UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ROTACIÓN DE PEDIATRÍA

HISTORIA CLINICA:
MANEJO DE CASO ANEMIA EN LACTANTES

REALIZADO POR:
MONGE DIAZ, Soraya Patricia

ESTABLECIMIENTO DE SALUD:

CENTRO DE SALUD LA MOLINA.

ASIGNATURA:
INTERNADO DE MEDICINA

LIMA – PERÚ
2022
 HISTORIA CLÍNICA

FECHA Y HORA DE HISTORIA CLINICA:

LUGAR:

FILIACIÓN:

 Apellidos y Nombres:
 Edad:
 Peso al nacer: Talla al nacer:
 Perímetro encefálico al nacer: Apgar:
 Lugar y fecha de nacimiento: Pueblo Libre - 23/08/2021
 Lugar de procedencia: La Molina – Lima
 DNI Nº: 45463071
 Apellidos y Nombre de la mamá: Lorena Sánchez Gálvez

N° de teléfono: 958259441

Dirección actual: MG LT 3 Las Hormigas

Ocupación actual: Ama de casa

Grado de Instrucción: Secundaria incompleta

Apellidos y Nombre del papá: Rafael solano cubas

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 mes Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Signos y síntomas principales: palidez, no quiere lactar, somnolienta.

Relato cronológico:

Madre de la menor refiere que su niña hace 15 días no tiene mucho apetito, la observa
pálida y nota que está bajando de peso, no quiere lactar rechaza cuando la quiere
alimentar ya no está activa como antes y la percibe más cansada; motivo por el cual
decide ir al servicio de consultorio de este centro de salud.

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FUNCIONES BIOLÓGICAS:
APETITO: disminuido

SED: Conservado

ORINA: Conservado (sin cambios de coloración y sin molestias asociadas)

DEPOSICIONES: Conservado

SUDOR: Conservado

VARIACIONES DE PESO: +/- 500g

SUEÑO: más tendencia a dormir

ÁNIMO: Intranquila, somnolienta, fatigada y no interactúa como antes

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Tipo de vivienda: Material provisional, pared de machihembrado, piso no pulido,

techo de calamina con 1 habitación para 4 personas, agua y desagüe provisional, luz

Crianza de animales: 1 perro, 1 gato

Aspecto socio económico: baja

Tipo de alimentación: lactancia materna, papillas, a veces fruta, poca proteína animal

Ropa: De acuerdo a la estación

ANTECEDENTE FISIOLÓGICO:

Tipo de parto de la paciente: Eutócico

Desarrollo psicomotor: Adecuado

Vacunas: Completas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: ninguno

RAM: Niega

CIRUGÍAS PREVIAS: Niega

ACCIDENTES PREVIOS: Niega

TRANSFUSIONES: Niega

MEDICAMENTOS FRECUENTES: Niega

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HÁBITOS NOCIVOS de la madre: Alcohol (Niega) Tabaco (Niega)
Drogas (Niega)

ANTECEDENTES FAMILIARES:

PAPÁ: Niega

MAMÁ: Niega

HERMANOS: Niega

OTROS FAMILIARES: Niega

EXAMEN FÍSICO:

GENERAL:

ASPECTO GENERAL: AREG ESTADO DE HIDRATACION: AREH

ESTADO DE NUTRICION: AREN

FUNCIONES VITALES:

FC:120 lx’ FR: 25x’ T°: 37,3°C SatO2: 98%

PESO: 6.8 Kg TALLA: 65

PIEL Y MUCOSAS: Regularmente hidratada, elástica y tibia con un llenado capilar

<2’’, palidez

TCSC: Panículo adiposo disminuido. No edemas

SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías palpables

REGIONAL:

CABEZA:
Cara: Simétrica

Ojos: Movimientos oculares normales, pupilas centrales, isocóricas, reactivas a la

luz, pestañas integras, sin alteraciones

Orejas: Audición conservada, en pabellón auricular no se observan alteraciones,

son simétricas, bien implantadas.

Nariz: Pirámide nasal, fosas permeables, sin alteraciones.

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 Boca: Mucosa oral húmedas.

Faringe: No congestiva.

Cuello: Cilíndrico móvil, sin presencia de bocio. No ingurgitación yugular, no

rigidez.

TÓRAX Y PULMONES
Inspección: Tórax simétrico, no deformaciones.

Palpación: Amplexación simétrica en ambos hemitórax, no doloroso a la

palpación.

Percusión: sonoridad en ambos campos pulmonares

Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitórax, no ruidos

agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se evidencia deformidades, no Ingurgitación yugular.

Palpación: No se ve ni palpa movimientos pulsátiles, no choque de punta, no

doloroso a la palpación.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad en cuatro

focos de auscultación (aórtico, pulmonar, tricúspideo y mitral). No soplos.

SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Inspección: no hay presencia de deformidades

Auscultación: RHA presentes, no soplos.

Palpación: B/D, no dolor a la palpación, no visceromegalia

ANO Y RECTO: permeable

SISTEMA GENITOURINARIO:
GE: presentes, adecuados para sexo femenino

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: activo y reactivo a estímulos externos.

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 Desarrollo psicomotor adecuado

DIAGNÓSTICO:

Diagnóstico sindrómico:

 D/C Anemia ferropénica en lactante

PLAN DE TRABAJO:

Manejo:
Manejo general:

Se solicita exámenes auxiliares para confirmación de diagnóstico

Manejo específico:

Se solicita exámenes auxiliares para manejo y confirmación de diagnóstico.

Plan de tratamiento:

Se solicita:

 Hemograma completo
 Hematocrito
 Volumen corpuscular medio
 Concentración de hemoglobina corpuscular media
 Reticulocitos

Con resultados regresar por consultorio de pediatría

RESULTADOS:

Hemograma completo: Hb (10,5 g/ml)

Hto: 31.5 %
Volumen corpuscular medio: 65
Concentración de hemoglobina corpuscular media: 31
Reticulocitos: 0.6
Leucocitos (9,600x103 Ul)
Plaquetas: 280.000 mil/mm3

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Diagnóstico definitivo:

 Anemia en lactante

Plan de tratamiento definitivo:

Iniciaremos tratamiento con hierro oral, que se administra en forma de sulfato

ferroso, gluconato o fumarato ferroso.

La dosis de hierro elemental recomendada es de 4-6 mg/kg/día repartida en 1-3

tomas diarias, preferentemente separado de las comidas y acompañado de
algún alimento rico en vitamina C para favorecer su absorción.

Tratamiento:

Hierro polimaltosado 10 gotas al día durante 6 meses

Control de hemoglobina a los 3 meses y 6 meses iniciado el tratamiento

Incluir en la dieta alimentos ricos en proteína de origen animal

Continuar con la lactancia materna

Pronóstico: Favorable