Nombre del Alumno ___________________________________________________ Tel ______________

EE ________________________________ Catedrático _______________________________________

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA

Ficha de Identificación (FI) Fecha _____ /_____ /_____

Día Mes Año

Nombre ________________________________________________________Edad _____ Años _____ Meses

Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Género Masculino ( ) Femenino ( )

Lugar y fecha de nacimiento __________________________________________________________________________

(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año)

Ocupación __________________________Escolaridad ______________________ Estado civil ___________________

Domicilio: Calle ______________________________Núm. Exterior ______ Núm. Interior _____ Colonia _____________

Estado _____________________ Mpio. ___________________ Delegación ___________Tel. domicilio______________

Teléfono celular_______________ Teléfono de contacto de un familiar o Cuidador______________________________

Nombre del médico familiar ______________________________________________ Teléfono ____________________

Fecha y motivo de la última consulta médico-odontológica: _________________________________________________

Tipo de interrogatorio: Directo ( ) Indirecto ( ) Mixto ( )

Nombre del parentesco del informador__________________________________________________________________

Motivo de Consulta _________________________________________________________________________________

Antecedentes Heredo-Familiares (AHF)

Vive Edad No Vive Salud Actual Motivo del Fallecimiento

Abuelo Paterno

Abuela Paterna

Abuelo Materno

Abuela Materna

Padre

Madre

Hermanos

Antecedentes Personales Patológicos (APP)

Antecedentes quirúrgicos____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Antecedentes traumáticos____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes de tuberculosis o pulmonares______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________
Antecedentes de ETS _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes neoplásicos ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes alérgicos _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Antecedentes hemorrágicos _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes anestésicos ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Antecedentes transfusionales_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Toxicomanías: tabaco ( ) alcohol ( ) drogas ( )

________________________________________________________________________________________

Antecedentes Personales no Patológicos (APnoP)

Servicios domiciliarios Si No Servicios domiciliaros Si No

Agua potable Vive solo (a)
Ventilación Cuantas personas convive
Electricidad Depende de alguien para sus actividades
diarias
Convive con animales
¿Cuál?

Alimentación (dieta habitual)

¿Cuántas comidas hace al día? _____ ¿Cuántos días a la semana ingiere? Carne ___Huevo___ Leche y derivados____

Verduras___ Fruta ____ Pan____ Tortilla____ ¿Cuántas veces al día ingiere? Golosinas____ Refresco____

Su dieta es: blanda ( ) fibrosa ( ) liquida ( ) por gusto ( ) por función ( )

Hábitos Higiénicos Corporales: Su aseo (baño) es diario con cambio de ropa_________________________________

¿Practica algún deporte? ___ ¿Cuál?_______________________
Hábitos Higiénicos Bucales: Cuantas veces se cepilla los dientes al día y cuánto dura su cepillado bucal
_______________
¿Usa Enjuague bucal? ______ ¿Cada que tiempo cambia de cepillo? ________ ¿Usa hilo dental u otros accesorios?
______ ¿Cuáles?
____________________________________________________________________________________________

Grupo Sanguíneo: factor Rh: ( )

Cartilla de vacunación: Completa ( ) Incompleta ( )
Vacuna hepatitis B si ( ) no ( ) fecha de aplicación _____________________________________________________
Vacuna de Toxoide Tetánico si ( ) no ( ) fecha de aplicación _______________________________________________
Antecedentes Ginecobstetricias (AGO):
Menarca ___años, Gestas ______, Partos_____, Cesáreas _____, Óbitos_____, Abortos____, Fecha de última
regla____________, Fecha de último parto ___________

Padecimiento Actual Estomatológico (PA)

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Escribir de manera descriptiva en orden: Fecha de inicio, Sintomatología, Evolución, Terapéutica empleada, Estado Actual
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (IAyS)
Aparato Digestivo
Mastica: unilateral ( ) bilateral ( ) con dificultad ( )
Si No Si No Si No Si No
Disfagia Náusea Vómito Hematemesis
Pirosis Meteorismo Diarrea Melena
Ascitis Estreñimiento

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentarios: _____________________________________________________________________________________

Aparato Respiratorio
Si No Si No Si No Si No
Obstrucción Epistaxis Hemoptosis Tos
nasal
Rinorea Expectoración Disnea Respiración
oral

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentarios: _____________________________________________________________________________________

Aparato Cardiovascular
Si No Si No Si No Si No
Dolor Palpaciones Hipertensión Lipotimia
precordial
Cefalea Mareos Fosfenos Acúfenos
Disnea Edema

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentarios: _____________________________________________________________________________________

Aparato Genitourinario

Si No Si No Si No Si No
Disuria Hematuria Incontinencia Poliuria
Polaquiuría Nícturia Dolor lumbar Edema
Cistitis Número de
micciones al
día

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentarios: _____________________________________________________________________________________
Aparato Reproductor
Mujeres Si No Hombres Si No
Dismenorrea ETS
Metrorragia ¿Cuáles?

Flujo Comentarios

ETS
¿Cuáles?

Comentarios
Sistema Endocrino
Si N Si No Si No Si No
o
Poliuria Polidipsia Polifagia Exoftalmia
Hipertensión Nerviosismo Temblores Insomnio
Pérdida de Aumento de Calambres Intolerancia
peso peso al frio
Intolerancia al
calor

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Comentario: ______________________________________________________________________________________

Sistema Hematopoyético
Si No Si No Si No Si No
Hemorragia Epistaxis Hematuria Hematemesis
Petequias Equimosis Adenopatías

Otros: ________________________________________________________________________________________

Comentarios: __________________________________________________________________________________

Sistema Músculo esquelético

Si No Comentarios
Deformidades articular
Limitaciones de movimiento
Dolor articular
Alteraciones de la fuerza
muscular

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Sistema Nervioso
Si No Comentarios
Convulsiones
Cefalea
Mareos
Parestesia

Otro: ____________________________________________________________________________________________

Tegumentario
Si No Comentarios
Cambios en la piel
Sequedad cutánea
Erupciones
Hiperhidrosis
Prurito
Pérdida de cabello o vello
Aumento en el número de
lunares o cambio de
intensidad

Otros: ___________________________________________________________________________________________

Órganos de los sentidos

Si No Comentarios
Usos de lentes
Uso de auxiliares auditivos
Cambios en el sentido del gusto
Habitus Exterior (HE): (marca con una X)
Sexo _______, edad aparente: Igual a ( ) mayor ( ) menor ( ) a la cronológica, constitución: delgada ( ) mediana
( ) robusta ( ), bien conformado ( ) mal conformado ( ) actitud: ambulante ( ) libremente escogida ( ) instintiva ( ),
facies ___________________ , movimientos anormales si ( ) no ( ) tipo: ______________, marcha, unilateral ( )
bilateral ( ) normal ( ), estado de la conciencia: ubicado ( ) no ubicado ( ) en sus 3 esferas neurológicas, (tiempo,
lugar, persona)

Comentarios: ______________________________________________________________________________________

Signos Vitales (SV):

Frecuencia cardiaca X minuto

Frecuencia respiratoria X minuto
Tensión arterial mmHg
Temperatura °C
Peso Kg
Talla Mts

Exploración de cabeza, cara y cuello

Craneo
Si No Comentarios
Exostosis
Endostosis
Hidrocefalia
Marcar con una X
Tipo de cráneo Dolicocéfalo Mesocéfalo Braquicéfalo
Cara Simétrica Asimétrica
Perfil Cóncavo Convexo Recto
Piel de la cara Normal Pálida Cianótica Enrojecida
Músculos Normal Hipotónico Hipertónico Espásticos
Cuello Se palpa la No se palapa la
cadena cadena
ganglionar ganglionar
Glándula tiroides Normal Agrandada

Cometarios: ______________________________________________________________________________________

Exploración del aparato estomatognático

Articulación temporomandibular

Si No Si No
Ruidos Lateralidad
Apertura Chasquidos
Crepitación Dificultad para
abrir la boca
Dolor a la Fatiga o dolor
apertura o muscular
movimientos de
lateralidad

Comentarios: _____________________________________________________________________________________
 Tejidos Blandos
Mucograma (macar con una X si presenta alguna alteración en el momento de la exploración)

Describir: De acuerdo a las lesión elemental y a la guía para la descripción de las mismas: número de lesiones, forma,
tamaño, color, superficie, base, consistencia, sintomatología, etiología, evolución, tratamiento recibido, ubicación No se
describirá sin alteraciones, describiendo así mismo las lesiones variantes de lo normal

Borde bermellón:

Labios:

Comisuras:

Mucosa yugal lado derecho:

Mucosa labial inferior:

Mucosa yugal izquierdo:

Mucosa labial superior:

Encías:

Surco vestibular superior:

Surco vestibular inferior:

Frenillos:

Lengua dorso:

Lengua borde lateral lado derecho:

Lengua borde lateral lado izquierdo:

Vientre de lengua:

Piso de boca:
Paladar duro:

Paladar blando:

Glándulas salivales:

Pilares amigdalinos:

Diente: (odontograma diagnóstico)

TERMINANDO EL ODONTOGRAMA CADA EXPERIENCIA EDUCATIVA ANEXARÁ LOS FORMATOS ESPECÍFICOS

Estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Diagnóstico (tejido Duros y Tejidos Blandos):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Pronostico: _______________________________________________________________________________________
Plan de Tratamiento (iniciando por el motivo de consulta) e incluyendo tratamiento integral: ________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

___________________________________

Nombre y firma del paciente

Sobre la veracidad de los datos aportados

_______________________________________________________ ______________________________

Nombre y firma de representante legal, familiar, tutor, padre o madre nombre, matrícula y firma del alumno

Autorización del Docente

Fecha
Firma
 NOTA DE EVOLUCIÓN
Se recomienda llenarla con escritura clara, sencilla y comprensible; sin tachaduras o enmendaduras que dificulten su
interpretación. Además, deberá llenarse en presencia del paciente tratado.

Fecha Tratamiento efectuado Evolución de cuadro clínico Nombre y firme de Firma del catedrático
y/o tratamiento realizado conformidad del
paciente o
representante