ANAMNESE NUTRICIONAL

Nome:____________________ Data:_______________________

Idade:_____________________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Data de Nascimento:___/_____/_____ Ocupação:______________

Motivo da consulta:____________________________________________

Observações:_________________________________________________

Onde faz as refeições: ( ) em casa ( ) na rua ( ) no trabalho

Vegetariano (a): ( ) sim ( ) não

Vegano (a): ( ) sim ( ) não

Fumante: ( ) sim ( ) não

Ingere bebidas alcoólicas: ( ) sim ( ) não Frequência:___________

Prepara sua comida: ( ) sim ( ) não Frequência:___________

Dorme bem: ( ) sim ( ) não Quantas horas:_________

Faz atividade física: ( ) sim ( ) não Quais:________________

Patologias:

( )Diabetes ( )Rinite/sinusite Faz uso de medicamentos?

( )Alergia ( )Hipoglicemia __________________________

( )Hipertensão ( )Gastrite

( )Dor de cabeça ( )Problema Renal

Outros:________________________________________________________

Mastigação: ( ) lenta ( ) normal ( ) rápida

Frequência de evacuação:_______________________________________
Hábito urinário:________________________________________________

Ingestão hídrica:_______________________________________________

Peso:______________ Estatura:__________________________________

Teve perda de peso recentemente?________________________________

Observação: Precisaria de mais dados da paciente ,então vou passar a dieta

com base apenas nos dados que tenho aqui! Lembrando também que ainda
não sou formada e não tenho licença para tal procedimentos, no entanto a
paciente está de acordo.

Nutricionista: Maria de Oliveira CRN: