UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA I

HISTORIA CLÍNICA VII

INTEGRANTES:

o CASA CHANCUSIG SILVIA ESTEFANIA

o CARLA CECILIA CASTILLO CARGUA
o CHIMBORAZO APONTE ERICK DENNIS

DOCENTE:

DR. JUAN PABLO HARO

SEMESTRE:

QUINTO SEMESTRE “A”

FECHA DE PRESENTACIÓN:

19 DE FEBRERO DE 2024

PERIODO ACADÉMICO:

OCTUBRE 2023- MARZO 2024

HISTORIA CLÍNICA
Interrogatorio: Directo
Fecha y hora de la elaboración
o Fecha: 16 de febrero de 2024
o Hora: 6:14 pm
Elaborado por: Casa Estefanía; Castillo Carla; Chimborazo Erick.
1. ANAMNESIS
1.1 DATOS DE FILIACIÓN
o Nombre: Johana Elizabeth Erraez Álvarez
o Edad: 42 años
o Género: Femenino
o Origen: Guayaquil
o Residencia: Cumandá
o Dirección: Cumandá
o Instrucción: básica
o Ocupación: Quehaceres domésticos
o Estado civil: Soltera
o Hijos: 5 Hijos
o Religión: católica
o Grupo sanguíneo: ORH (+)
o Fecha de ingreso: 06/02/2024
1.2 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos fisiológicos
o Micción: 3-4 veces
o Defecatorio: 1 vez al día
Hábitos Nocivos
o Tabaco: 4 cigarrillos al día desde los 15 años
o Índice tabáquico: 5.4 paquetes-años
o Alcohol: consumo crónico desde los 15 años
o Drogas: una vez
Medicina Natural: Aguas medicinales
Viajes recientes: Ninguno
Inmunizaciones: 4 dosis COVID
1.3 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Intervenciones quirúrgicas: Extirpación de la vesícula (hace 6 años)
Alergias: Ninguna

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Medicamentos: Ninguno
1.4 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre: Hipertensión Arterial
Hermano: Diabético e Hipertenso
Abuela: Hipertensión Arterial
1.5 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
o Menarquia: 14 años
o Ultimo ciclo menstrual actualmente: 4 de febrero
o Número de gestas: 7 veces
o A término: 5
o Abortos: 2
o Medio de terminación: Parto normal
o Método anticonceptivo: Ninguno
o Problemas asociados al embarazo: Preeclampsia en el último embarazo
2. MOTIVO DE CONSULTA
o Edema de pared abdominal
o Edema facial y Edema de extremidades
o Dolor en hipocondrio izquierdo
3. ANAMNESIS DEL DOLOR
o Localización: Hipocondrio izquierdo
o Tipo de dolor: Cólico
o Nivel de dolor (Escala Eva): 10/10
o Irradiación: Ninguna
o Fecha aparente de inicio: 2-3 meses
o Fecha de real de inicio: 6 meses
4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenino de 42 años, con cuadro clínico de 6 meses de evolución con distención abdominal,
dolor en el hipocondrio izquierdo, de tipo cólico, con una intensidad de 10/10, sin irradiación, 3
meses después presenta quemosis y orina como espuma con frecuencia urinaria de 3 a 4 veces al día
acompañado de edema de pared abdominal, facial y, edema en las extremidades, sin predominio de
horario, recibió tratamiento previo con corticoides (dosis desconocida) que suspendió por voluntad
propia e ingresa el 06/02/2024 con un cuadro de ascitis en estudio con antecedente de alcoholismo
crónico, en donde se descarta que sea de origen hepático o de origen trombótico
5. SIGNOS VITALES
o Fc: 85
o Pulso: 56 lat/min

3
o Fr: 22
o St: 94
o PA: 140/80
o Tem: 36.4 °C
6. EXAMEN FISICO
Paciente Neurológicamente Integra, consciente y orientada.
o Cabeza: Normocefálica
o Orejas: Pabellón Auricular sin alteraciones
o Frente: Presencia de lunar mayor 5 cm
o Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas
o Conjuntivas: Presencia de Quemosis
o Parpados: Edema de párpados
o Nariz: Fosas nasales permeables
o Orofaringe: Estructuras de la orofaringe semihúmedas.
o Boca: Mucosas orales semihúmedas; Piezas dentales incompletas (ausencia de los
premolares superiores)
o Lengua: Semihúmeda
o Cuello: Móvil, simétrico sin adenopatías palpables
o Tórax: Expansible y simétrico
o Pulmones: Murmullos vesiculares normales en todos los campos pulmonares.
o Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos y crónicos con el pulso, sin soplos y de intensidad
normal.
o Abdomen: Edema de la pared abdominal, doloroso a la palpación en epigastrio e
hipocondrio izquierdo.
o Extremidades: Edema de extremidades inferiores de característica duro.
7. POSIBLES DIAGNÓSTICOS
1) Síndrome Nefrótico
2) Hipertensión Arterial
3) Dislipidemia