Diabetes tipo 2 / Pie diabético

Definición La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica no transmisible de origen multifactorial, siendo la quinta causa de
muerte a nivel mundial.

La diabetes mellitus tipo 2 es definida por la hiperglicemia crónica, condición que trae como consecuencia un daño a
nivel microangiopatico (retinopatia, nefropatia y neuropatia) y macrovascular (enfermedad isquémica del corazon,
infarto cerebral y enfermedad vascular periferica). Esta enfermedad se asocia a una reducción en la expectativa de
vida, aumento del riesgo de complicaciones y de eventos morbidos relacionados con las complicaciones cronicas,
disminucion en la calidad de vida y aumento en los costos

Se entiende por pie diabético (PD) a una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la
hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático,
produce lesión y/o ulceración del pie. La prevalencia de úlceras en pacientes diabéticos se estima en un 6% y de
0,5% de amputaciones mayores, considerando variables como la evolución de la diabetes, la edad, el sexo
masculino, y el hábito tabáquico. La mortalidad anual es de 11% en pacientes con ulceras la cual se duplica en
aquellos que han sido amputados. Este cuadro conlleva a un profundo deterioro en la autovalencia, productividad y
funciones psicosociales de los individuos.

Prevalencia ENS 2009 – 2010: 9%

VENT 2011: En cuanto a los egresos hospitalarios por las principales complicaciones de diabetes mellitus tipo 2,
destacan en primer lugar las complicaciones vasculares periféricas, con 6 por cada 100.000 diabéticos, siendo dos
veces más prevalente en hombres que en mujeres.

El 70% es por PD. Entre un 40 a 50% de los enfermos diabéticos desarrollará a lo largo de su enfermedad una úlcera
en el pie y de estos un 20% requerirá una amputación. En nuestro hospital en el año 2012 se realizaron 115
amputaciones, 125 en 2013 y 114 en 2014. Este año, a junio 2015 se han realizado 78 amputaciones en pacientes
diabéticos. Los diabéticos tienen un riesgo 15 a 30 veces mayor de amputación que los no diabéticos, y de los
amputados un 50 % también lo serán de la otra extremidad antes de los 5 años.

Mortalidad 18,3 por 100.000 habitantes. un aumento progresivo a medida que se incrementa la edad, llegando a una tasa bruta
de 162,3 por 100.000 habitantes en personas de 65 y más años; en este grupo los hombres alcanzan cifras de 178,3
 por 100.000 hombres y las mujeres llegan a 150,4 por 100.000 mujeres. la tasa de mortalidad es mayor en hombres
que en mujeres. La mortalidad a 5 años de pacientes sometidos a amputación de una de sus extremidades es
cercana a 45%, lo cual es más elevada que varios tipos de cáncer. Todo esto significa un gran problema social y un
gran costo para el país.

Distribución según desde un 0,4% en el grupo de 15 a 24 años hasta un 25,8% en el grupo de 65 años y más. La pérdida de AVPP por
grupos etarios diabetes mellitus tipo 2 en menores de 70 años llega a un total de 10.373 años, con una tasa de 66 por 100.000
habitantes.

Sexo entre hombres y mujeres 8,3% y 9,7%. Hombres (5.934 años; tasa AVPP 75,5 por 100.000 hombres) que en mujeres
(4.439 años; tasa AVPP 56,5 por 100.000 mujeres)

Factores de riesgo - Dieta. - HTA. - Dislipidemia. - Actividad física - Genética.

- Obesidad. - Glicemia baja.
alterada.
GES / Cobertura En Chile, la diabetes mellitus tipo 2 está incluida en las
Garantías Explícitas de Salud, lo que implica que todos
los chilenos, beneficiarios de FONASA o ISAPRE,
pueden atenderse gratuitamente por este problema
de salud.

- Con sospecha, tendrá acceso a confirmación

diagnóstica.
- Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a
tratamiento. Incluye tratamiento de pie diabético.
- En tratamiento, tendrá acceso a continuarlo.
Diagnostico El estudio imagenológico se deberá realizar en pacientes con ulceras profundas (Wagner 2) para evidenciar la
presencia o no de compromiso óseo (Wagner 3). Los recursos disponibles en nuestro medio son:

- Radiografía de pies.
- Tomografía computada de pies.
- Cintigrama óseo
- Resonancia Magnética de pies

El estudio vascular deberá ser realizado en Hospital Base Valdivia por cirujano vascular. Los recursos disponibles en
nuestro medio son:

- Índice tobillo/brazo: Valor normal 0,9 – 1,0

- Estudio Vascular No Invasivo (PVR): fotopletismografía.
- Angiotomografía computada (AngioTC)
- Angiografía

Tratamiento En pacientes sin lesiones ulceradas, el objetivo primordial es la prevención.

- Medidas generales: Manejo de hiperglicemia (HbA1c < 6,5), Cuidados de pie, Podología, Lubricación, Uso de
plantillas, Evitar trauma mecánico y/o térmico o Suspender Tabaco, Manejo Dislipidemia, Hipertensión Arterial,
Fomentar autocontrol y controles periódicos
- Derivación Oportuna: Según la primera evaluación se deberá categorizar el riesgo de ulceración y derivar a
POLICLINICO DE PIE DIABETICO los pacientes que presenten los siguientes hallazgos:
o Deformidad osteoarticular moderada a severa.
o Disminución o ausencia de pulsos periféricos
o Mal control glicémico (según guía clínica MINSAL)
o En pacientes con lesiones ulceradas es importante identificar factores que perpetúan la presencia de ulceras
(retardan la curación), siendo los principales factores: Infección no controlada, Enfermedad arterial periférica
moderada a severa, Hiperglicemia mantenida (HbA1c > 9), Traumatismo persistente
- el objetivo del tratamiento del paciente con pie diabético dependerá del grado de compromiso según la
Clasificación de Wagner, presencia de infección y compromiso arterial.
- Wagner 1 – 2, sin evidencia de infección. Medidas generales ya descritas con manejo agresivo de la
hiperglicemia, curaciones periódicas, disminución de carga (plantillas y/o reposo). Derivar a Policlínico de pie
 Diabético en caso de pie isquémico.
- Wagner 1 - 2, con evidencia de infección: Medidas generales + Toma de cultivo de tejido e inicio de
tratamiento antibiótico empírico: a. Ciprofloxacino – Metronidazol b. Amoxicilina + acido clavulanico –
Clindamicina Seguimiento estricto. Derivar a Policlínico de pie Diabético en caso de pie isquémico y/o falta
de respuesta a tratamiento antibiótico oral al 7-10mo día (sospecha Wagner 3).
- Wagner 3 sin evidencia de infección. Medidas generales + Derivar a Policlínico de pie Diabético.
- Wagner 3 con evidencia de infección: Hospitalizar en el área. Inicio de tratamiento antibiótico empírico
posterior a toma de cultivo de tejido. a. Ceftriaxona – Metronidazol – Cloxacilina endovenoso b. Derivación a
policlínico de Pie Diabético: Manejo de hiperglicemia – estudio vascular. Evaluar amputación electiva
- Wagner 4 – 5 sin signos de infección con/sin sospecha de isquemia: Derivar a policlínico de pie diabético.
- Wagner 4 -5 con signos de infección local con/sin sospecha de isquemia. Derivar a servicio de urgencia
Hospital Base Valdivia para manejo agresivo de hiperglicemia y amputación.

Es importante identificar de forma precoz al paciente con pie diabético séptico el cual presenta las siguientes
características:

- Compromiso del estado general

- Compromiso inflamatorio sistémico (fiebre – taquicardia)
- Hiperglicemia (HGT > 300)
- Parámetros inflamatorios elevados (Leucocitosis > 15000, PCR > 10)
- Pie diabético W2-5 La expresión máxima es el shock séptico de foco cutáneo.

Su manejo inicial es: lograr estabilización hemodinámica, control agresivo hiperglicemia, antibioticoterapia y
defocación precoz (amputación)

Revascularización según PVR y angioTAC:

- By pass o puentes arteriales pueden ser intervenciones únicas o secuenciales, con prótesis, vena safena o
mixtos.
- Endovascular: Se consigue revascularización a través de angioplastia con balón (PTA), instalación de stent, stent
medicados o procedimientos mixtos (PTA + stent).
- Amputaciones: Cuando la vitalidad de un ortejo o parte de una extremidad es irreversible. Debe siempre ir
acompañado de una evaluación por fisiatría previo al alta. Se clasifican en:
o Menores: Conservan la autovalencia (i.Transfalángica ii. Transmetatarsiana de uno o más ortejos. iii.
 Transmetatarsiana de antepie iv. Atípica)
o Mayores: Generalmente requieren de ortesis para lograr una rehabilitación adecuada, Se clasifican en: i.
Supramaleolar (aseo): Se realiza en pacientes con W5 sobreinfectado. ii. Infrarrotuliana o de pierna: Tiene por
objetivo devolver parte de la funcionalidad de la extremidad mediante una prótesis, conservando la
articulación rotuliana. Los pacientes postrados tienden a la flexión de sus extremidades, lo cual produciría roce
excesivo e infección del muñón, motivo por el cual esta contraindicado en este tipo de pacientes. iii.
Suprarrotuliana o de muslo: La amputación de muslo requiere 10 veces mas gasto energético para movilizarse
que la infrarotuliana. Destinada a pacientes postrados o pulso poplíteo inexistente. Todo paciente sometido a
amputación para defocar, requiere toma de cultivo de tejido para ajustar tratamiento antibiótico posterior

Métodos de Todo paciente diabético debe tener evaluación de sus pies en atención primaria de forma periódica, evidenciando
prevención presencia de lesiones y evaluando riesgo de ulceración. El objetivo principal es la prevención y derivación oportuna a
un centro de mayor complejidad. Debido a que el pie diabético es una enfermedad multifactorial, requiere
evaluación multidisiplinaria en el POLICLINICO DE PIE DIABETICO del Hospital Base Valdivia, el cual está compuesto
por profesionales de las siguientes áreas: Enfermería, Endocrinología, Cirugía Vascular, Traumatología, Podólogía,
Terapia Ocupacional y Fisiatría. En atención primaria, la evaluación de los pies en pacientes diabéticos deberá
incluir: Evaluación morfológica, evaluación de sensibilidad (según guía manejo MINSAL y evaluación vascular
periférica (historia de claudicación y presencia de pulsos periféricos al examen físico). Al evidenciarse lesión
ulcerada, ésta deberá categorizarse según la Clasificación de Wagner, la cual se resume en:

- Wagner 1: Ulcera superficial, que no afecta tejido celular subcutáneo. Celulitis

- Wagner 2: Ulcera profunda, con afección de tejido subcutáneo y/o tendones.
- Wagner 3: Ulcera profunda con compromiso osteoarticular.
- Wagner 4: Gangrena y/o necrosis localizada en ortejos y/o antepie
- Wagner 5: Gangrena y/o necrosis localizada en retropié

Además de la Clasificación de Wagner, todo paciente con pie diabético debe ser categorizado según su compromiso
fisiopatológico, y los hallazgos clínicos evidenciados en el examen físico en:

- Neuropático: Se caracteriza por pies con temperatura conservada y secos, pulsos periféricos presentes,
sensibilidad disminuida, presencia de hiperqueratosis y fisuras y deformidades osteoarticulares (prominencia de
cabeza de 1er metatarso, dedos en gatillo u osteoartropatía de Charcot).
- Isquémico: Se caracteriza por pies fríos, ausencia de pulsos periféricos, ausencia de fanéreos, sensibilidad
 conservada
- Mixtos o Neuroroisquémico: Presencia variable de características neutopáticas o isquémicas ya descritas

Manejo post En nuestro centro, la mayoría de las amputaciones menores son abiertas, transformando un W3-4 a un W2, el cual
amputación puede ser manejado de forma ambulatoria. Por las características de estas heridas, la regeneración de la herida
puede tardar meses hasta 1 año, dependiendo la condición de cada paciente. Por lo anterior señalado, es
importante el manejo del lecho de amputación con un plan adecuado de curación individualizado para cada
paciente, poniendo énfasis en: Debridación Mecánica o Quirúrgico. Disminución de carga: Reposo y uso de plantilla
u ortesis que disminuyen la presión sobre el lecho de amputación, logrando así disminuir la isquemia y permitir la
granulación. Control de hiperglicemia.

Estados de necesidad Piel, mucosa y anexos Alimentación y digestión Conocimiento

Mecanismo de Alteración de la Alteración de la regulación

producción continuidad del pie por de la insulina
proceso quirúrgico

Mecanismo de Herida operatoria, Glicemias

expresión clasificación de herida

Mecanismo de Curaciones por enfermera, Control metabólico a

satisfacción terapia antibiótica y través de insulinoterapia
control metabólico

Estado Alterado Alterado Insatisfecho Insatisfecho

Diagnóstico Deterioro de la integridad Riesgo de nivel de

tisular r/c alteración de la glucemia inestable r/c
circulación y proceso estrés y manejo de la
quirurgico m/p herida op medicación, control
inadecuado de la glucemia

Objetivos
Acciones de
enfermería

Evaluación