Historia Clínica

Ficha Patronímica Servicio: medicina interna

Nombres/apellidos: P.P.C. R Edad: 41 años

F. nacimiento: L. nacimiento:
Sexo: masculino
04/09/1982 Aragua
Procedencia: Palo
C.I: 12 846 232 Raza: blanca
negro
Grupo sanguíneo:
Religión: católico Estado civil: Soltero
no precisa
Nivel de instrucción: Ocupación: Lateralidad:
Escolar comerciante diestro
F. ingreso:
Informante: familiar Hora: 02:18 pm
20/01/2023
Dirección actual:

Avisar en caso de emergencia a: M.T. (esposa) Teléfono:

Motivo de consulta: «coloración amarilla fiebre y dolor abdominal»

Enfermedad actual: paciente masculino de 41 años de edad, natural y procedente de la localidad de Santa
cruz. Quien refiere inicio de enfermedad actual el 10/01/2023 en horas de la mañana cuando presenta fiebre
recurrente, no cuantificada. Posterior a esto el día 12/01/2023 comienza a presentar ictericia en piel y
mucosas y dolor abdominal difuso, de aparición brusca, intensidad moderada, carácter cólico, persistente
que no cede con el uso de analgésicos (ibuprofeno 400 mg), concomitantemente presenta diaforesis, astenia
y coluria. Por lo que para el día 14/01/2023 por exacerbación del cuadro clínico acude a facultativo y es
referido a este centro donde se valora y decide su ingreso.

Antecedentes y Datos Demográficos

1. Antecedentes patológicos personales

Refiere antecedentes de candidiasis faríngea y reflujo gastroesofágico. Niega: diabetes mellitus, asma,
infección del tracto urinario, transfusiones sanguíneas y alergia a medicamentos y alimentos.

2. Antecedentes patológicos familiares

Padres. Madre: viva, 71 años, antecedente patológico de hipertensión arterial sistémica. Padre: vivo, 65
años, sin antecedentes patológicos conocidos. Hermanos: 2, vivos, aparentemente sanos.

3. Hábitos psicobiológicos y toxicológicos

Alimentación. Dieta rica en carbohidratos, consintiendo en: • Desayuno: pan y café, ocasionalmente
consume frutas (melón, lechosa) y avena. • Almuerzo: pasta, arroz, hortalizas, proteína principal carne.
Niega meriendas. • Cena: arepa rellena de atún o sardina. Apetito. Disminuido. Sueño. Refiere insomnio.
Alcohol. Niega consumo de alcohol. Tabaquismo. Niega consumo. Café. Consumo diario. Actividad física.
Refiere mantener un estilo de vida sedentario. Higiene corporal. Refiere baño diario. Drogas. Niega
toxicomanías.

4. Datos epidemiológicos
Vivienda tipo rancho, techo zinc, paredes de bloque y madera, piso de cemento, 3 habitaciones, 4
habitantes, 2 adultos y 2 niños; posee servicios básicos de luz, aguas blancas y drenaje de aguas negras;
mascotas posee 2 perros. Niega contacto reciente con personas con infección por SARS-CoV-2, afirma
inmunización con vacuna Sputnik V (2 dosis).

Examen Funcional

Refiere; disnea y fiebre, diaforesis, ictericia, dolor abdominal, descritos en enfermedad actual. Refiere 2
evacuaciones (en la tarde y en la noche), heces de consistencia blanda, color marrón, sin alteraciones en el
olor. Micciones: 5-6 micciones al día, coluria.

Examen Físico

Presión arterial: 125/75 PA media: 91.7 mmHg Frecuencia cardiaca: 105 Frecuencia respiratoria:
mmHg, extremidad lpm 30 rpm
superior izquierda

Temperatura: no SaO2: 85 % Estatura: 1,69 m Peso: 61 kg IMC:

cuantificada

Aspecto general: asténico, llenado capilar < 3 s. Piel: fototipo cutáneo II, ictericia cutáneo-mucosa
generalizada, signo del pliegue negativo, turgencia y elasticidad conservada. Cicatriz queloide 6 cm en
escapula derecha. Cabeza: normocéfalo, sin depresiones, tumoraciones ni puntos dolorosos. Cabello
normoimplantado. Ojos: esclerótica ictérica, inyección conjuntival, pupilas isocóricas y normorreactivas a la
luz. Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables, con secreción hialina. Oídos: pabellón auricular
normoimplantado, conducto auditivo externo sin secreciones. Boca: labios simétricos, xerostomía, lengua
central y móvil. Cuello: central, móvil, sin adenopatías ni ingurgitación yugular. Tórax. Tórax normolíneo,
simétrico, hipoexpansible. Pulmón: movimientos ventilatorios simétricos y con amplitud reducida. Sonidos
pulmonares disminuidos en ambos hemitórax, con presencia de crepitantes bibasales. Corazón: Sonidos
cardiacos normorrítmicos y normofonéticos sin soplo ni galope. Abdomen: plano, sin prominencias ni
depresiones ni visceromegalias; blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Sonidos hidroaéreos presentes en todos los cuadrantes. Puñopercusión renal bilateral negativa. Genitales
masculinos: normoconfigurado. Extremidades: eutróficas, simétricas, móviles. Pulsos periféricos simétricos
en amplitud y frecuencia. Neurológico: consciente, orientado en tiempo, espacio y persona; lenguaje fluido y
coherente; obedece órdenes simples y complejas. Reflejos osteotendinosos (ROT) bilaterales normales ++/+
+++ aquilianos, rotulianos, bicipitales y tricipitales; fuerza muscular braquiocrural bilateral 4/5. Sensibilidad
profunda: batiestesia, palestesia y barognosia presentes. Glasgow = AO 4/4 + RV 4/5 + RM 6/6 = 14 pts. No
se evidencia afectación de nervios craneales.

Diagnóstico

1. Leptospirosis
1.1. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda probable2
2. Hipocalcemia
3. Anemia normocítica normocrómica

Paraclínicos

Hematología completa: leucocitos 18 200 x mm3, neutrófilos 85%, linfocitos 20%, eosinófilos 2%,
hemoglobina 9 g/dl, VCM 85 µm3, HCM 27 pg/cel, hematocrito 30%, plaquetas 220 000 x mm3.
Química sanguínea: glucemia 90 mg/dl, urea 15 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl.

Electrolitos: sodio 139 meq/L, cloro 102,4 meq/L, potasio 4,01 meq/L, calcio 6,4 mg/dL

Pruebas hepática: bilirrubina total: 13 mg/dl, bilirrubina directa 4 mg/dl, AST 47 U/L, ALT 56 U/L.

Radiografía de tórax: RX de tórax de proyección PA incompleto, con buenos criterios de calidad: bien
penetrada, bien colimada, bien inspirada y centrada. Se evidencia opacidades homogéneas en ambos
campos pulmonares inferiores.

Electrocardiograma: ritmo sinusal/105lpm/0,12s/0,12s/0,55s/+90°/QT prolongado, taquicardia sinusal

Tratamiento

1. Mantener hospitalizado a cargo de medicina interna.

2. Oxigenoterapia por mascarilla simple a 5 L/min.
3. Dieta completa.
4. ampicilina 0,5-1 g IV cada 6 h
5. Ceftriaxona 1 g IV una vez al día o cefotaxima 1 g IV QID durante siete días
6. penicilina g
7. Laboratorios: Hematología completa, glucemia, bilirrubina total y directa, urea, creatinina,
electrólitos séricos, gases arteriales, uroanálisis.
8. Hemocultivo y urocultivo
9. Radiografía de tórax.
10. Ecocardiograma transtorácico
11. Ecografía abdominal.
12. Control de signos vitales.
13. Avisar eventualidad.