HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I.- ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:

30 de Septiembre del 2014, 10:30 a.m.

A.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Bertha Julca Castro.

Edad: 78 años
Sexo: Femenino
Religión: Católica
Raza: Mestiza
Grado de instrucción: Primaria Incompleta
Ocupación Actual: No realiza actualmente actividades laborales o domésticas
Fecha y Lugar de Nacimiento: 7 de Junio de 1936
Lugar de Procedencia: Distrito de San Gregorio – Provincia San Miguel -
Cajamarca
Domicilio Actual – de Referencia: Provincia de Chepén
Fecha de Admisión: 26/Septiembre /2014 … Hora: 4: 00 pm
Persona Responsable o de Contacto: Su hija

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

 Tiempo de Enfermedad: 19 días

 Forma de inicio: Insidioso (gradual)
 Curso de Enfermedad: Progresivo
 Síntomas Principales:

Disuria, polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical, edemas, sudoración nocturna

 Relato Cronológico de la Enfermedad:

19 días antes de hospitalización la paciente refiere “ardor” a nivel uretral

durante la micción, que se acompaña de emisión de chorro urinario interrumpido,
sensación de vaciamiento incompleto vesical y leve distensión de la zona
hipogástrica; los cuadros de disuria son predominantes en la primera micción del
día y posteriores a comidas o siestas. Además refiere aumento en la frecuencia de
micciones por día, siendo estas un promedio de 12 a 14 veces por día, siendo estas
 de mínimo volumen y con una orina de aspecto túrbido, ligeramente espumosa,
con olor fuerte a veces desagradable. También refirió tener sensación de alza
térmica no cuantificada, malestar general que mantenía a la paciente la mayor
parte del tiempo en reposo, sudoración nocturna. La paciente no le toma
importancia a esta sintomatología, no le avisa a sus familiares y no opta por
ningún tratamiento; el curso de esta sintomatología se mantiene constante a lo
largo de estas fechas.

La paciente refiere también que periódicamente sufre de tumefacción, ya sea

palpebral o de miembros inferiores de distribución simétrica, sin cambios en la
coloración - tróficos de piel, normotérmica, indoloro, que se normaliza a lo largo
del día y no incapacita a la paciente.

El día 26/09 la paciente acude al servicio de consulta externa del servicio de

Nefrología, donde el médico tratante le informa que presenta una Infección del
tracto urinario y por el tiempo de enfermedad de este, ella deberá ser
hospitalizada.

C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: Días antes de internamiento refiere hiporexia, actualmente
conservado.
 Sed: Conservada (aproximadamente 6 vasos de agua diarios)
 Deposiciones: La paciente sufre crónicamente de estreñimiento de 2 a 3 veces
por semana, usa como laxante lactulosa
 Diuresis: Antes de internamiento refiere polaquirua (12 – 14 veces por día),
disuricas, micciones de chorro interrumpido, de inicio con leve esfuerzo (pujos),
con una proporción de micciones diurnas/nocturnas de 8:4. La orina tiene
aspecto turbio, ligeramente espumosa con un olor fuerte. Actualmente tiene
una frecuencia miccional de 7 – 10 veces por día, no refiere disuria; con un
promedio volumen de orinas para 24 horas de 1200 ml.
 Sueño: No tiene dificultad para conciliar el sueño, duerme aproximadamente 8
horas al día.
 Variación Ponderal: 68 kg., no se reporto variación ponderal. El peso actual de
la paciente no es proporcional para con su talla y edad.

D.- ANTECEDENTES:

D.1. PERSONALES:

a) GENERALES:
 Trabajo: Antes era ama de casa. Actualmente no se dedica a ninguna
actividad.
Situación Económica: Ingreso mensual promedio de S/. 1000, proveniente del
trabajo de su hijo.
Condiciones de Vivienda:
Su vivienda es de adobe, cuenta con 7 espacios, convive con 2 hijas. Utilizan
cocina a gas. Cuentan con servicios de agua, desagüe y luz.
Alimentación:
Variada, equilibrio entre carbohidratos – proteínas, pocos lípidos, no frituras,
pobre en vegetales y frutas frescas; con una frecuencia de 3 veces al día pero
con intermedios a lo largo del día.
Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación:
Sedentarismo, camina muy poco.
Hábitos Nocivos - Adicciones:
Alcoholismo: No refiere consumo de alcohol.
Toxicomanías: no refiere consumo de drogas o fármaco no terapéuticos.
Tabaquismo: No es fumador activo ni pasivo

b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Tipo de parto al nacer: eutócico
Peso al nacer: desconoce
Crecimiento y maduración: Lactancia materna exclusiva,
Refiere haber recibido inmunizaciones completas, no haber presentado
enfermedades exantémicas. Actualmente le queda pendiente una última
vacuna contra hepatitis B.

c) PATOLÓGICOS:
Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce
Enfermedades Previas y Crónicas:
 Diabetes Mellitus diagnosticada aprox. hace 30 años
 HTA diagnosticada aprox hace 12 años
Medicación Habitual:
 Losartán… HTA
 Furosemida… HTA
 Trayenta (Linagliptina 5 mg)…. DM
 Gabapentina …. Dolor neuropático
 Acido Fólico – comprimidos de calcio
Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones
Previas:
 No tiene historial de accidentes
 intervenciones quirúrgicas: Nefrectomía Izquierda, cesáreas.
 No tiene historial de transfusiones sanguíneas.
II.- EXAMEN FÍSICO:
A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA:
1. Frecuencia Cardíaca: Pulso Radial: 68 latidos/min
2. Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/min predominancia abdominal
3. Presión Arterial: 120/60 mmHg
4. Temperatura: 37,5º

B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

 Aspecto General:
Paciente somnoliento, obnubilado, poco colaborador, orientada en tiempo,
espacio y persona. Edad aparente coincide con edad cronológica. Paciente adopta
postura en decúbito dorsal activo, indiferente, con posición semisentada de
reposo. Paciente de hábito macroesplácnico, con sobrepeso, sin signos de
deshidratación, leve edemas a nivel maleolar. Presenta facie depresiva, no adopta
actitud patológica.

 Piel y Faneras

 Piel: De tez mestiza, gruesa, normo térmica, seca, pálida ++/+++, textura
suave. Con lesión postquirúrgicas en ambos cuadrantes izquierdos, con signos
de buena cicatrización. Refiere prurito en esta zona.
 Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y
buena consistencia, color rosadas.
 Pelo: Color negro, con buena proporción, distribución e implantación
uniforme.

 Tejido celular subcutáneo: proporción aumentado para su contextura, con

distribución uniforme.
 Sistema Osteomioarticular: Dolor articular en las rodillas
 Sistema Linfático: no hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del
cuerpo

C. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL:

CABEZA:

 Cráneo: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos

 Cara: Simétrica, Palidez, surco frontales horizontales.
 Ojos: Simétricos, cejas abundantes, Párpados: Capacidad de oclusión y apertura
completa de los párpados, Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar
pálidas +/+++, Córnea y cristalino: Normales, Pupilas: Simétricas - isocóricas
(3mm) y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al directo y
consensual.
 Cuero cabelludo: El cabello es de distribución de acorde al sexo, tonalidad negra,
de consistencia y distribución normal.
 Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no
cuerpos extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal.
 Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados. CAE: Permeable,
ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.
 Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posición central, con
movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca: Labios delgados, simétricos,
arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta caries.
 Mejías: Surco nasogeniano conservado.

CUELLO:

 Inspección: Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño

de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.
 Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no
tumoraciones, no ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides,
no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

TÓRAX Y PULMONES
 Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico superior
con una frecuencia de 19 rpm
 Palpación: Amplexación conservada en AHT, elasticidad conservada en AHT,
VV normales conservadas en AHT, no presenta dolor torácico, huesos de posición
normal.
 Percusión: Sonoridad conservada en ápices, campos medios y bases de AHT.
 Auscultación: MV audible en AHT, disminuido en 2/3 de AHT a predominio de
hemitórax derecho.

APARATO CARDIOVASCULAR:
 Inspección: No se evidencia choque de punta, simetría conservada.
 Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º EICI – LMC. Frémitos
palpables, pulsos periféricos palpables rítmicos – perceptibles en arteria radial.
 Auscultación: Ruidos cardiacas hipofonéticos, ritmo y frecuencia en todos los
focos auscultatorios, no presencia de soplos.
 ABDOMEN:

 Inspección: Abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, con

cicatriz postquirúrgica en hemiabdomen izquierdo, lesiones superficiales ni
estrías.
 Auscultación: RHA normales.
 Percusión: Timpanismo y dolor en hemiabdomen inferior.
 Palpación: Rigidez con contractura involuntaria (defensa abdominal)

SISTEMA NERVIOSO:
 Despierto. OTEP.
 Paciente no responde al llamado verbal, Babinski (-).
 Función motora y sensitiva: Conservada (retirada al estimulo doloroso).
 Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontánea.

III. RESUMEN
Paciente mujer BJC de 78 años, que ingresa a hospitalización en Nefrología
aproximadamente 4:30 p.m del día 26/09, referido del consultorio externo; por
disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, edemas de 18 días de evolución que se
acompañaba de sensación de malestar general, sensación de alza térmica y edemas;
tiene antecedentes de Diabetes Mellitus II, HTA (ambas con medicación cumplida) y
nefrectomía Izquierda. En el consultorio externo se le diagnostica ITU y se decide su
internación por el tiempo de evolución sin tratamiento.

Actualmente se encuentra en su cuarto día de hospitalización con evolución

favorable, el paciente deambula normalmente, a defecado durante el día, el apetito y
sed se encuentra conservado. Cumple el plan terapéutico.

IV. DATOS BÁSICOS

 Disuria
 Polaquiuria
 Nicturia
 Tenesmo vesical
 Alza térmica… ¿Fiebre?
 Edemas
 Malestar General
 Distensión abdominal
 Diabetes Mellitus II
  HTA
 Nefrectomía Izquierda
 Sedentarismo
 Orina patológica

V.- CUADRO SINDROMICO

Síndrome de Inflamación/Infección/ Erosión Renal

Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo Vesical
Alza Térmica
Malestar General

Síndrome de Insuficiencia Renal Crónica

HTA
DM II
Nefrectomía
Polaquiuria
Nicturia
Orina Patológica

Síndrome Lesión Nefronal: Alteración del Sedimento

Orina Patológica: por determinar

VI.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

ITU
Enfermedad Renal Crónica

VII.- PLAN DE TRABAJO

 PBE: Hemograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, examen de orina
completo, perfil lipídico, osmolaridad sérica, Ecografía Transabdominal.
 Interconsulta cardiología y endocrinología.
X. PLAN TERAPEÚTICO:
1) Dieta Blanda con aporte 1500kcal, proteínas 50g/día, Na < 3gr/d, K bajo

2) Balance Hidroelectrolítico

3) Control de Funciones Vitales c/6h

4) Imipenem 500 mg VEV c/6 h

5) Espironolactona 25 mg VO c/24 h

6) Furosemida 20mg VO c/8h

7) Omeprazol 20 mg tab c/8h

8) Acido Fólico 1 tab/día

9) Tiamina 1 tab/día

10) Losartán

11) Trayenta

12) Examen de orina al día del tratamiento empírico.

 DISCUSIÓN

Infección del tracto Urinario

La infección del tracto urinario consiste en la colonización y multiplicación

microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se
denomina pielonefritis si afecta al riñón y a la pelvis renal; cistitis si implica a la vejiga;
utetritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la próstata.

Diagnóstico
 Objetivos Tratamiento Empírico: Seleccionar en forma empírica
hasta que se cuente con el resultado del Urocultivo.

Obtención de una respuesta rápida y efectiva

Prevención de la recurrencia y
Evitar la aparición de resistencia a los antibióticos.

Enfermedad Renal Crónica

La enfermedad renal crónica en el adulto se define como la presencia de una

alteración estructural o funcional renal (en el sedimento, las pruebas de imagen o la
histología) que persiste más de 3 meses, con o sin deterioro de la función renal, o un
filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de lesión renal.
Valores de creatinina sérica normales: 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, con cambios de ±0,3

Clínica: