Belleza Nella Vita

Ficha técnica Hidrotermales

ANANMNESIS

FECHA:
NOMBRE:
DIRECCION:
TELEFONO:
FECHA DE NACIMIENTO:

SISTEMA DIGESTIVO:
Estreñimiento: __ ¿cuántos días? Acidez: __ Gastritis: __ Flatulencia: __ Ulceras: __ ¿come rápido?
__ Hemorroides: __
Observaciones:
Sistema respiratorio:
rinitis: __ alergias: __ ¿a qué?
______________________________________________________________Sinusitis: __
Problemas de garganta: __ ¿fuma? __ ¿cuántos cigarrillos? Problemas pulmonares: __ sensible a gripas y
resfriados: __ asma: __
Tos frecuente: __
Observaciones:
Sistema Renal:
Infección Renal: __ Cistitis: __ Retención: __ ¿Cuántas veces orina al día? __ Toma agua: __ ¿Cuántos
vasos? _______ Incontinencia: __ Cálculos: __
Observaciones:
Sistema Endocrino:
Sufre tiroides: No T3: T4: TSH: Hipoglicemia: Diabetes: __ Suprarrenales: __ Páncreas: __ Ha
consumido cortisona: __ Corticoides: __
Observaciones:

Sistema Ginecológico:
Presenta irregularidad menstrual: __ Normal: __ Duración del periodo: __ Embarazos: __ Anticonceptivos: __
Tiempo de uso: _ Reacción al método: _ Miomas: __ Quistes Ováricos: __ Infecciones Vaginales: __ Flujos: __
Observaciones:
Sistema Circulatorio:
Varices: __ Flebitis: __ Edemas: __ Fragilidad Capilar: __ Hipertensión: __ Hipotensión: __ Fatiga: __ Tensión
arterial: __ Problemas Cardiacos: __
Observaciones:
Stress: __ Depresión: __ Ansiedad: __ ¿Cuántas horas duerme? __ Epilepsia: __
Observaciones:
Sistema Muscular – Osteoarticular:
Artritis: __ Artrosis: __ Calambres: __ Osteoporosis: __ Espasmos musculares: __
Observaciones:
Proceso Hidrotermal:
Aguas Cloradas Sódicas: _ Aguas bicarbonatadas: _ Aguas terruginosas: _ Aguas Oligominerales: _
Aguas Radioactivas: _

CONCENTIMIENTO

Yo: ______________________________________ cliente de______________________, entiendo que el

trabajo que el trabajo que he solicitado no causa daños en mi piel. Con base al proceso realizado por la
esteticista y al estado actual de mi piel acepto toda la responsabilidad de algún suceso o alteración posterior
directa o indirectamente.
Firma cliente: _________________________________ C.C: _____________________________________
Firma Esteticista: _____________________________ C.C: __________________________________