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Agentes antipsicóticos
Por Carol Tamminga
, MD, UT Southwestern Medical Dallas
Última modificación del contenido may. 2020

Los fármacos antipsicóticos se dividen en antipsicóticos convencionales y antipsicóticos de segunda

generación según su afinidad y actividad específicas sobre los receptores de los neurotransmisores. Los
antipsicóticos de segunda generación tienen algunas ventajas, tanto por su eficacia un poco mayor
(aunque algunas pruebas recientes plantean dudas sobre la ventaja de los antipsicóticos de segunda
generación como clase) y porque se disminuye la probabilidad de un trastorno involuntario del
movimiento y otras reacciones adversas relacionadas. Los resultados recientes sugieren que se podría
disponer de nuevos fármacos antipsicóticos con acciones novedosas, como oligoaminas y agonistas
muscarínicos. Actualmente, las antipsicóticos de segunda generación comprenden aproximadamente el
95% de los antipsicóticos prescritos en los Estados Unidos. Sin embargo, el riesgo de un síndrome
metabólico (exceso de adiposidad abdominal, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión) es
mayor con los antipsicóticos de segunda generación que con los antipsicóticos convencionales. Varios
antipsicóticos de ambas clases pueden causar síndrome de QT largo y, finalmente, aumentar el riesgo de
arritmias letales; estos medicamentos incluyen tioridazina, haloperidol, olanzapina, risperidona y
ziprasidona.

Antipsicóticos convencionales
  
Los antipsicóticos convencionales (véase tabla Antipsicóticos convencionales) actúan primariamente
bloqueando el receptor 2 de dopamina (bloqueantes de la dopamina-2).
Los antipsicóticos convencionales pueden clasificarse según su potencia alta, intermedia o baja. Los
antipsicóticos de alta potencia tienen una afinidad mayor por los receptores de dopamina y menor por los
receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos e histamínicos. Los antipsicóticos de baja potencia, que se
utilizan en pocas ocasiones, tienen menor afinidad por los receptores alfa-adrenérgicos, muscarínicos e
histamínicos.
Existen diferentes fármacos en comprimidos, soluciones y preparados IM de acción larga y corta. Un
medicamento específico se selecciona principalmente basándose en lo siguiente:
Perfil de efectos adversos
Vía de administración requerida
Respuesta previa del paciente a la droga
Los antipsicóticos convencionales pueden causar importantes efectos adversos, sobre todo algunos
relacionados con trastornos de la cognición y del movimiento extrapiramidal (p. ej., distonía, temblor,
discinesia tardía).
 )
Alrededor del 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los antipsicóticos convencionales.
Pueden responder a clozapina, un antipsicótico de segunda generación.

CALCULADORA CLÍNICA:

Corrección del intervalo QT

(ECG)

Antipsicóticos de segunda generación

  
Alrededor del 95% de todos los antipsicóticos prescritos en los Estados Unidos son ASG.
Los antipsicóticos de segunda generación bloquean los receptores de dopamina más selectivamente que
Para proporcionar información de salud confiable y así apoyar a pacientes y
los antipsicóticos convencionales y disminuyen la probabilidad de efectos adversos extrapiramidales
profesionales de todo el mundo, los Manuales presentan contenido traducido al
(motores). Una mayor unión a los receptores serotoninérgicos puede contribuir a las acciones 

ucraniano
antipsicóticas al actuar sobre lospara ayudar
síntomas a aquellos
positivos que
y los efectos lo necesitan.
adversos beneficiosos de los
antipsicóticos de segunda generación. Haga clic para Ver
Los antipsicóticos de segunda generación también hacen lo siguiente:
Tienden a aliviar los síntomas positivos
Pueden reducir los síntomas negativos en mayor grado que los antipsicóticos convencionales
(aunque estas diferencias se han puesto en duda)
Pueden provocar un menor embotamiento cognitivo
Tienen menos probabilidad de provocar reacciones adversas extrapiramidales
Tienen un riesgo menor de provocar discinesia tardía
No elevan en absoluto la prolactina o lo hacen sólo levemente (excepto la risperidona, que aumenta
la prolactina tanto como los antipsicóticos convencionales)
Puede generar un síndrome metabólico, con resistencia a la insulina, aumento de peso e
hipertensión arterial.
Puede aparecer que los ASG disminuyen los síntomas negativos, ya que son menos propensos a tener
efectos adversos parkinsonianos que los antipsicóticos convencionales.
La clozapina, el primer antipsicóticos de segunda generación, es el único que ha demostrado su eficacia
hasta en el 50% de los pacientes resistentes a los antipsicóticos convencionales. La clozapina reduce los
síntomas negativos, reduce el carácter suicida, produce poco o ningún efecto adverso motor y tiene un
riesgo mínimo de producir discinesia tardía, pero produce otras reacciones adversas como sedación,
hipotensión, taquicardia, aumento de peso, diabetes tipo 2 e incremento de la salivación. También puede
producir convulsiones dependiente de la dosis. El efecto adverso más grave es la agranulocitosis, que
puede presentarse en un 1% de los pacientes. En consecuencia, es necesaria una monitorización frecuente
del recuento de glóbulos blancos (semanalmente durante los primeros 6 meses, luego cada 2 semanas y
una vez por mes después de un año), y por lo general la clozapina se reserva para los pacientes que han
respondido de forma insuficiente a otros fármacos
respondido de forma insuficiente a otros fármacos.
Los ASG más nuevos (véase tabla Antipsicóticos de segunda generación) tienen muchos de los beneficios
de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis y son preferibles a los antipsicóticos convencionales para el
tratamiento de un episodio agudo y la prevención de la recaída. Sin embargo, en un ensayo clínico grande
a largo plazo controlado, el alivio sintomático con el uso de cualquiera de 4 antipsicóticos de segunda
generación (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona) no fue mayor que con perfenazina, un
antipsicótico convencional con efectos anticolinérgicos. En un estudio de seguimiento, los pacientes que
abandonaron el estudio prematuramente fueron aleatorizados a 1 de los otros 3 antipsicóticos de
segunda generación del estudio o a clozapina; este estudio demostró una ventaja clara de la clozapina
sobre los otros antipsicóticos de segunda generación. Por lo tanto, la clozapina parece ser el único
tratamiento eficaz en los pacientes que no han respondido al tratamiento con un antipsicótico
convencional o un antipsicóticos de segunda generación. No obstante, la clozapina sigue siendo
subutilizada, probablemente debido a la menor tolerabilidad y a la necesidad de una monitorización
sanguínea continua.
La lumateperona es el antipsicótico de segunda generación más reciente para el tratamiento de la
esquizofrenia en adultos. Mejora la función psicosocial con menos efectos secundarios metabólicos y
motores. No debe usarse en pacientes mayores con psicosis relacionada con demencia, en los que
conlleva un mayor riesgo de muerte. Otros efectos secundarios incluyen sedación y xerostomía.

Los antipsicóticos de segunda generación más modernos son muy parecidos entre sí en cuanto a su
eficacia, pero difieren respecto las reacciones adversas, de modo que la elección del fármaco se basa en la
respuesta individual y en las características de cada fármaco. Por ejemplo, la olanzapina, que tiene una
tasa relativamente alta de sedación, puede prescribirse en aquellos pacientes que tienen agitación o
insomnio graves y los fármacos menos sedantes pueden ser preferibles en los pacientes que tienen
somnolencia. Habitualmente, es necesaria una prueba durante 4-8 semanas para evaluar la eficacia
completa y el perfil de efectos adversos. Una vez estabilizados los síntomas agudos, comienza el
tratamiento de mantenimiento, en el cual se utiliza la dosis más baja del fármaco que prevenga la
recurrencia de los síntomas. El aripiprazol, la olanzapina y la risperidona están disponibles en formulación
inyectable de acción prolongada.
El aumento de peso, la hiperlipidemia y el incremento del riesgo de diabetes tipo 2 son los principales
efectos adversos de los antipsicóticos de segunda generación. Por lo tanto, antes de comenzar el
tratamiento con estos fármacos debe descartarse la presencia de estos factores de riesgo, incluidos los
antecedentes personales o familiares de diabetes, el peso, el perímetro de la cintura, la tensión arterial y la
glucemia y el perfil de lípidos en ayunas. Aquellos que presentan un síndrome metabólico o que tienen un
riesgo importante de tenerlo pueden ser tratados mejor con ziprasidona o aripiprazol que con otros
antipsicóticos de segunda generación. Debe educarse al paciente y la familia sobre los signos y síntomas
de diabetes, que incluyen poliuria, polidipsia, pérdida de peso y cetoacidosis diabética (náuseas, vómitos,
deshidratación, respiración rápida, deterioro del sensorio). Además, se darán consejos nutricionales y
sobre la actividad física a todos los pacientes que comienzan a recibir un antipsicóticos de segunda
generación. Todos aquellos que reciben un antipsicóticos de segunda generación necesitan un control
periódica del peso, el índice de masa corporal y la glucemia en ayunas, derivándose para la evaluación
especializada aquellos casos que desarrollan hiperlipidemia o diabetes tipo 2.
En ocasiones, es beneficioso combinar un antipsicótico con otro fármaco (1). Estos medicamentos incluyen
 Antidepresivos/inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina
Otro antipsicóticos
Litio
Benzodiazepinas
En la actualidad se investigan nuevos fármacos antagonistas del receptor de dopamina, incluidos ABT-925,
BL1020, ITI 007, JNJ-37822681 y otros(2).

Agentes antipsicóticos de duración prolongada

  
Se dispone de algunos antipsicóticos convencionales y de segunda generación como preparados de
depósito de acción prolongada (véase tabla Fármacos antipsicóticos de depósito). Estas preparaciones son
útiles para eliminar el problema de la falta de cumplimiento de la terapia farmacológica. También pueden
ayudar a los pacientes que, debido a la desorganización, la indiferencia o la negación de la enfermedad, no
pueden tomar medicamentos por vía oral diariamente de manera fiable.

Efectos adversos de los antipsicóticos

  
Los antipsicóticos convencionales producen varias reacciones adversas, como sedación, embotamiento
cognitivo, distonía y rigidez muscular, temblores, elevación de las concentraciones de prolactina (que
causa galactorrea), aumento de peso y un menor umbral convulsivo en pacientes que tienen convulsiones
o un riesgo elevado de desarrollarlas (para el tratamiento de reacciones adversas, véase tabla Tratamiento
de los efectos adversos agudos de los antipsicóticos). La acatisia (o intranquilidad motora) es
particularmente desagradable y puede provocar el incumplimiento del tratamiento; puede tratarse con
propanolol.
Los antipsicóticos de segunda generación tienen menos probabilidades de causar efectos adversos
extrapiramidales (motores) o discinesia tardía, pero estos pueden ocurrir. El síndrome metabólico (exceso
de adiposidad abdominal, resistencia a la insulina, dislipidemia e hipertensión) es un efecto adverso
significtivo de muchos ASG.

La discinesia tardía es un trastorno involuntario del movimiento que se caracteriza por fruncimiento de
los labios y la lengua o retorcimiento de los brazos o las piernas. Para los pacientes que toman
antipsicóticos convencionales, la incidencia de discinesia tardía es un 5% cada año de exposición al
fármaco. En el 2%, la discinesia tardía provoca alteraciones graves. La discinesia tardía es menos común
con los antipsicóticos de segunda generación. En algunos pacientes persisten indefinidamente, aunque se
interrumpa la administración del fármaco. Debido a este riesgo, los pacientes que reciben terapia de
mantenimiento a largo plazo deben ser evaluados al menos cada 6 meses. Se pueden utilizar instrumentos
de evaluación, como la Abnormal Involuntary Movement Scale (Escala de Movimientos Involuntarios
Anormales), para cotejar con mayor precisión los cambios a través del tiempo. Los pacientes con
esquizofrenia y que siguen necesitando un fármaco antipsicótico pueden ser tratados con clozapina o
quetiapina, que son ASG. La valbenazina, un inhibidor del transportador vesicular de monoamina-2, ha
sido aprobada recientemente para el tratamiento de la discinesia tardía. La dosis inicial es de 40 mg una
vez al día y, en ausencia de disfunción hepática, después de 1 semana se aumenta a 80 mg 1 vez al día. Los
efectos adversos más importantes son hipersensibilidad, somnolencia, prolongación del intervalo QT, y
parkinsonismo.
El síndrome neuroléptico maligno, una reacción adversa poco frecuente pero potencialmente letal, se
caracteriza por rigidez, fiebre, inestabilidad autónoma y elevación de la creatina cinasa.

Referencias sobre fármacos antipsicóticos

  
1. Correll CU, Rubio JM, Inczedy-Farkas G, et al: Efficacy of 42 pharmacologic cotreatment strategies
added to antipsychotic monotherapy in schizophrenia: Systematic overview and quality appraisal of
the meta-analytic evidence. JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi:
10.1001/jamapsychiatry.2017.0624.
2. Wang SM, Han C, Lee SJ: Investigational dopamine antagonists for the treatment of schizophrenia.
Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.

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