Registro HOJA DE TRABAJO

Variables Valores
Nombre IRVING CRUZ CARO
Edad (solo número) 22
Sexo MASCULINO
Número de afiliación S/E
Cama (solo núm) URGENCIAS
Servicio URGENCIAS
Tratante y Matrícula DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA
ALEJANDRO
Lugar de Origen: EDO DE MEXICO
Lugar de residencia: CHALCO
Estado Civil: SOLTERO
Ocupación: Contratista
Religion: SIN RELIGION
Escolaridad: PREPARATORIA CONCLUIDA
Fecha de Ingreso 21/09/2022
Fecha de elaboración 21/09/2022
Diagnóstico de Ingreso de Urgencias Herida I grado mano derecha
Modo de Interrogatorio DIRECTO
persona responsable Fernando Caro

Antecedentes heredofamiliares: ANTECEDENTES INTERROGADOS Y NEGADOS

Antecedentes patológicos: ALERGIAS NEGADAS, TRANSFUSIONALES NEGADO, QUIRURGICO NEGADO,

TRAUMATICOS REFIERE FRACTURA DE CODO IZQUIERDO A LOS 5 AÑOS, SIN
COMPLICACIONES, , REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO

Antecedentes ginecoobstétricos: NO APLICAN

Padecimiento actual Refiere cortarse con un vidrio a las 10.20hrs aproximadamente mientras
realizaba actividades domesticas cambiando un vidrio, impactando los
vidrios en la mano derecha
Síntomas generales no aplica
Aparatos y sistemas
Signos Vitales TA 90/70 mmHg FC 71lpm FR 20 rpm TEMP 36.8 SpO2 96%
Exploración física general: Paciente conciente y orientado, facie dolorosa
Cabeza: craneo normocefalo, ojos simetricos, normorreflecticos, mucosa oral
liegramente deshidratada
Cuello: cilindrico, pulsos carotideos presentes, sin regurgitacion yugular, sin
adenomegalias
Tórax: campos pulmonares con murmullo vesicular a la inspiracion y espiracion, sin
agregados; area precordial con ruidos cardiacos de buen tono eh intensidad,
sin agregados
Abdomen: globoso a expensas de paniculo adiposo, normoperistalsis, sin
viceromegalias a la palpacion profunda
Extremidades: Extremidad superior derecha con heridas a razon de 6 en mano, primer
herida zona lateral de nivel cubito 5 cm y otra de 2 cm, sin daño a musculo,
tercera herida zona medial con herida de 2 cm, respetado musculo, cuarta
Genitales : herida
diferidonivel falga media zona dorsal de 2 cm, sin daño a musculo, pulsos
presentes, llenado capilar 1s, escala Daniels 5/5, resto de extremidades sin
Laboratoriales y de Imagen: no aplica
alteraciones
Impresión diagnóstica de Medicina Interna.
Herida I grado mano izquierda
Se ingresa paciente hemodinamicamente estable, se realiza curacion simple
a razon de SS, jabon quirurgico, y agua oxigenda para retirar coagulos en
busqueda de restos de vidrios, se infiltra con lidocaina simple, se realiza
afrontamiento de primera intencion, se afronta heridas con puntos simples
con nylon 3-0, a razon de 18 puntos, se realiza limpeza con solucion y
estericide, se coloca gasa y vendaje. Se anexa receta con antibioterapia a
razon de clamoxin 500 mg tabs 1 tableta cada 8 hrs por 7 dias y diclofenaco
100mg 1 cada 12 hrs por 3 dias, retiro de puntos en 7 dias a razon de y
curacion cada 12rs con agua esteril y jabon neutro. Se dejan datos de alarma
y cita abierta a urgencias.
PLAN:
estudios a solicitar 4 30 8:
ULTIMOS ESTUDIOS
GUIA DE PRACTICA CLINICA
Tratante y Matrícula DEL MEDICO Dra Claudia Vanny Soriano Amaro MIP CARLOS SANCHEZ
QUE EGRESA E INTERCONSULTA. GAMBOA
Se egresa paciente hemodinamicamente estable con datos de
RESUMEN DE ALTA : larma y receta medica.
Datos Específicos del servicio
Creatinina Sérica
Peso
Edad

Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (masc) #DIV/0! ml/min

Dep. Creatinina Cockcroft-Gault (fem) #DIV/0! ml/min

Estadios KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality initiative)
0 ml/min
1
2 60-89

3 30-59

4 15-29
5 <15
 HOJA FRONTAL
CRUZ ROJA DELEGACION CHALCO
ATENCION MEDICA CONTINUA

NOMBRE : IRVING CRUZ CARO

AFILIACION: S/E
EDAD:
22 AÑOS

AREA: URGENCIAS
FECHA DE INGRESO : 17/10/22

DX DE INGRESO:
Herida I grado mano izquierda

NOMBRE Y FIRMA DE MÉDICO QUE INGRESA:

DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA
ALEJANDRO

Av. Jose Maria Martinez S/N, Col. Emiliano Zapata, Chalco, Estado de México, CP 56608.
 CRUZ ROJA DELEGACION CHALCO

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CHALCO ESTADO DE MEXICO

Nombre: IRVING CRUZ CARO

Afiliación: S/E
Edad: 22
Sexo: MASCULINO
Fecha de Ingreso 17/10/2022
Fecha de Egreso Hora de Egreso:
Servicio que MEDICINA INTERNA
ingresa
Medico que ingresa DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO

Diagnóstico(s) o Herida I grado mano derecha

Motivo(s) de
Admisión:
Diagnósticos medico y procedimientos: Lista de hospitalizaciones. Operaciones.
Enfermedades graves
Fecha de Fecha de Diagnóstico Fecha de Fecha de
Diagnostico principal inicio resolució n secundario inicio resolució n

17/10/22
0
Herida I grado mano izquierda 17/10/22

17/10/22

Cirugía o principal procedimiento Procedimientos

secundarios
-1 1.-
2.- 2.-

Cama: URGENCIAS GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA:

0
Servicio: MEDICINA GENERAL
Médico Tratante: DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO
 Historia Clinica
CRUZ ROJA DELEGACION CHALCO
CHALCO ESTADO DE MEXICO
formato SEC v2.x por lhcc

Ficha de identificació n
Nombre: IRVING CRUZ CARO
Afiliación: S/E
Edad: 22
Sexo: MASCULINO
Estado civil: SOLTERO
Ocupación: Contratista
Origen: EDO DE MEXICO
Reside: CHALCO
Religión SIN RELIGION
Interrogatorio: DIRECTO
Responsable: Fernando Caro
Elaboración: 9/21/2022
Escolaridad: PREPARATORIA CONCLUIDA
Antecedentes Heredo Familiares
ANTECEDENTES INTERROGADOS Y NEGADOS

Antecedentes Personales NO patoló gicos

Antecedentes Personales Patoló gicos

ALERGIAS NEGADAS, TRANSFUSIONALES NEGADO, QUIRURGICO NEGADO, TRAUMATICOS REFIERE FRACTURA DE CODO
IZQUIERDO A LOS 5 AÑOS, SIN COMPLICACIONES, , REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO

Antecedentes Ginecoobstétricos

NO APLICAN

Padecimiento Actual

Refiere cortarse con un vidrio a las 10.20hrs aproximadamente mientras realizaba actividades domesticas cambiando un
vidrio, impactando los vidrios en la mano derecha

Síntomas Generales
no aplica
Interrogatorio por Aparatos y sistemas
 0

Exploració n Física
Signos Vitales
TA 90/70 mmHg FC 71lpm FR 20 rpm TEMP 36.8 SpO2 96%
Exploració n general

Paciente conciente y orientado, facie dolorosa

Cabeza

craneo normocefalo, ojos simetricos, normorreflecticos, mucosa oral liegramente deshidratada

Cuello
cilindrico, pulsos carotideos presentes, sin regurgitacion yugular, sin adenomegalias
Tó rax

campos pulmonares con murmullo vesicular a la inspiracion y espiracion, sin agregados; area precordial con ruidos
cardiacos de buen tono eh intensidad, sin agregados

Abdomen
globoso a expensas de paniculo adiposo, normoperistalsis, sin viceromegalias a la palpacion profunda
Extremidades
Extremidad superior derecha con heridas a razon de 6 en mano, primer herida zona lateral de nivel cubito 5 cm y otra de 2
cm, sin daño a musculo, tercera herida zona medial con herida de 2 cm, respetado musculo, cuarta herida nivel falga
media zona dorsal de 2 cm, sin daño a musculo, pulsos presentes, llenado capilar 1s, escala Daniels 5/5, resto de
extremidades sin alteraciones
Genitales
diferido

Laboratoriales y estudios de imagen

no aplica

Se ingresa paciente hemodinamicamente estable, se realiza curacion simple a razon de SS, jabon quirurgico, y agua
oxigenda para retirar coagulos en busqueda de restos de vidrios, se infiltra con lidocaina simple, se realiza afrontamiento
de primera intencion, se afronta heridas con puntos simples con nylon 3-0, a razon de 18 puntos, se realiza limpeza con
PLAN. solucion y estericide, se coloca gasa y vendaje. Se anexa receta con antibioterapia a razon de clamoxin 500 mg tabs 1
tableta cada 8 hrs por 7 dias y diclofenaco 100mg 1 cada 12 hrs por 3 dias, retiro de puntos en 7 dias a razon de y curacion
cada 12rs con agua esteril y jabon neutro. Se dejan datos de alarma y cita abierta a urgencias.

Impresió n Diagnó stica:

Herida I grado mano izquierda

SUPERVISA: DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO
 Nota de Consulta
ATENCION M.C
NOMBRE : IRVING CRUZ CARO
Afiliación: S/E
CAMA : URGENCIAS
EDAD : 22

Fecha: 17/10/22
Hora: 4:48

MASCULINO de 22 años de edad el cual cuenta con los antecedentes de importacia: Originario: EDO DE MEXICO, Lugar de residencia: CHALCO .
Estado civil: SOLTERO, Ocupación: Contratista, Escolaridad: PREPARATORIA CONCLUIDA, Religión: SIN RELIGION

Antecedentes heredofamiliares: ANTECEDENTES INTERROGADOS Y NEGADOS

Antecedentes patológicos: ALERGIAS NEGADAS, TRANSFUSIONALES NEGADO, QUIRURGICO NEGADO, TRAUMATICOS REFIERE FRACTURA DE
CODO IZQUIERDO A LOS 5 AÑOS, SIN COMPLICACIONES, , REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO

Padecimiento actual: Refiere cortarse con un vidrio a las 10.20hrs aproximadamente mientras realizaba actividades domesticas cambiando un
vidrio, impactando los vidrios en la mano derecha

Exploración física general: Signos Vitales TA 90/70 mmHg FC 71lpm FR 20 rpm TEMP 36.8 SpO2 96% . Paciente conciente y orientado, facie
dolorosa craneo normocefalo, ojos simetricos, normorreflecticos, mucosa oral liegramente deshidratada cilindrico, pulsos carotideos
presentes, sin regurgitacion yugular, sin adenomegalias campos pulmonares con murmullo vesicular a la inspiracion y espiracion, sin agregados;
area precordial con ruidos cardiacos de buen tono eh intensidad, sin agregados globoso a expensas de paniculo adiposo, normoperistalsis, sin
viceromegalias a la palpacion profunda Extremidad superior derecha con heridas a razon de 6 en mano, primer herida zona lateral de nivel
cubito 5 cm y otra de 2 cm, sin daño a musculo, tercera herida zona medial con herida de 2 cm, respetado musculo, cuarta herida nivel falga
media zona dorsal de 2 cm, sin daño a musculo, pulsos presentes, llenado capilar 1s, escala Daniels 5/5, resto de extremidades sin alteraciones
diferido

Laboratoriales y de Imagen:: no aplica

Impresión Diagnóstica:

Herida I grado mano izquierda

PLAN:
Se ingresa paciente hemodinamicamente estable, se realiza curacion simple a razon de SS, jabon quirurgico, y agua oxigenda para retirar
coagulos en busqueda de restos de vidrios, se infiltra con lidocaina simple, se realiza afrontamiento de primera intencion, se afronta heridas
con puntos simples con nylon 3-0, a razon de 18 puntos, se realiza limpeza con solucion y estericide, se coloca gasa y vendaje. Se anexa receta
con antibioterapia a razon de clamoxin 500 mg tabs 1 tableta cada 8 hrs por 7 dias y diclofenaco 100mg 1 cada 12 hrs por 3 dias, retiro de
puntos en 7 dias a razon de y curacion cada 12rs con agua esteril y jabon neutro. Se dejan datos de alarma y cita abierta a urgencias.

DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO

 IRVING CRUZ CARO
S/E
URGENCIAS Cama
HGZ 71

17/10/22
01:10 HRS
INDICACIONES MEDICINA INTERNA

1.- DIETA BLANDA HIPOSODICA PARA DIABETICO DE 1800KCAL LIBRE EN LIQUIDOS.

2.- MEDIDAS GENERALES: Curaciones duiarias a base de agua, jabon y estericide.
Cita en 3 duias poara re valoración

3.- SOLUCIONES:
SOLUCION SALINA AL 0.9% .
4.- MEDICAMENTOS:
Amoxicilina con acido clavulanico 850mg
Naproxeno 250mg cada 12 horas por 3 dias
Dualgos capsulas 1 cada 8 horas por 4 dias

5.- GRACIAS

DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO

 CONSENT INFORMADO

CRUZ ROJA DELEGACION CHALCO

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
(HOSPITALIZACION O PROCEDIMIENTO )
FECHA 17/10/22
IRVING CRUZ CARO S/E
NOMBRE DEL PACIENTE NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO

Reconozco que el/la Dr. (a) DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJAND me ha
proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el(los) motivos(s) de mi PROCEDIMIENTO
-1 Herida I grado mano izquierda
-2
-3
Nombre del(los) motivos (s) (diagnósticos)

Sobre el por qué y para qué está indicado el procedimiento; los beneficios esperados después de mi hospitalización, así
como los riesgos y las complicaciones mas frecuentes que puedan presentarse propios de mi condición.
El doctor me informó de la existencia de otros procedimientos alternativos al que me está proponiendo y que este es el
mas indicado para mi caso; además me explico, que durante o después del (os) procedimientos(s)puedo requerir
utilización de sangre o sus derivados. Reconozco que me informó sobre los efectos y sus consecuencias esperados si no
acepto el tratamiento el tratamiento propuesto y declaró que en todo momento existió su disposición para aclarar mis
dudas o ampliar la información.

Fui informado(a) que tengo el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla previo al(os)
procedimientos

Con el fin de facilitar mi recuperación, me comprometo a acudir a revisión médica cuando se me indique; o en el caso
de presentar alguna molestia o duda

Acorde a lo anterior, declaró lo siguiente: es mi decisión libre, consciente e informada aceptar mi hospitalización por el
(los), motivo(s) arriba mencionado(s) y los procedimientos complementarios que sean necesarios durante la misma a
juicio del equipo medico, con el fin de restablecer mi salud o mejorar mi estado actual, el cual efectuará en el:
CRUZ ROJA ATENCION MEDICA CONTINUA DEL. CHALCO

Nombre de la unidad médica hospitalaria

Paciente Médico Tratante

IRVING CRUZ CARO DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO

Nombre y firma del paciente Nombre ,firma y matrícula

Testigo del paciente Testigo del paciente

Fernando Caro
Nombre y firma Nombre y firma
Clave MCCRO 000066

Página 11
 CONSENT INFORMADO
Pagina 2 de 2

Página 12
 REFERENCIA 4-30-8

S/E
IRVING CRUZ CARO
XXX

NEUROCIRUGIA

CMN LA RAZA

HGZ 71 ORIENTE
17/10/22 Herida I grado mano izquierda

MASCULINO de 22 años de edad el cual cuenta con los antecedentes de importacia: Originario: EDO DE MEXICO, Lugar de residencia: CHALCO . Estado
civil: SOLTERO, Ocupación: Contratista, Escolaridad: Fernando Caro, Religión:SIN RELIGION,cuenta con antecedentes personales patologicoALERGIAS
NEGADAS, TRANSFUSIONALES NEGADO, QUIRURGICO NEGADO, TRAUMATICOS REFIERE FRACTURA DE CODO IZQUIERDO A LOS 5 AÑOS, SIN
COMPLICACIONES, , REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO, inicia padecimiento actualPadecimiento actual: Refiere cortarse con un vidrio a las
10.20hrs aproximadamente mientras realizaba actividades domesticas cambiando un vidrio, impactando los vidrios en la mano derecha por lo que
solicitamos TAC DE CRANEO SIMPLE para complementar estudios de extención

.
.

DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO 0

MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO
Página 13
REFERENCIA 4-30-8

Página 14
 NOMBRE
CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACION CHALCO IRVING CRUZ CARO
N.S.S. S/E

NUMERO DE CAMA URGENCIAS

NOTA DE PREALTA SERVICIO : URGENCIAS.

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 71.

SIGNOS Tensión Frecuencia Frecuencia Temperatura Glucemia Escala de

VITALES arterial cardiaca respiratoria capilar Glasgow

120/80 80 20 36.6 125 15/15

FECHA DE INGRESO FECHA DE PROBABLE EGRESO
FECHA Y
HORA

DIAGNÓSTICO DE INGRESO:

Herida I grado mano izquierda

DIAGNÓSTICO DE EGRESO

Herida I grado mano izquierda

MOTIVO DE EGRESO:

MEJORIA

RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL:

SOMATOMETIA

MASCULINO de 22 años de edad el cual cuenta con los antecedentes de importacia: Originario: EDO DE MEXICO, Lugar de
residencia: CHALCO . Estado civil: SOLTERO, Ocupación: Contratista, Escolaridad: Fernando Caro, Religión:SIN RELIGION,cuenta con
antecedentes personales patologicoALERGIAS NEGADAS, TRANSFUSIONALES NEGADO, QUIRURGICO NEGADO, TRAUMATICOS
REFIERE FRACTURA DE CODO IZQUIERDO A LOS 5 AÑOS, SIN COMPLICACIONES, , REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO,
inicia padecimiento actualPadecimiento actual: Refiere cortarse con un vidrio a las 10.20hrs aproximadamente mientras realizaba
actividades domesticas cambiando un vidrio, impactando los vidrios en la mano derecha DURANTE SU ESTANCIA EN MEDICINA
INTERNA SE LE REALIZO PARA COMPLEMETAR SU TRATAMIENTOSe egresa paciente hemodinamicamente estable con datos de
larma y receta medica.
PROCEDIMIENTOS:

no aplica

0
PLAN DE MANEJO:

PROBLEMAS CLÍNICOS PENDIENTES:

PRONÓSTICO:

PLAN DE EGRESO:
Traslado en ambulancia SI ( ) NO ( ) Oxígeno Domiciliario SISi( ) NO ( )
Interconsulta: Sí ( X ) No ( ) Cuál especialidad:
Cita de revaloración: Sí ( ) No( x ) Cuál especialidad:
Recetas: (3 )

Indicaciones Higiénico-Dietéticas:
Asignacion de dieta por nutricion
Datos de alarma:
- Fiebre
- AUMENTO DE TEMPERATURA Y COLORACION EN MP IZQUIERDO
Nombre completo y firma del paciente (responsable):
Fernando Caro
(Agregar con puño y letra del paciente o tutor “fui informado de mi estado de salud y los cuidados a seguir en casa)

NOTA DE CONFIRMACIÓN DE EGRESO:

FECHA DE EGRESO: HORA DE EGRESO:

MOTIVO DE EGRESO: DESTINO DE EGRESO:
MOTIVO DIFERIMIENTO DE EGRESO:

SIGNOS VITALES FC FR TEMPERATURA TA

NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO:
Dra Claudia Vanny Soriano Amaro MIP CARLOS SANCHEZ GAMBOA
 FIRMA
MATRICULA : 8824114
 UNIDAD DE ATENCION MEDICA CONTINUA
CRUZ ROJA DELEGACIO CHALCO CHALCO. Clave: MCCRO 000066
DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE NOMBRE: apellido paterno, apellido materno y nombre
ACCIONES O PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS O TERAPÉUTICOS IRVING CRUZ CARO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL S/E
DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
ATENCIÓN MÉDICA. ARTICULOS 80, 81, 82, 83 Y A LA EDAD: 22 AÑOS
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 DEL
EXPEDIENTE CLINICO EN SU NUMERAL 10.1 Fecha: 10/17/2022

SERVICIO CAMA No. Lugar : Avenida Cuahutemoc 26, Colonia Centro

URGENCIAS URGENCIAS Chalco Estado de Mexico, CP: 56600.
Yo, IRVING CRUZ CARO
NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES)
Reconozco que el Dr.
E Soriano Amaro MIP CARLOS SANCHEZ GAMBOA
Dra Claudia Vanny
me ha proporcionado amplia, clara y precisa la información sobre las acciones o procedimiento (s) requerido (s) en mi
caso; los beneficios esperados después del mismo, asi como los riesgos y las complicaciones mas frecuentes que
pueden presentarse propios a mi condición actual de salud como son:
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_____________________________________
_____________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Beneficios, riesgos y complicaciones
_________________________________________________________________________________________________________
Reconozco que me informó ____________
sobre los efectos y consecuencias
Beneficios, riesgos ysicomplicaciones
no acepto la (las) acciones o procedimiento (s)
propuestos.
ReconozcoFui queInformado
me informó (a)sobre
que tengo derecho
los efectos de cambiar mi decisión
y consecuencias en cualquier
si no acepto momento
la (las) acciones y manifestarlo.(s)
o procedimiento He
comprendido
propuestos. Fuilas explicaciones
Informado (a) queque se me
tengo han dado
derecho en lenguaje
de cambiar claro y sencillo
mi decisión y declaro
en cualquier que en
momento todo momento existió
y manifestarlo.
disposición por partelas
He comprendido delexplicaciones
médico para que aclarar dudas
se me hanodado
ampliar información.
en lenguaje claroTambién
y sencilloseyme informó
declaro queque puedo
en todo continuar
momento
recibiendo
existió atención
disposición por médica enmédico
parte del el Instituto. Por lo que
para aclarar dudasentiendo y declaro
o ampliar lo siguiente:
información. Tambiénestoy
se satisfecho
me informó(a) con
que la
puedo
informacion
continuar recibida,
recibiendo comprendo
atención médica en el alcance y los riesgos de NO SOMETERME a la (s) acción (es) propuesta (s) o
el Instituto.
procedimientoPor(s)
loindicado (s) por
que entiendo el medico
y declaro tratante y en
lo siguiente: toda
estoy circunstancia
satisfecho NOlaCONSIENTO
(a) con informacionsometerme a la (s) accion
recibida, comprendo el
(es) o procedimiento
alcance y los riesgos de NO SOMETERME (s) que
a la (s) acción a continuacion
(es) propuesta (s)seo menciona (n): (s) indicado (s) por el medico
procedimiento
tratante y en toda circunstancia NO CONSIENTO someterme a la (s) accion (es) o procedimiento (s) que a continuacion se
menciona (n):

PROCEDIMIENTO
ELECTIVO: URGENCIA:
ACCIÓN, PROCEDIMIENTO O INTERVENCIÓN PROYECTADA:

Nombre completo y firma del paciente, Nombre completo y firma del testigo del
familiar, tutor o persona legalmente paciente
responsable
IRVING CRUZ CARO

Nombre completo, matricula y firma del Nombre completo y firma del testigo del
Medico Tratante medico

Dra Claudia Vanny Soriano Amaro MIP

CARLOS SANCHEZ GAMBOA
Dra Claudia Vanny Soriano Amaro MIP
CARLOS SANCHEZ GAMBOA
 UNIDAD DE ATENCION MEDICA CONTINUA
CRUZ ROJA DELEGACION CHALCO CHALCO. Clave: MCCRO 000066
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS.
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NOMBRE: apellido paterno, apellido materno y nombre
PARA EL TRASLADO DE PACIENTES EN
AMBULANCIA IRVING CRUZ CARO
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:
Fundamentos: Reglamento de la ley general de salud en materia
de prestación de servicios de atención médica, artículos 73,74, S/E
75, 77, 80, 81, 82; Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004,
Regulación de los servicios de salud. Atención prehospitalaria EDAD: 22 AÑOS
de las urgencias médicas, publicado en el Diario Oficial de la
Federación el 15 de junio de 2006. FECHA: 10/17/2022

SERVICIO CAMA No. Lugar : Avenida Cuahutemoc 26, Colonia Centro

MEDICINA INTERNA URGENCIAS Chalco Estado de Mexico, CP: 56600.
Yo, IRVING CRUZ CARO
NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES)

E
Expreso mi libre voluntad para autorizar el traslado en
ambulancia señalado en este documento después de haberme proprocionado la información completa sobre
mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro
y sencillo, informandome sobre los beneficios, posibles riesgos, complicaciones y secuelas.

De igual forma el médico me informó sobre el derecho a cambiar mi decisión en cualquier momento y
manifestarla antes del traslado. Asi mismo con el propósito de que mi atención sea adecuada, me
comprometo a proporcionar información completa y veraz, asi como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi
autorización al personal de salud para la atención de contingencia y urgencias derivadas del traslado en
ambulancia, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

UNIDAD MÉDICA QUE REFIERE O LUGAR DE ORIGEN: CRUZ ROJA DELEGACION

CHALCO.
UNIDAD MÉDICA O LUGAR AL QUE SE
TRASLADA:
DIAGNÓSTICOS DE REFERENCIA: Herida I grado mano izquierda

RIESGOS MÁS FRECUENTES INHERENTES AL PROCEDIMIENTO Y A LAS CONDICIONES

ACTUALES DEL PACIENTE:
Nombre completo y firma del paciente, Nombre completo y firma del testigo del
familiar, tutor o persona legalmente paciente
responsable

IRVING CRUZ CARO

Nombre completo, matricula y firma del Nombre completo y firma del testigo del
Médico Tratante médico
 Nombre completo y firma del testigo del
médico

0
Dra Claudia Vanny Soriano Amaro MIP
CARLOS SANCHEZ GAMBOA
 FORMA 4-105-2001

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS IRVING CRUZ CARO
CEDULA DE AFILIACION:
SOLICITUD DE EXAMANES DE LABORATORIO S/E
NOMBRE DEL MEDICO
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ
17/10/22 URGENCIAS GAMBOA ALEJANDRO
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE NUM DE MATRICULA
17/10/22 URGENCIAS

DIAGNOSTICO DE PRESUNCION FIRMA

Herida I grado mano izquierda

EXAMENES SOLICITADOS
BIOMETRIA HEMATICA
QUIMICA SANGUINEA (UREA, BUN GLUCOSA. ALBUMINA
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

ELECTROLITOS SERICOS

320 001 2593 01

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS IRVING CRUZ CARO
CEDULA DE AFILIACION:
SOLICITUD DE EXAMANES DE LABORATORIO S/E
NOMBRE DEL MEDICO
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP
17/10/22 SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE NUM DE MATRICULA
17/10/22 URGENCIAS
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION FIRMA

Herida I grado mano izquierda

EXAMENES SOLICITADOS
BIOMETRIA HEMATICA 0
QUIMICA SANGUINEA (UREA, BUN GLUCOSA. ALBUMINA 0
PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA 0
0 0
ELECTROLITOS SERICOS 0
0 0
320 001 2593 01
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Seguridad y Solidaridad social
Hospital Regional General No. 1

Nota de Alta

URGENCIAS

Nombre IRVING CRUZ CARO Cama: URGENCIAS

Afiliación S/E Edad: 22

Fecha y Diagnóstico de Ingreso Fecha y Diagnóstico de Egreso

30 DE AGOSTO DE 2016 17/10/2022

Herida I grado mano izquierda Herida I grado mano izquierda

MASCULINO de 22 años de edad el cual cuenta con los antecedentes de importacia: Originario: EDO DE MEXICO, Lugar de
residencia: CHALCO . Estado civil: SOLTERO, Ocupación: Contratista, Escolaridad: PREPARATORIA CONCLUIDA, Religión: SIN
RELIGION
Antecedentes heredofamiliares: ANTECEDENTES INTERROGADOS Y NEGADOS
Antecedentes patológicos: ALERGIAS NEGADAS, TRANSFUSIONALES NEGADO, QUIRURGICO NEGADO, TRAUMATICOS REFIERE
FRACTURA DE CODO IZQUIERDO A LOS 5 AÑOS, SIN COMPLICACIONES, , REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO

Padecimiento actual: Refiere cortarse con un vidrio a las 10.20hrs aproximadamente mientras realizaba actividades domesticas
cambiando un vidrio, impactando los vidrios en la mano derecha

Exploración física general: Signos Vitales TA 90/70 mmHg FC 71lpm FR 20 rpm TEMP 36.8 SpO2 96% . Paciente conciente y
orientado, facie dolorosa craneo normocefalo, ojos simetricos, normorreflecticos, mucosa oral liegramente deshidratada
cilindrico, pulsos carotideos presentes, sin regurgitacion yugular, sin adenomegalias campos pulmonares con murmullo vesicular a
la inspiracion y espiracion, sin agregados; area precordial con ruidos cardiacos de buen tono eh intensidad, sin agregados globoso
a expensas de paniculo adiposo, normoperistalsis, sin viceromegalias a la palpacion profunda Extremidad superior derecha con
heridas a razon de 6 en mano, primer herida zona lateral de nivel cubito 5 cm y otra de 2 cm, sin daño a musculo, tercera herida
zona medial con herida de 2 cm, respetado musculo, cuarta herida nivel falga media zona dorsal de 2 cm, sin daño a musculo,
pulsos presentes, llenado capilar 1s, escala Daniels 5/5, resto de extremidades sin alteraciones diferido

Laboratoriales y de Imagen:: no aplica

ULTIMOS ESTUDIOS :
DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO
Evolució n clínica

IRVING CRUZ CARO

URGENCIAS cama
URGENCIAS S/E
Fecha SV Nota de Evolució n
17/10/2022 TA 140/70, FR 20, Paciente masculino de 54 años de edad con diagnóstico de leucemia linfocítica crónica desde 2003
FC 70 lpm, T 36.5 manejada con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoración y realización de aspiración de médula
ósea, pendiente ecocardiograma. El día de hoy el paciente se encuentra con mejoría clínica sin dolor y otras
manifestaciones. El día de hoy se iniciará con quimioterapia, aún pendiente al momento de la revisión. Se
encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado
izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia.

DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO

0
 CONSENTI.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica

HGZ 71
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS Nombre

IRVING CRUZ CARO

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION
Número de Seguridad Social

CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN S/E

MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA. ARTICULOS Edad
80, 81, 82, 83 Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998. DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES 10.1.1.1. A LA 10.1.1.4.
22 AÑOS

Lugar y fecha Chalco, México

Servicio Cama No. 17/10/22
MEDICINA INTERNA 165

YO IRVING CRUZ CARO

Nombre (s) del paciente
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica señalada en este
documento después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y
estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y
sencillo, informándome sobre los posibles riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los
beneficios.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión
en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que
mi atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como
seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas
del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento o intervención quirúrgica Electiva ( x ) Urgente ( )

Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:
Herida I grado mano derecha

Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:

Herida I grado mano izquierda

Beneficios: CONTINUAR CON TRATAMIENTO MEDICO Y MONITOREO DE LIQUIDOS

Nombre completo y firma del paciente,
familiar, tutor o persona legalmente
responsable Nombre completo y firma del testigo
Fernando Caro

Nombre completo, matrícula y firma del

médico tratante Nombre completo y firma del testigo
DRA CLAUDIA VANNY SORIANO AMARO MIP
SANCHEZ GAMBOA ALEJANDRO
Clave 2660003038

Página 27
CONSENTI.

Página 28
CONSENTI.

Página 29
 IRVING CRUZ CARO
S/E
CAMA URGENCIAS
HGZ 71
EDAD: 22 AÑOS
NOTA DE ALTA DE MEDICINA INTERNA POR DEFUNCIÓN

10/17/2022
20:30 HRS

PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS DE EDAD EL CUAL CUENTA CON LOS ANTECEDENTES

DE DIABETES MELLITUS TIPO 2, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, INUFICIENCIA
RENAL CRONICA, CON DIAGNOSTICOS ACTUALES DE ACIDOSIS METABOLITCA,
SINDROME UREMICO Y FALLA RENAL, , DURANTE SU ESTANCIA PRESENTA EVOLUCION
TORPIDA SIN RESPUESTA A TRATAMIENTO, EL DIA DE HOY PRESENTA PARADA
CARDIACA, AMERITANDOSE MANIOBRAS BASICAS Y AVANZADAS DE REANIMACION, EN
VARIOS CICLOS DURANTE 15 MINUTOS, SIN RESPUESTA SATISFACTORIA POR LO QUE SE
DECLARA HORA DE DEFUNCIÓN A LAS 06:10 HRS DEL DIA 24 DE DICIEMBRE DE 2019.

DIAGNOSTICOS FINALES
1.- ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSAD ……………………………… 3 DIAS
2.- CHOQUE SEPTICO ……………………………… 5DIAS
3.- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ……………………………… 5 DIAS
4.- ………………………………
OTRAS
5.- DIABETES MELLITUS TIPO 2 ……………………………… 10 AÑOS
6.- HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ……………………………… 20 AÑOS

Dra Claudia Vanny Soriano Amaro MIP CARLOS SANCHEZ GAMBOA

0
URGENCIAS
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
H. G. Z. 71

SOLICITUD DE INTERCONSULTA

FECHA : 10/17/2022 CAMA : URGENCIAS

PACIENTE IRVING CRUZ CARO

NSS: S/E
DIAGNOSTICO:

Herida I grado mano izquierda

RESUMEN:
MASCULINO de 22 años de edad el cual cuenta con los antecedentes de importacia: Originario: EDO DE
MEXICO, Lugar de residencia: CHALCO . Estado civil: SOLTERO, Ocupación: Contratista, Escolaridad: Fernando
Caro, Religión:SIN RELIGION,cuenta con antecedentes personales patologicoALERGIAS NEGADAS,
TRANSFUSIONALES NEGADO, QUIRURGICO NEGADO, TRAUMATICOS REFIERE FRACTURA DE CODO IZQUIERDO A
LOS 5 AÑOS, SIN COMPLICACIONES, , REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO, inicia padecimiento
actualPadecimiento actual: Refiere cortarse con un vidrio a las 10.20hrs aproximadamente mientras realizaba
actividades domesticas cambiando un vidrio, impactando los vidrios en la mano derecha por lo que solicitamos

MOTIVO DE INTERCONSULTA
solicitamos valoracion por sangrado transvaginal anormal 28x4 ???????

SERVICIO SOLICITANTE: MEDICINA INTERNA

SERVICIO AL QUE SE SOLICITA INTERCONSULTA: GYO

Dra Claudia Vanny Soriano Amaro MIP CARLOS

SANCHEZ GAMBOA
MEDICO QUE SOLICITA MEDICO QUE RECIBE
IMPRIME DOS OK!!!!!!!!!!!!!!!!!!!