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AVALIAÇÃO CARDIO-RESPIRATÓRIA
Data avaliação: _____/_____/__________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________ Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino
Data Nascimento: _____/_____/__________ Idade: ___________ anos Etnia: __________________
Estado Civil: _________________________________ Escolaridade: ____________________________
Profissão Atual: _____________________________ Profissão Pregressa: ________________________
Local de Trabalho: ____________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________ Bairro: ____________________
Cidade: ____________________________________ Estado: _____________ Cep: _________________
Fone Residencial: ________________________________ Fone Celular: _________________________
Médico Responsável: _________________________________ Fone: ____________________________
Diagnóstico clínico: ___________________________________________________________________

1. ANAMNESE
 Queixa Principal - QP:
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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 História Doença Atual - HDA:
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_-
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 História Doença Pregressa:
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 Doenças associadas:
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____________________________________________________________________________________
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 História Familiar:
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____________________________________________________________________________________
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 História Social:
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 História Nutricional:
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2. USO DE MEDICAÇÃO
Medicação Dose Frequência Observação
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Os medicamentos são: ( ) pagos R$ __________________________ ( ) posto de saúde

3. FATORES DE RISCO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES
 Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? ____________ Quantidade diária:
________ maço
 Ex-Tabagista: ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? ____________ Quantidade diária: ________
maço. Tempo de ex-tabagista: ____________________ meses/anos
 Etilista: ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? ____________ Quantidade diária: ________ copos
 Ex-etilista: ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? ____________ Quantidade diária: ________
copos. Tempo de ex-etilista: ______________________ meses/anos
 Ingesta excessiva de sal: ( ) Sim ( ) Não ( ) Continua atualmente ( ) Somente no passado
 Ingesta excessiva de gordura: ( ) Sim ( ) Não ( ) Continua atualmente ( ) Somente no
passado
 Ingesta excessiva de açúcar ( ) Sim ( ) Não ( ) Continua atualmente ( ) Somente no passado
 Sedentarismo: ( ) Sim ( ) Não
Qual atividade física? __________________________________ Quantas vezes/semana: _________
 Estressado: ( ) Sim ( ) Não
 Obesidade: ( ) Sim ( ) Não
 Apresentou alteração peso nos últimos meses: ( ) Sim ( ) Não
 Possui dislipidemia: ( ) Sim ( ) Não
 Possui hipertensão arterial sistêmica: ( ) Sim ( ) Não
 Uso de anticoncepcional oral: ( ) Sim ( ) Não
 Possui diabete mellitus: ( ) Sim ( ) Não ( ) Insulino dependente ( ) Não insulino
dependente
 Idade avançada (acima de 60 anos): ( ) Sim ( ) Não
 Antecedentes familiares de DCV: ( ) Sim ( ) Não
Grau de parentesco: __________________ Qual a patologia: ______________________________
 Limitação fisica: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________
 Osteoporose: ( ) Sim ( ) Não Histórico de quedas: ( ) Sim ( ) Não
 Apresentou fraturas: ( ) Sim ( ) Não Qual parte do corpo:
____________________________
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 Histórico de hospitalização no último ano: ( ) Sim ( ) Não
Qual motivo: ________________________________________ Quantas vezes: _______________
 Uso de Oxigênio domiciliar: ( ) Sim ( ) Não Fluxo: _______ l/min.
Quantas horas/dia: __________
4. EXAME FÍSICO
Peso: __________________ kg Altura: _________________ cm IMC: _______________ kg/m²
Cintura: ________________ cm Quadril: _________________ cm RC/Q: _______________ cm
 PA: __________ mmHg FC: __________ bpm FR: __________ irpm SatO2: __________%
 Biotipo: ( ) Normolíneo ( ) Brevelíneo ( ) Longilíneo
 Tipo de tórax: ( ) normal ( ) em tonel – enfisema ( ) pectus
carinatum/cariniforme/pombo ( ) pectus escavatum/infudibiliforme ( ) escoliose
 Tipo de abdome: ( ) normal ( ) escavado ( ) globoso
 Padrão ventilatório: ( ) costal superior ( ) diafragmático ( ) misto
 Apresenta quadro álgico: ( ) sim ( ) não
Local:_________________________________________________________________________

 Trofismo: ( ) Normal ( ) Hipertrófico ( ) Hipotrófico

 Tônus Muscular: ( ) Normal ( ) Hipertonia (espasticidade/rigidez) ( ) Hipotonia (flacidez)
 Edema: ( ) Ausente ( ) Presente Local(is): ______________________________________
 AMPLITUDES DE MOVIMENTOS
Membro Avaliação Reavaliação

 Perimetria
Perimetria Membro Avaliação Reavaliação
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 Força muscular
Membro Avaliação Reavaliação

 Flexibilidade
Teste Avaliação Reavaliação

 TESTE 1RM
Medida Avaliação Reavaliação Avaliação Reavaliação
MSE MSD MIE MID
1º - Kg/f
2º - kg/f
3º - kg/f
Média – Kg/f

EXAME FÍSICO ESPECÍFICO

 Ritmo respiratório: ( ) normal ( ) anormal
 Quando ritmo ventilatório anormal - ( ) Cheyne-stokes ( ) Biot ( ) Kussmaul
 Ausculta pulmonar: ______________________________________________________________
 Ausculta cardíaca: _______________________________________________________________
 Coloração pele: ( ) Cianótico ( ) Pálido ( ) Rosado
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 Profundidade ventilatória: ( ) normal – eupnéia ( ) superficial – taquipnéia ( ) profunda-
bradipnéia
 Tiragem: ( ) sim ( ) não ( ) supraclavicular ( ) fúrcula esternal ( ) intercostal
( ) sub-costal

 Musculatura acessória:
0- sem uso da musculatura acessória
1- atividade somente à palpação
2- uso pouco visível 3- uso moderado 4- uso severo
 Tosse: ( ) presente ( ) ausente ( ) produtiva ( ) improdutiva
( ) eficaz ( ) pouco eficaz ( ) ineficaz
 Secreção: ( ) mucóide/hialina ( ) mucopurolenta ( ) purolenta ( ) hematopurolenta
 Percussão pulmonar: ( ) normal - timpânico ( ) maciço ( ) hipertimpânico
 Mobilidade: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada
 Expansibilidade: ( ) Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada
 Cirtometria torácica
AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
Nível Inspiração Expiração Diferença Inspiração Expiração Diferença

Axilar
Xifóide
Abdominal
 Teste de função pulmonar
TESTE DESCRIÇÃO

 Testes de capacidade funcional

TESTE AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO
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5. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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6. OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS:
OBJETICOS CARDIOPULMONARES:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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OBJETIVOS MOTORES:
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7. CONDUTAS FISIOTERAPEUTICAS:
CONDUTAS CARDIOPULMONARES:
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____________________________________________________________________________________
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CONDUTAS MOTORAS:
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Supervisor Estagiário