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Fecha de nacimiento:__________________Ocupación:___________________________________
Nombre del padre o tutor en caso de ser menor edad o con capacidades diferentes/parentesco:
_______________________________________________________________________________
Antecedentes Heredofamiliares
Enfermedad Si No Quien
Diabetes
Hipertensión
Neoplasias
Obesidad
Cardiopatías
Dislipidemias
Hiperuricemia
Otros:
Observaciones:
Antecedentes Personales Patológicos
Observaciones:
Química Sanguínea
Fecha Glucosa Urea Colesterol HDL LDL Triglicéridos Ácido
Úrico
Indicadores Dietéticos
Comidas al día: ________________Lugar en donde se realizan: ____________________
Valoración Cardiovascular
(Ruffier D.)
Fecha TA FC (P) FC P1 FC P2 Valor Dx
b)
c)
d)
b)
Costo E Total:
Observaciones:
Costo energía/actividad física (Kcal) :( (peso actual (kg)*costo energía por actividad física (METs)/60)*minutos del ejercicio realizado
Registro consumo alimentos
Recordatorio 24 horas
Tiempo Platillo Alimento ó ingrediente Cantidad No. Calculo consumo actual
Comida (g,ml,pz,tz, Equiv
Lugar/Hora cda) HCO Prot Lip Kcal
(g) (g) (g)
Consumo
Total:
Tiempos comida: Desayuno, Comida, Cena y/o Colaciones
Plan de alimentaición:
Indicadores antropométricos
Peso Habitual: Peso máximo: Peso mínimo:
Fecha ev:
Edad:
Peso
Talla
Talla Sentado
Pliegues (mm)
Pectoral
Tríceps
Subescapular
Bíceps
Supracrestal
Supraespinal
Abdomen
Muslo
Pierna
Perímetros (cm)
Cabeza
Cuello
Brazo relaj
Brazo contra
Antebrazo
Muñeca min
Tórax
Cintura min
Glúteo máx.
Muslo medio
Pierna máx.
Tobillo min
Diámetros (cm)
IMC (kg/m²):
% M.Grasa
% M.Muscular