÍSTICA RECHAZO

O EVITO
 CUESTIONARIO PREFERENCIAS ALIMENTARIAS
3. Los alimentos que no logro comer son: (agrega todas las filas que
sea necesario)

ALIMENTO QUE CARACTERÍSTICA RECHAZO

O EVITO

4. En mi vida diaria, realizo actividades relacionadas con cocinar: SI---NO---

5. CUALES

6. En mi vida diaria, realizo las siguientes actividades relacionadas con comer

(agrega todas las filas que sea necesario):

DIA DE LA HORA ACTIVIDAD DONDE Y NOTA 1-7

SEMANA CON (1 no me
QUIEN gusta, 7 me
encanta)
 CUESTIONARIO PREFERENCIAS ALIMENTARIAS
7. Según mi opinión comer es:
1. Entretenido
2. Rico
3. Un desafío
4. Una molestia
5. Un desagrado
6. Necesario
7. Importante
8. Otro

8. Califica los alimentos de la siguiente tabla según tu opinión:

ALIMENTO QUE SABOR QUE TEXTURA LO COMES? CON QUE QUE ME QUE NO ME
TIENE (SALADO, TIENE PARA TI (SI-NO) FRECUENCIA LO GUSTA DE GUSTA DE
DULCE, AMARGO, (SUAVE, COMES ESTE ESTE
AGRUDULCE, PEGAJOSA, (DIARIO, ALIMENTO ALIMENTO
AGRIO- OTRO) DURA, SEMANAL,
CRUJIENTE, MENSUAL,
BLANDA, SOLO A VECES,
NUNCA)

MANZANA
PAN DE MOLDE
MANTEQUILLA
ARROZ
BLANCO
CARNE AL
JUGO
PERA
PLÁTANO
 CUESTIONARIO PREFERENCIAS ALIMENTARIAS

LECHUGA
POLLO ASADO
APIO
PALTA
TOMATE
HIGOS
PESCADO
UVA
SANDÍA
BETERRAGA
PAPAS FRITAS
PIZZA
LASAGNA
PURÉ
MAYONESA
KETCHUP
AVENA CON
LECHE
CERDO
DULCES
PALOMITAS
COCA COLA
AGUA
CHOCOLATE
PASTELES
DURAZNOS
 CUESTIONARIO PREFERENCIAS ALIMENTARIAS

JAMÓN
SALAME
QUESO
KIWI
NARANJA
BISTEC
JUGO DE
FRUTA
BRÓCOLI
CHAMPIÑONES
QUESO CREMA
PAN AMASADO
EMPANADAS
REPOLLO

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