Estudiante: Arteaga Castro Cynthia

Turno: T1
Ciclo: 7mo

HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPÍA: Edad y sexo aparente: 41 años, femenino

Aparente estado general: AMEG
Facies característica: Caquectica

I. ANAMNESIS:

1. Filiación:

 Nombre: R.R.R
 Edad: 41
 Fecha de Nacimiento: 01/03/1982
 Sexo: femenino
 Raza: mestiza
 Ocupación: Negociante independiente
 Estado civil: Soltera
 Grado de Instrucción: primaria completa
 Religión: Evangelica
 Idioma: castellano
 Lugar de Nacimiento: Andahuaylas
 Lugar de Procedencia: Cercado de Lima
 Lugar de Residencia: Cercado de Lima
 Dirección: Alfonso Ugarte 180 dpto 35
 Teléfono: ###
 DNI:
 Persona Responsable: P.A.Y. (pareja)
 Viajes en el último año:
 Forma de Ingreso: Emergencia
 Fecha de ingreso: 22/08/23
 Fecha de elaboración de HC: 23/08/23
 Elaborado por:
 Tipo de anamnesis:
 Calidad de informante:

2. Enfermedad Actual:
  Tiempo de Enfermedad: 10 dias
 Forma de Inicio: brusco
 Curso de Enfermedad: progresivo
 Signos y Síntomas Principales: fiebre
 Relato cronológico de enfermedad: Familiar refiere fiebre cuantificada de 40, mas
escalofrios, niega vomitos, niega dolor abdominal, apetito conservado, niega cefalea.
Dos días antes del ingreso se añade vómitos , post administracion de paracetamol 1 tab
por fiebre y dolor en vientre y molestias urinarias por persistencia de fiebre 3 veces al
dia es traída por emergencia.

3. Funciones Biológicas:
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Orina: Conservado
 Deposiciones: Conservado
 Sueño: Conservado
 Sudor:
 Peso:
 Estado anímico:
 Líbido:

4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
 Residencias Anteriores:
 Ocupaciones anteriores:
 Vivienda:
o Tipo de Material: Noble
o Servicios: Luz, Agua, Desagüe, Internet
o #Habitaciones: 03
o #Residentes: 06
o Ventilación:
 Vestimenta: si acorde con la estación
 Alimentación: balanceada,
o Nutrientes predominantes:
 Crianza de animales y/o Mascotas: no
 Viajes anteriores:
 Situación socioeconómica: clase media baja

B. Fisiológicos:
 Parto: parto eutócico
C. Ginecológicos:

 Menarquía: 14 años
  Fecha de ultima regla y penúltima regla:
 Régimen Catamenial (RC): 3 dias
 Inicio de RS, última RS, RS contranatura:
 RS sin protección
 Cambio de pareja en los últimos 6 meses: No
 # de Parejas sexuales y último cambio de pareja: --
 Métodos anticonceptivos: preservativo
 Dismenorrea, dispareunia, sangrado postcoital
 Último Papanicolaou: No recuerda
 Última Mamografía: No recuerda

D. Patológicos:
 Enfermedades: Desnutrición Calorica, Toxoplasmosis cerebral,
Neutropenia, VIH (Mayo 2023)
 Infancia:
 Adultez:
o Medicación actual: tratamiento regular de targa 1 tab por
las noches.
 Hospitalizaciones previas: si
 Última Rx. de Tórax:
 Inmunizaciones: hep B (niega) covid (1dosis)
 Alergias:
 RAMs: niega
 Contacto TBC y otras enfermedades infectocontagiosas, otros.
 Hábitos Nocivos:
 Tabaco: Niega
 Alcohol: Niega
 Drogas: Niega
4.2. Heredo familiares:
 Padre: NIEGA
 Madre: Ca estomago

5. Revisión por Aparatos y Sistemas: (preguntar por síntomas relacionados a

dichos aparatos y sistemas)
 Cabeza: normocefalica, escleras limpias, corneas sin alteraciones,
conjuntiva pálida +/+++, parpados sin alteraciones
 A. Respiratorio: tórax simétrico, sin masas, ni tumoraciones, vobraciones
vocales presentes, timpánico, murmullo vesicular pasa en ACP
 A. Cardiovascular: palpitaciones, no choque de punta, percusión matidez
 A. urinario. Disuria, dolor lumbar
 A. gastrointestinal. – Abd b/d , RH presentes,
 hematológico.: palidez.
 Neuroendocrino: Despierta, memoria conservada, lotep, lenguaje
conservado, atención conservada, motilidad conservado
 Aspectos Metabólicos:
II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:
 Frecuencia Respiratoria (FR): 20
 Temperatura (T°):
 Presión Arterial (PA): 100/60
 Frecuencia cardiaca (FC): 100
 Sat. O2:96%
2. Antropometría
 Peso:
 Talla:
 IMC: P/T2 , VN:20-25, DNl 17-20, DNM:15-17, DNS<17, sobrepeso: 25-30,
OI°G:30-33, II°:34-36.9, III°:37-40, Mórbida>40
 Circunferencia abdominal:

3. Examen General:
 Aspecto General:
Estado general, Estado de hidratación, Estado de nutrición, Estado de conciencia
(escala de Glasgow). Orientación en tiempo, espacio y persona, hábito corporal y
tipo morfológico, actitud, posición, facies característica, signo destacado, estado
de gravedad aparente, grado de colaboración, si obedece a órdenes simples y
complejas, dispositivos de oxígeno/ catéter venoso periférico o central, sondaje
vesical, sonda nasogástrica, intubación endotraqueal, etc, y su permeabilidad de
dichos dispositivos
 Piel y faneras: Piel color, T°, elasticidad, hidratación, lesiones, signo del
pliegue. Cabello: color, grosor, textura, distribución e implantación del cuero
cabelludo, vello pubiano y axilar.
 Uñas: color, forma, grosor, implantación, resistencia a la ruptura, trofismo,
lesiones, Llenado capilar VN<2seg.
 Tejido Celular Subcutáneo (TCSC).- cantidad, distribución, nodulaciones,
edema signo de fóvea
 Sistema osteomioarticular (SOMA): Trofismo y tono muscular. Movilidad y
rangos articulares de articulaciones axiales y periféricas.
 Sistema linfático: palpación de adenopatías en región cervical, occipital, pre
y retro auricular, axilar e inguinal.

III. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:

1. Diagnósticos Síndromicos:
 Síndrome Febril
 Síndrome doloroso abdominal (dolor en vientre)
 síndrome consuntivo
Plan de trabajo
 RX tórax
 Eco abdominal
 Ss HCl Antigena
 Hemograma, perfil hepático, Bk esputo, Exam,en de orina,
 I/C infectología para recuento CD4