PROCESO DE

ATENCION DE
ENFERMERIA
(PAE)
DIANDRA ALONSO
 Antecedentes
NOMBRE: Valentín de silva personales y familiares
IDENTIFICACIÓN: 1065489810 Personales: Cardiopatia
SEXO: masculino MOTIVO DE CONSULTA: congénita con multiples
EDAD: 3 años Remitido de UCI hospitalisaciones.
EDAD APARENTE: 3 años Familiares: Abuelo
ETAPA: Pre- escolar paterno con alteración
FECHA DE NACIMIENTO: 04 de agosto cardiaca.
del 2017
RÉGIMEN: subsidiado
EPS: Salud vida
FECHA DE INGRESO: 17 de abril de 2018
SERVICIO: Quirurgica
CAMA: 06
DATOS DEL PACIENTE
PESO: 13,5 Kg
TALLA: 93 CM
 Paciente de 3 años de edad que ingresa a sala
de hospitalización remitido de una unidad de
cuidados intensivos, Viene con cuadro clínico de
6 meses de evolución con disnea de pequeños y

Enfermedad medianos esfuerzos, cianosis peribucal y

ungueal que ha claudicado en varias

Actual
oportunidades obligando al paciente en
posiciones de acuclillamientos (posición fetal)
con mejoría parcial. Hospitalizado desde hace 4
días en la unidad pediátrica simón bolívar en
cuidados intermedios donde realizan
ecocardiograma que evidencia tetralogía de fallot
y determinan traslado a casa del niño para
valoración por cirugía cardiovascular y
cardiología.
Examen
físico
 FC: 121/min
T: 36.7°c

FR: 58/min PC: 48cm

Signos
vitales
PT: 47cm PA: 48cm
Normo-céfalo, cabello limpio, bien implando.
Abundante. Pupilas isocoricas normo reactivas
a la luz, parpados y globos oculares móviles y
normales. Pabellones auriculares lineales al
vértice de los ojos. Fosas nasales permeables.
Mucosa oral pastosa, leve cianosis en labios,
lengua móvil y rosácea, puede tragar sin
dificultad, dientes completos según su edad sin
presencia de caries. Cuello móvil, sin
presencia de ganglios inflamados, ni masas, se
evidencian cicatrices en lado izquierdo.
CABEZA, CARA Y
CUELLO
Tórax simétrico con expansión normal,
al palpar no se nota fascie de dolor, no se
evidencian masas ni protuberancias,
cicatriz quirúrgica en línea media, a la
auscultación indirecta se apreciar el
murmullo vesicular y sibilantes en
pulmón izquierdo.
TORAX
A la auscultación se encuentra
presenten los ruidos cardiacos, a la
palpación se encuentra el ápex en el
4to espacio intercostal línea medio
clavicular izquierda, llenado capilar
<2seg, no se perciben ruidos
agregados.
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Abdomen expandible sin presencia
de masas, presencia de ruidos
peristáltico, cicatriz en ombligo y
zona adyacente a este (línea medio
clavicular izquierda región flanco
derecho, no se notan fascie de
dolor al palpar zonas del abdomen.
ABDOMEN

A la inspección el prepucio no se
retrae por completo, testículos en
bolsas escrotales.
GENITALES
Extremidades superiores e inferiores
simétricas y móviles, movilidad fina bien
desarrollada, realiza pinza pulgar índice,
dedos en palillo de tambor, movilidad
gruesa el niño camina sin alteración en
la marcha, no se observa alteración en
los sitios de presión para la marcha en
los pies.
EXTREMIDADES
 EVALUACION DE PATRONES DE MARJORY GORDON

• Patrón percepción y manejo de la salud: El paciente

actualmente presenta una mejoría en su estado de salud, sus
labios han tomado una mejor coloración, no se agita tanto.
Por otro lado él no tiene conocimiento de su enfermedad, por
lo que es tratada por el personal de la salud y familiares.
• Patrón nutricional y metabólico: El paciente es alimentado
con leche materna y dieta corriente. Pesa 13,5Kg. Su
perímetro cefálico es de 48cm, su temperatura de 36.7° y
presenta piel integra y suave.
• Patrón eliminaciones: Orina varias veces al dia y defeca 1
vez al día o cuando tiene ganas, las heces son de consistencia
semiblanda y no suda mucho.
• Patrón actividad y ejercicio: Presenta movilidad
voluntaria de miembros superiores, agarra
objetos, realiza pinzas. Ha perdido un poco la
movilidad gruesa por encamamiento prolongado,
su marcha ese lenta y desequilibrada al estilo
pingüino, presenta modificación plantar pues
afirma solo talones.
• Patrón sueño y descanso: Su acudiente
manifiesta que el niño duerme y pasa buena
noche .
• Patrón cognitivo y perceptual: Debido a la edad,
el paciente no es consciente de su enfermedad,
sin embargo es un poco callado y tranquilo por la
fatiga y sensación de ahogo que presentaba
cuando jugaba o realizaba movimientos brusco.
• Patrón rol y relaciones: El paciente está a cargo de su
madre y abuela. Se puede observar un cansancio en sus
acudientes pero muy atentos y con fe para su mejoría.
• Patrón afrontamiento y tolerancia: presenta un
estado de tranquilidad. Se ha observado mejoría,
cuenta para tolerar su patología con el apoyo de los
medicamentos administrados y los profesionales de
salud, además de sus acudientes.
• Patrón valores y creencias: Su acudiente manifiesta
ser católicos aunque no asistan mucho a la iglesia y
creen firmemente en que Dios puede hacer su obra en
el niño, para que este se recupere pronto y regrese a su
hogar.
CRECIMIENTO
NIÑO VALENTIN
SANO DE SILVA

PESO 14kg 13,5kg

TALLA 96.5 cm 93 cm

PC 49 cm 48 cm
 DESARROLLO
En el desarrollo cognitivos según Piaget, el
niño se encuentra en la etapa • En el desarrollo del lenguaje el niño se
preoperatorio, caracterizada por el ego o el comunica mediante lenguaje verbal y no
“yo solito” el niño quiere hacer todo por si verbal, no dice muchas palabras.
solo para sentirse más grande e
independiente y solo pide ayuda cuando no
puede realizar algo o no le sale como • En el desarrollo Psicomotor el niño realiza
quiere. pinza pulgar e índice, agarra objetos, se
observa alteración en la marcha a estilo
pingüino y solo afirma los talones al
caminar.
En el desarrollo Psicosexual el niño se
encuentra en la etapa fálica, la cual se
caracteriza por la exploración y • En el desarrollo personal social el niño se
reconocimiento de las partes del cuerpo, en comunica con sus familiares, no responde a
esta etapa el niño distingue que los niños desconocidos y utiliza un lenguaje limitado,
tienen pene y las niñas vulva y es capaz de siendo de mayor uso el no verbal.
identificarlo.
 Examen mental

Aspecto general: Buena higiene, Bien vestido,

Peinado.
Nivel de conciencia: Consciente, Despierto,
Alerta
Atención: Escucha cuando se le habla, sonríe y
responde con gestos
Estado de animo: Sonriente, Activo, juguetón
Lenguaje: Palabras limitadas, lenguaje no verbal.
 LABORATORIOS
Laboratorios Resultado Valores normales
Sodio 136,3 mmol/Ll 135-155
Potasio 4.63mmol/L 3.6-5.5
Cloro 100.6 mmol/L 95-115
Calcio 9.75 mg/dL 8.6-10.3
Hemoglobina 10.6 g/dL 11.5- 13.5 g/dL
Hematocrito 2,8%
Recuento de eritrocitos 3.89 3,9-4,6
Creatinina 0.54 mg/dL
Proteínas totales 6.71 g/dL 6.6-8.3 g/dL
Albumina 3.99 g/dL 3.5-5.0 g/dL
Recuento de Leucocitos 9.400
Recuento de plaquetas 437.000
Patologías
 TETRALOGIA DE FALLOT
¿Que es?
La tetralogía de Fallot es una anomalía
cardíaca congénita (es decir, con la que se
nace). En la tetralogía de Fallot, cuatro
anomalías cardíacas relacionadas modifican
la forma en que la sangre circula hacia los
pulmones y dentro del corazón.
En la mayoría de los casos de tetralogía de
Fallot, llega muy poca sangre a los
pulmones. Esta sangre baja en oxígeno
(azul) se suministra al resto del cuerpo, lo
que hace que los tejidos corporales reciban
muy poco oxígeno.
Los bebés con tetralogía de Fallot suelen
tener cianosis, una tonalidad azul o morada
en la piel, los labios y las uñas.
 Causas
• Genética
• Mal formación en la gestación
• Enfermedades virales durante el
embarazo
• Factores medioambientales.
Signos y síntomas
-Cianosis
-Dificultad respiratorios
-Soplos
-inquietud
-cansancio fácilmente
-latidos rápidos (palpitaciones)
-desmayo
-dedos en palillo de tambor
(ensanchamiento de la piel o de los huesos
que hay en las puntas de los dedos)
 Diagnostico Complicaciones
• Oximetría de pulso • empeorar su grado de cianosis
• Ecocardiograma • tener episodios en que el
oxígeno en sangre es muy bajo
• Electrocardiograma
• marearse, desvanecerse o tener
• Radiografía de tórax convulsiones
• Cateterismo • tener un riesgo mayor de
contraer endocarditis, una
infección del revestimiento
interno del corazón.
• tener una presión elevada en el
lado derecho del corazón, que
puede provocar un latido
cardíaco irregular.
 Insuficiencia cardiaca congestiva
¿Qué es?
Causas
• falla o insuficiencia cardíaca
cuando el corazón desarrolla • Hipertensión arterial crónica
una limitación para bombear la • Problemas en las válvulas cardíacas
cantidad de sangre que el
• Latidos irregulares o anormales
cuerpo necesita.
• Enfermedad de la arteria coronaria
• se denomina "insuficiencia (cuando los vasos sanguíneos en el
corazón se estrechan)
cardíaca congestiva" si se
comienzan a acumular fluidos • Cuando el músculo del corazón en sí
mismo está dañado, a causa de
en el cuerpo. Esto se debe a que medicamentos, edad o un ataque
cardíaco anterior (cardiomiopatía)
el corazón no está bombeando
bien la sangre y el fluido puede
"retroceder" hacia sus
pulmones.
 Signos y síntomas Tratamiento

• Beta bloqueantes
• Similares a la anterior
• Ara II
• Edema
• IECAS
• Dolor de pecho
• Diuréticos
• Palpitaciones
• Dificultad para dormir por sensación
de ahogo
MEDICAMENTO MECANISMO DE ACCION CONTRAINDICACIONS, EFECTOS ADVEROS INDICACIONES

Furosemida Diurético de asa. Bloquea Furosemida está contraindicada en estos casos: - Edema.
10mg IV C/12H el sistema de transporte - Embarazo. - Insuficiencia renal
Na + K + Cl - en la rama - Anuria (excepto dosis únicas en anuria aguda). crónica.
descendente del asa de Debe utilizarse con precaución en estos casos: - Hipertensión arterial.
Henle, aumentando la - Enfermedad renal severa o progresiva
Diurético de asa
excreción de Na, K, Ca y (suspender el medicamento
Mg. si la función renal empeora).
- Enfermedad hepática (puede precipitar la
encefalopatía
hepática).
- Historia de diabetes mellitus o gota.

La deshidratación, hipotensión, alcalosis

hipoclorémica e hipokalemia
son frecuentes, aunque la hiperkalemia puede
ocurrir cuando se
administran también suplementos de potasio o
diuréticos ahorradores de
potasio.
La hiperglucemia e intolerancia a la glucosa
MEDICAMENTO MECANISMO DE CONTRAINDICACIONS, EFECTOS INDICACIONES
ACCION ADVEROS
Acetaminofen Inhibe la síntesis de • Malestar Dolores agudos
9,5CC PRN prostaglandinas en el Fiebre
SNC y bloquea la • nivel aumentado de
Analgésico y
generación del transaminasas
antipirético.
impulso doloroso a
• Hipotensión
nivel periférico. Actúa
sobre el centro • Hepatotoxicidad
hipotalámico
regulador de la
• erupción cutánea
temperatura • alteraciones hematológicas
• Hipoglucemia piuria estéril.
MEDICAMENTO MECANISMO DE CONTRAINDICACIONS, EFECTOS ADVEROS INDICACIONES
ACCION
Metoprolol 10mg El metoprolol compite Bradicardia, hipotensión postural, manos y pies Hipertensión leve,
VO C/12H con los fríos, palpitaciones; cansancio, cefaleas; náuseas, moderada o severa, como
neurotransmisores dolor abdominal, diarrea, estreñimiento; disnea de agente único o en
adrenérgicos como las esfuerzo. combinación con otros
catecolaminas en los antihipertensivos.
Beta Bloqueante
puntos de unión de los Tratamiento crónico de la
B1 selectivo
receptores del angina de pecho.
simpático. En el
corazón y el músculo
vascular el metoprolol
bloquea selectivamente
los receptores beta-1 lo
que ocasiona una
reducción de la
frecuencia cardíaca, del
gasto cardíaco y de la
presión arterial, tanto
en reposo como
durante el ejercicio.
MEDICAMENTO MECANISMO DE CONTRAINDICACIONS, EFECTOS ADVEROS INDICACIONES
ACCION
Espironolactona Acción en el túbulo edema y/o ascitis en la cirrosis hepática, • Hiperpotasemia
25mg 1/2 VO distal renal de ascitis maligna, insuficiencia cardíaca, • Náuseas
C/12H bloqueo del síndrome nefrótico, hiperaldosteronismo • irritación
intercambio de sodio primario. gastrointestinal que
diurético
por potasio, lo que disminuye cuando se
ahorrador de
provoca aumento en hipersensibilidad a la espironolactona, toma con alimentos
potasio,
la secreción de agua hiperpotasemia, hiponatremia, enfermedad
antihipertensivo o
y sodio y retención de Addison, insuficiencia renal severa.
antihipopotasémic de potasio.
o Antagonista de la
Actua en asa de aldosterona o agente
hemlet de diagnóstico
(hiperaldosteronism
o primario): la
espironolactona es
un inhibidor
competitivo de la
aldosterona.
MEDICAMENTO MECANISMO DE CONTRAINDICACIONS, EFECTOS ADVEROS INDICACIONES
ACCION
Dipirona 380mg Inhibe la acción de la • Hipersensibilidad Dolor moderado a intenso
IV PRN ciclooxigenasa, y en • Agranulacitosis cuando no puede ser
consecuencia la síntesis • Leucopenia tratado con otros
de prostaglandinas, analgésicos menos tóxicos
• Trombocitopenia
acción que parece
analgésico- • anemia hemolítica Fiebre.
explicar sus propiedades
antipirético del • síndrome de Stevens-Johnson
analgésicas y
grupo de las antipiréticas. Es posible • síndrome de Lyell y choque.
pirazolonas; que su efecto analgésico
También tiene también dependa de una
propiedades acción central. Por otro
antiinflamatorias lado, relaja y reduce la
y espasmolíticas. actividad del músculo liso
gastrointestinal y uterino.
 DIAGNOSTICO OBJETIVO ACTIVIDADES
0032 Patrón respiratorio ineficaz R/C Contribuir a mejorar patrón -Proporcionar O2 si es necesario
inspiración y expiración que no respiratorio -Vigilar frecuencia cardiaca y
proporciona ventilación adecuada M/P respiratoria
coloración cianótica leve en labios -Vigilar SpO2
Domino 4
Clase 4
00204 Perfusión tisular periférica Contribuir a la mejoría de la perfusión -Vigilar Frecuencia cardiaca y
ineficaz R/C Enfermedad cardiaca M/P tisular respiratoria
cianosis leve y llenado capilar <2 seg -Vigilar SpO2
-Observar llenado capilar
-Admon de oxigeno si se necesita

00088 Deterioro de la movilidad Fomentar la deambulación -Terapias de movimiento en miembros

física R/C encamamiento inferiores
prolongado M/P Marcha lenta y -Caminatas cortas dentro de la
desquilibrio habitación
Dominio 04 -Disminuir el traslado en brazos
Clase 02 -Incentivar a los familiares a poner a
caminar al niño
DIAGNOSTICO OBJETIVO ACTIVIDADES

00052 Deterioro de la Contribuir a la socialización -Juego

interacción social R/C del niño -Fomento de la comunicación con personas de la
Alteración en los procesos de habitación
pensamiento M/P Silencios -Hablar con el niño y esperar a que responda
continuos y ansiedad -Escucharle mientras habla
Dominio 07
Clase 03
00061 Cansancio del rol del Disminuir la ansiedad en el -Manejo del estrés y ansiedad
cuidador R/C Responsabilidad cuidador - Realizar sopa de letras
de los cuidado durante las 24h -Apoyo emocional
M/P Ansiedad y llanto -Cuidados por relevos
Dominio 07 -Fomentar la implicación familiar
Clase 02