CLASIFICACIÓN Y VALORACIÓN

HERIDAS. ULCERAS

TOLEDO RUBEN DARIO

LIC. ENFERMERO
HOSPITAL DR. NATALIIO BURD
CONSULTORIO EXTERNO
HERIDA:
LESION INTENCIONAL O
ACCIDENTAL CON O SIN PERDIDA DE LA
CONTINUIDAD DE LA PIEL O MUCOSA

TRAUMATICA QUEMADURA QUIRURGICA

Valoración :
SE IDENTIFICA Y SE REALIZA UNA
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN ESTO NOS DA
LA SIGUIENTE INFORMACIÓN.
TAMAÑO.. FORMA, ASPECTO
LOCALIZACIÓN Y EL ESTADO ACTUAL DE
LA LESIÓN.
Realizarvaloración integral del
paciente

FACTORES DE RIESGO
SOCIALES
FÍSICOS
PSICOLÓGICOS
E. U. Cecilia Leal Adaptación Fundación Instituto Nacional de Heridas

Tipo 1 = 10 a 15 Tipo 3 = 22 a 27 puntos

Tipo 2 = 16 a 21 pupuntos ntos Tipo 4 = 28 a 40 puntos
ULCERAS:
LESIONDE LA PIEL CON O SIN PERDIDA DE LA
CONTINUIDAD DE LA MISMA QUE INICIA UN
PROCESO DE REPARACION TORPIDA

UPP UPD UIS UV

 Prevención de las Ulceras por Presión

“HASTA UN 95 % DE LOS CASOS SON PREVENIBLES”

CUATRO GRANDES GRUPOS DE ACCIONES-
INTERVENCIONES
(GNEAUPP 2009):
VALORACIÓN DEL RIESGO DE DESARROLLAR UPP
CUIDADOS LOCALES DE LA PIEL
MANEJO DE LA PRESIÓN: MOVILIZACIÓN, CAMBIOS
POSTURALES, SUPERFICIES ESPECIALES Y
PROTECCIÓN
LOCAL
EDUCACIÓN
 Evaluación de Riesgos

A. CONSIDERAR EN RIESGO DE DESARROLLAR UPP A TODAS LAS

PERSONAS POSTRADAS Y EN SILLA DE RUEDAS, O A AQUELLOS
CUYA CAPACIDAD PARA CAMBIAR DE POSICIÓN ESTÁ AFECTADA.
B. UTILIZAR UN MÉTODO DE EVALUACIÓN DE RIESGOS VÁLIDO,
CONFIABLE Y APROPIADO A LA EDAD, QUE GARANTICE LA
EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DE LOS FR DE LA PERSONA.
C. EVALUAR A TODOS LOS PACIENTES / RESIDENTES EN SITUACIÓN
DE RIESGO EN EL MOMENTO DE LA ADMISIÓN EN LOS CENTROS DE
SALUD, A INTERVALOS REGULARES Y CUANDO HAYA CAMBIOS EN
SU ESTADO DE SALUD.
 Evaluación de riesgos

CUIDADO AGUDO: EVALUAR EN ADMISIÓN, REEVALUAR AL MENOS

CADA 24 HORAS O ANTES SI LA CONDICIÓN DEL PACIENTE CAMBIA.

CUIDADOS DE LARGO PLAZO: EVALUAR EN ADMISIÓN,

SEMANALMENTE DURANTE 4 SEMANAS, LUEGO
TRIMESTRALMENTE Y SIEMPRE QUE CAMBIE LA CONDICIÓN DEL
PACIENTE.

CUIDADOS DOMICILIARIOS: EVALUAR EN LA ADMISIÓN Y EN CADA

VISITA DE ENFERMERÍA.
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Cuidados locales de la piel

•Alivio de la presión sobre los tejidos

- Cambios posturales
- Uso de elementos de prevención

• Actividades dirigidas a disminuir el grado de

presión, roce y fricción
- Permanecer en cama el menor tiempo
posible
- Estimular la deambulación y los ejercicios
de movilización al menos dos v/día
MEDIDAS DE INTERVENCIÓN EFICACES
Cambios posturales
Considerar el cambio en coloración de la piel (hiperemia activa) como buen
indicador de daño potencial.
Las recomendaciones incluyen una rotación programada e individualizada cada 2
o 3 horas en pacientes hospitalizados.
Limitada evidencia que sugiere que cambios de posición cada 4 horas combinado
con uso de superficie de alivio de presión es igualmente efectivo que cada 2
horas.
Insuficiente evidencia para determinar si posición lateral 30º es mejor que
posición lateral 90º o posición semi fowler.

Fuentes: MINSAL : Joanna Briggs Institute for Evidence Base Nursing and
Midwifery. Best Practice 12(2)2008. Krapfl LA; Gray M. Does regular repositioning
prevent pressure ulcers?
 RECOMENDACIONES GENERALES
• Realizar siempre un plan de enfermería
individualizado y escrito.
• Manejar la incontinencia.

• Hidratar la piel.

• No usar espuma adhesiva sobre piel a punto de

romperse.
• No usar ropa de nylon en personas incontinentes.

• No arrastrar al paciente al moverlo.

 “Índice de Norton de Riesgo de UPP”

ESTADO GRAL. E. MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4. BUENO 4. ALERTA 4. CAMINANDO 4. TOTAL 4. NINGUNA

3. DÉBIL 3. APÁTICO 3. CON AYUDA 3. DISMINUIDA 3. OCASIONAL
2. MAL0 2.CONFUSO 2. SENTADO 2. MUY LIMITADA 2. ORINA
1. MUY MALO 1.ESTUPOROSO 1. EN CAMA 1. INMÓVIL 1.URINARIA Y FECAL

ENTRE 5/11, RIESGO ELEVADO;

ENTRE 12 Y14, EXISTE RIESGO;
ENTRE 15/20, RIESGO MÍNIMO.
ULCERA POR PRESIÓN TIPO 1

 Heritema cutáneo
sin perdida de la
continuidad de la
piel, con cambios
de coloración,
temperatura ,
edema,
sensibilidad o
induración.
 Ulcera por presión Tipo 2

 Perdida de epidermis
dermis o ambas que
se presenta como un
orificio tapizado
con tejido de
granulación o escaso
esfacelo
sin infección.
ULCERA POR PRESIÓN TIPO 3

 Perdida completa
de epidermis
dermis y daño del
tejido subcutáneo
que puede llegar
a la fascia.
ULCERA POR PRESIÓN TIPO 4

 Completa perdida
del espesor de la
piel, extensa
destrucción, necrosis
de tejidos
daño muscular y
estructura de
soporte.
VALORACIÓN PIE DIABÉTICO
 Definición

Corresponde a una entidad patológica

particular en el contexto de los pacientes
con diabetes mellitus.

La OMS define el síndrome de pie

diabético como la ulceración, infección
y/o gangrena del pie, asociados a
neuropatía diabética y a diferentes
grados de enfermedad arterial periférica
 ¿Por que?

Es la consecuencia de una
descompensación sostenida de
los valores de glucemia que
desencadenan alteraciones:
• neuropáticas (70% de las úlceras
diabéticas)
• Isquemia (15%),
• neuro-isquémicas (otro 15%)
 A donde va

Propensión especial a
sufrir infecciones y
alteraciones que las
llevan a presentar
riesgo de lesiones y
amputaciones
 Epidemiología

Un 8 % a 10% de las Un 20 % de las

personas con hospitalizaciones en
Un 5% a 10% será
diabetes presentará pacientes diabéticos
amputado.
en su vida lesiones son por lesiones del
del pie. pie.

Un 50 % de los Las úlceras son

50% de los pacientes
responsables de
amputados volverá mueren luego de 5
aproximadamente el
a amputarse al años desde la
85 % de las
cabo de 5 años. amputación.
amputaciones.
 Fisiopatología

Neuropatía
diabética.

Disfunción Enfermedad
inmunitaria. vascular en
diabetes.
 Neuropatía diabética

Polineuropatía de predominio
sensitivo:
• Es la forma más frecuente.
• Compromete preferentemente las
extremidades inferiores.
• Puede presentarse en forma asintomática
o con escasos síntomas subjetivos.
 Neuropatía diabética

Al examen neurológico se encuentra:

• Disminución o pérdida de la sensibilidad
superficial y profunda, especialmente
distal;
• Hay arreflexia y disminución o abolición de
la sensibilidad vibratoria
• Ausencia de la capacidad de
discriminación térmica.
 Neuropatía diabética
La forma sintomática,
• Es de comienzo insidioso,
• Se manifiesta por parestesias,
• Sensación de quemadura y dolores de intensidad
variable
• Predominio nocturno
• No disminuye al ponerse de pie
• Insomnio, anorexia
• En el examen destaca la atrofia muscular,
• Hiperalgesia cutánea y profunda.
 NEUROPATIAS

NEUROPATIA
60% DE DIABETICOS NO SIENTEN
SU PIE
PRESENTACIONES
FOCALES
DIFUSAS
POLINEUROPATIAS
SENSORIO MOTORAS
Y AUTONOMICAS

NUNCA EVALUAR SOBRE

AREA HIPER QUERATOSIS
 Neuropatía diabética

Polineuropatía de
predominio motor:
•Debilidad muscular: de
distal a proximal
•Caída plantar e
hiperflexión de los ortejos
(dedos en martillo).
 Enfermedad vascular

La isquemia puede contribuir en ~ 30 a

40% a la aparición de úlceras, como
también afectar los mecanismos de
cicatrización.

Ocurre a edades más tempranas y tiene

un patrón más difuso y periférico en
extremidades inferiores en diabéticos.
 Enfermedad vascular

Hasta 60% de los diabéticos tienen oclusión de

arterias metatarsianas.

Se detecta enfermedad arterial periférica en ~

22% de diabéticos cuyo diagnóstico data de
menos de un año, y en más de 50% de los
diabéticos diagnosticados hace más de 10 años.
 Enfermedad vascular

Inflamación y diabetes en
enfermedad vascular periférica.
•Se han reconocido una serie de marcadores
inflamatorios relacionados con la
arterioesclerosis y eventos cardiovasculares.
 Enfermedad vascular
Clasificación clínica de isquemia crónica
-Grado 1: subclínica
-Grado 2: claudicación intermitente:
-débil (dolor a > 500 mts)
-moderada (dolor a 500-100 mts
-severa: (dolor a < 100mts)
-Grado 3: dolor de reposo
-Grado 4: necrosis tisular (úlcera, necrosis
o gangrena)
E. U. Cecilia Leal Adaptación Fundación Instituto Nacional de Heridas
Grado 1 = 10 a 14 puntos Grado 3 = 24 a 32 puntos Grado 5 = 42 a 50 puntos
Grado 2 = 15 a 23 puntos Grado 4 = 33 a 41 puntos