Medico Tratante:

Fecha de elavaloración:

Hora:

Integrantes:

Ficha de identificación
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Entidad de nacimiento: Domicilio:
Escolaridad:______________________ Ocupación:_____________ Estado civil:_________
Hijos:_______
Religión_____________________. Familiar responsable__________________________

Antecedentes heredofamiliares

Diabetes, ¿Quién? ________________________________________________________

Hipertensión ¿Quién?______________________________________________________
Cáncer ¿Quién?____________________ Tipo:__________________________________
Cardiopatías, ¿Quién?______________________________________________________
Nefropatias, ¿Quién?_______________________________________________________
Malformaciones, ¿Quién? ___________________________________________________
Enfermedades mentales, ¿Quién? ____________________________________________
Enfermedades autoinmunes, ¿Quien?__________________________________________
Otros, ¿Quién? ___________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo: Si. No. Vape, puro, cigarro ______________, con filtro, sin filtro _______
¿cuántos?______ x día. Años de Consumo ó Exposición _________________

Exfumador: Si No Fumador Pasivo: Si. No. Alcohol: Si No. Vino, cerveza, tequila, ron,
whisky, vodka_______________,_______________ mLs x semana, Años de consumo ____

Ex - alcohólico y/o Ocasional: Si. No. Drogas: Si No. Años de consumo:____________

Alergias: Si No

Especificar________________________________________________________________

Tipo Sanguíneo____________________Rh_____
Vivienda con Servicios Básicos: Si No___________________________________________
Otros:_____________________Farmacodependencia, Si No________________________
Años de consumo_______________zoonosis____________________________________
Servicios_________________________________________________________________
 Antecedentes gineco obstétricos

Menarca____ años de edad, Inicio de vida sexual_________Ciclos Regulares Si No

Ritmo________x_______, FUM___,___,___, Polimenorrea: Si No, Hipermenorrea Si No,
Amenorrea Si No. Dismenorrea, Si No, Incapacitante, Si No, No. Parejas Sexuales_____,
G____, P___, A___, C__=______ Fecha de Ultima Citología (PAP). ___/___/___.

Menopausia_____________ Resultado_____________________ Método______________

Hace cuanto_______________________ Orientación Sexual________________________
ETS_____________________________________________________________________

Antecedentes Andrológicos
Inicio de vida sexual:______________N° Parejas sexuales:_______________
ETS:_____________________________________________________________________
Orientación sexual:_________________ Método anticonceptivo:_________________
Síntomas prostáticos:
Problemas al orinar SI NO. Dolor al orinar SI NO Sangre al orinar o al eyacular SI NO
Urgencia de Orinar SI NO. Eyaculación Dolorosa SI NO
Chorro débil o con interrupciones SI NO Dolor en pelvis o espalda baja SI NO

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes personales patológicos

Enfermedades de la Infancia
Secuelas__________________________________ Hace cuanto_____________________
Hospitalizaciones Previas: Si No
Especificar________________________________________________________________
Antecedentes Quirúrgicos: Si No
Especificar_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Transfusiones Previas: SI No
Especificar_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Fracturas, Si No,
Especificar_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Traumatismo, Si No
Especificar_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________
Otra Enfermedad, Si No,
Especificar_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________
 Motivo de ingreso
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dx probable:
Antecedentes de enfermedades:_____________________________________________
________________________________________________________________________

Interrogatorio por aparato y sistemas

Respiratorio: Rinorrea: SI NO Rinolalia: SI NO Tos: SI NO Expectoración: SI NO Disnea SI

NO. Dolor torácico: SI NO Epistaxis: SI NO Disfonía: SI NO Hemoptisis: SI NO Vómito: SI
NO. Sibilancias audibles a distancia: SI NO

Cardiovascular: Dolor precordial: SI NO Palpitaciones: SI NO Síncope: SI NO

Lipotimia: SI NO Edema: SI NO Cianosis: SI NO Acúfenos: SI NO Fosfenos: SI NO
Digestivo: Náuseas: SI NO Vómito: SI NO Dolor abdominal: SI NO Diarrea: SI NO
Constipación: SI NO Ictericia: SI NO Rumiación: SI NO Regurgitación: SI NO Eructos:
SI NO Meteorismos: SI NO Distensión abdominal: SI NO Flatulencia Hematemesis: SI
NO Estreñimiento: SI NO Acolia: SI NO Hipocolia: SI NO Rectorragia: SI NO Lientería:
SI NO

Trastornos de la deglución:
Trastornos de la digestión:
Trastornos de la defecación:

Endocrino y metabolico: Intolerancia al calor o al frío: SI NO Pérdida o aumento de

peso: SI NO Alteraciones del color de la piel: SI NO Vello corporal: Normal
Distribución de la grasa corporal: Normal. Astenía o adinamia: SI NO Alteraciones del
volumen urinario: SI NO Amenorreas: SI NO Ginecomastia: SI NO Galactorrea: SI NO
Alteraciones de la libido: SI NO Espasmos o calambres musculares: SI NO
Nefrologico: Dolor renoureteral: SI NO Hematuria: SI NO Piuria: SI NO Coluría: SI NO
Oliguria: SI NO Tenesmo: SI NO Control de esfínteres: SI NO Cólico renal: SI NO
Edema: SI NO Trastornos en el volumen urinario: SI NO

Neurológico y psiquiátrico: Cefalea: SI NO Pérdida de conocimiento: SI NO Mareos

Vértigo, y trastornos del equilibrio: SI NO Movimientos anormales involuntarios: SI
NO Debilidad muscular: SI NO Convulsiones: SI NO Trastornos de la visión: SI NO
Dolor hormigueó: SI NO Adormecimiento: SI NO Trastornos del sueño: SI NO

Musculo - esquelético: Mialgias: SI NO Dolor óseo: SI NO Artralgias: SI NO

Alteraciones en la marcha: SI NO Hipotonía: SI NO Disminución del volumen
muscular: SI NO Limitación de movimientos: SI NO Deformidades: SI NO